RESUME PADA TN.

A DENGAN SCI DIRUANG KASTURI

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Nama mahasiswa : Helda Aprilia

NIM : 1114190635

Ruangan : Kasturi

Hari/Tanggal Pengkajian :Selasa, 24 Januari 2023

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 23 Tahun
Alamat : Dusun Arlai
No. Rm : 22-37-XX
Dx Medis : SCI
B. DATA FOKUS
S : ( Data subjektif pasien)
pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang

O : (Data objektif pasien)

 Pasien tampak lemah

 Pasien tampak terbaring
 Pasien tampak meringis
 Pasien terpasang korset

P : nyeri ketika bergerak

Q : pasien mengatakan seperti ditusuk

R : pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang
S : pasien mengatakan skala nyeri 7 (0-10)
 T : terus menerus

C. : OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Pasien tampak lemah, dan kurang bersemangat
GCS
E :4
V :4
M :6
Tanda-Tanda Vital TD : 100/80 mmhg
N : 78 x/m
RR :20 x/m
T : 36,3 0C

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
E. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan INTERVENSI

kriteria hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen cedera asuhan
keperawatan 1x6 Observasi :
fisik jam diharapkan
-identifikasi lokasi,
(D.0077) nyeri menurun
dengan kriteria durasi,karakteristik, frekuensi,
hasil : kualitas, intensitas nyeri.
-keluhan nyeri
menurun Terapeutik :
-anjurkan relaksasi nafas dalam
Edukasi :
 - jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi :

- Pemberian analgetik jika

diperlukan

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri akut Manajemen nyeri 18.00 WITA
b.d agen Observasi : (15.00) S : pasien mengatakan nyeri
cedera fisik -Mengidentifikasi lokasi, pada pinggang
(D.0077) durasi,karakteristik, P : nyeri ketika bergerak
frekuensi, kualitas, Q : pasien mengatakan seperti
intensitas nyeri. ditusuk
(PQRST) R : Pasien mengatakan nyeri
Terapeutik : (15.15) pada bagian pinggang
-Menganjurkan relaksasi S : skala nyeri 7
(nafas dalam) T : terus menerus
Edukasi : (15.30) O : Pasien tampak lemah, dan
-Menjelaskan strategi pasien tampak berbaring dan
meredakan nyeri terpasang korset
(terapi musik & relaksasi A : Masalah belum teratasi
nafas dalam) P : Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi : (16.00)
-Memberikan analgetik
jika diperlukan
(Inj. Ketorolac 30 mg 3x1
amp)