F.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Senin, 23 Januari 2023

No Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri Akut b.d Manajemen nyeri S: pasien mengatakan nyeri
agen pencedera Observasi: pada ulu hati dan tembus
fisiologis  Mengidentifikasi sampai ke belakang.
(inflamasi) lokasi, karakteristik, O:
durasi, frekuensi,  Pasien tampak lemas
kualitas, intensitas  Pasien nampak
nyeri menunjukkan area
 Mengidentifikasi nyeri
skala nyeri P: proses penyakit
 Mengidentifikasi Q: nyeri seperti ditusuk-
faktor yang tusuk
memperberat dan R: nyeri pada ulu hati
memperingan nyeri S: skala nyeri 2
Terapeutik: T: hilang timbul, 1-2
 Memberikan teknik menit
nonfarmakologis TD: 110/70 mmHg
untuk mengurangi N: 82x/m
rasa nyeri RR: 21x/m
 Mengontrol S: 36,4 0C
lingkungan yang SPO2: 99%
memperberat rasa A: Masalah teratasi
nyeri P: Intervensi di hentikan
Edukasi:
 Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
 Menganjurkan
monitor nyeri secara
mandiri
A. IMPLEMEN
B.
C.
D. TASI DAN EVALUASI
Selasa, 24 Januari 2023

No Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Nyeri Akut b.d Manajemen nyeri S: pasien mengatakan nyeri
agen pencedera Observasi: pada perut bawah
fisiologis  Mengidentifikasi O:
(inflamasi) lokasi, karakteristik,  Pasien nampak
durasi, frekuensi, menunjukkan area
kualitas, intensitas nyeri
nyeri P: proses penyakit
 Mengidentifikasi Q: nyeri seperti ditusuk-
skala nyeri tusuk
 Mengdentifikasi R: nyeri pada abdomen
faktor yang bagian bawah
memperberat dan S: skala nyeri 3
memperingan nyeri T: hilang timbul, 1-2
Terapeutik: menit
 Memberikan teknik TD: 110/70 mmHg
nonfarmakologis N: 79x/m
untuk mengurangi RR: 20x/m
rasa nyeri S: 360C

 Mengontrol SPO2: 100%

lingkungan yang A: Masalah belum teratasi

memperberat rasa P: Intervensi di lanjutkan

nyeri
Edukasi:
 Menjelaskan
penyebab, periode dan
pemicu nyeri
 Menganjurkan
 monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi:
 Berkolaborasi
pemberian injeksi
ketorolac 1 ampul
(IV)
E. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kreteria INTERVENSI

Hasil
1 Pola nafas tidak Pola napas Manajemen jalan napas
efektif b.d Tujuan: setelah dilakukan Observasi:
penurunan askep 1x6 jam pola napas  Monitor pola nafas
ekspansi paru membaik, dengan kriteria (frekuensi)
(Kode: D.0005 hasil:  Monitor O2
hal 26)  Frekuensi napas  Monitor Spo2
dalam batas normal Terapeutik:
 Kapasitas vital  Posisikan semi-fowler
membaik  Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
(Kode: L.01004 hal 95) head-tilt dan chin-lift
 Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi:
 Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator
(Kode: I.01011 hal 186)

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Rabu, 25 Januari 2023

No Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Pola nafas tidak Manajemen jalan napas S: pasien mengeluh sesak
efektif b.d Observasi: O:
penurunan  Memonitor pola nafas  Pasien nampak susah
ekspansi paru (frekuensi) bernapas
 Memonitor O2  Pasien nampak gelisah
 Memonitor Spo2  Terpasang O2 nasak
Terapeutik: kanul 6 lpm
 Memposisikan semi- TD: 130/70 mmHg
fowler N: 97x/m
 Mempertahankan RR: 26x/m
kepatenan jalan napas S: 35,90C
dengan head-tilt dan SPO2: 99%
chin-lift A: Masalah belum teratasi
 Memberikan O2 nasal P: Intervensi di lanjutkan
kanul 6 lpm
Edukasi:
 Mengajarkan teknik
batuk efektif
B. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Agen Pencedera Nyeri akut

Fisiologis
 Pasien mengatakan nyeri pada D.0077
(inflamasi)
perut bagian bawah
 Pasien menunjukkan area nyeri

DO:

 Pasien terlihat meringis

 Pasien tampak menyentuh area
nyeri
 Pasien terlihat gelisah
P: proses penyakit
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri timbul dari abdomen
bawah sampai ke belakang
S: skala 4
T: hilang timbul, 3-5 menit
TTV:
TD: 110/70 mmHg
N: 82 x/menit
S:36,4 ℃
R: 21 x/menit
SPO2: 99%
 2. DS: Iritasi kandung Gangguan
 Pasien mengatakan sering kemih
eliminasi urin
kencing
D.0040
 Pasien mengatakan nyeri saat
kencing
DO :
 Pasien nampak sering ke
kamar kecil
 Pasien nampak lemas

3. DS: Faktor psikologis Defisit Nutrisi

 Pasien mengatakan tidak nafsu (keengganan untuk D.0019
makan dan hanya makan)
menghabiskan setengah ½
porsi makanan yang
disediakan RS
DO:
 Porsi makan tersisa ½ yang di
sediakan RS
 Pasien nampak lemas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi)
2. Gangguan eliminasi urine b.d iritasi kandung kemih
3. Gangguan nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
D. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri Akut b.d agen Tingkat nyeri Manajemen nyeri
pencedera fisiologis Tujuan: setelah Observasi:
(inflamasi) dilakukan askep 1x6 jam  Identifikasi lokasi,
(Kode: D.0077 hal 172) tingkat nyeri menurun, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas
  Keluhan nyeri (5) nyeri
 Meringis (5)  Identifikasi skala nyeri
 Gelisah (5)  Identifikasi faktor yang
(Kode: L.08066 hal 145) memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
(Kode: I.08238 hal 201)
2. Gangguan eliminasi Eliminasi urine Manajemen eleminasi urine
urine b.d iritasi kandung Tujuan: setelah Observasi:
kemih dilakukan askep 1x6 jam  Identifikasi tanda dan gejala
(kode: D.0040 hal 96) eliminasi urine dapat retensi atau inkontinensia
membaik, dengan kriteria urine
hasil:  Identifikasi faktor yang
 Sensasi berkemih menyebabkan retensi atau
(5) inkontinensa urine
 Desakan berkemih  Monitor eliminasi urine
(5) (frekuensi, konsistensi,
 Frekuensi BAK (5) aroma, volume, dan warna)
(Kode: L.04034 hal 24) Terapeutik:
 Ambil sampel urine tengah
 (midstream) atau kultur
 Catat waktu-waktu dan
haluran berkemih
Edukasi:
 Ajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
 Anjurkan minum yang cukup
(1,5-2 liter), jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan mengambil sample
urine midstream
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
(kode: I.04152 hal 175)
3. Defisit Nutrisi b.d faktor Nafsu makan Manajemen nutrisi
psikologis (keengganan Tujuan: setelah Observasi:
untuk makan) dilakukan askep 1x6 jam  Identifikasi status nutrisi
D.0019 nafsu makan dapat  Identifikasi makanan yang di
membaik, dengan kriteria sukai
hasil:  Monitor asupan makanan
 Keinginan makan Terapeutik:
(5)  Berikan makan tinggi serat
 Asupan nutrisi (5) untuk mencegah konstipasi
(kode: L.03024 hal 68)  Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 (Kode: I.03119 hal 200)

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Senin 23 Januari 2023

Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
Seni Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan nyeri
n, 23 agen pencedera Observasi: pada
Janu fisiologis  Mengidentifikasi lokasi, perut bagian bawah
ari (inflamasi) karakteristik, durasi, O : pasien terlihat meringis dan
2023 frekuensi, kualitas, menyentuh area nyeri
intensitas nyeri - P: proses infeksi
 Mengidentifikasi skala - Q: nyeri seperti ditusuk-
nyeri tusuk
 Mengidentifikasi faktor - R: nyeri timbul dari
yang memperberat dan abdomen bawah sampai ke
memperingan nyeri belakang
Terapeutik: - S: Skala Nyeri 3

 Memberikan teknik - T: Hilang Timbul, 3-5

nonfarmakologis untuk menit

mengurangi rasa nyeri TTV

 Mengkontrol lingkungan TD: 100/80 mmHg

yang memperberat rasa R: 22 x/menit

nyeri N: 88 x/menit

Edukasi: S: 36,2 ℃

 Menjelaskan penyebab, Spo2: 100%

periode dan pemicu nyeri A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Menganjurkan monitor
nyeri secara mandiri
Kolaborasi:
 Berkolaborasi pemberian
injeksi ketorolac 1 ampul
 (IV)
Seni Gangguan Manajemen eleminasi urine S : pasien mengatakan tidak
n, 23 eleminasi urine Observasi: sering kencing dan sakit saat
Janu b.d iritasi  Mengidentifikasi tanda dan kencing
ari kandung kemih gejala retensi atau O : pasien tampak ke kamar
2023 inkontinensia urine kecil
 Mengidentifikasi faktor dan pasien nampak lemas.
yang menyebabkan retensi A : masalah belum teratasi
atau inkontinensa urine P : intervensi dilanjutkan
 Memonitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
Terapeutik:
 Mencaatat waktu-waktu dan
haluran berkemih
Edukasi:
 Mengajarkan tanda dan
gejala infeksi saluran kemih
 Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran
urine
 Menganjurkan minum yang
cukup (1,5-2 liter), jika
tidak ada kontraindikasi
Seni Defisit Nutrisi Manajemen nutrisi S : Pasien mengatakan tidak
n, 23 b.d faktor Observasi: nafsu makan
Janu psikologis  Mengidentifikasi status O : pasien nampak
ari (keengganan nutrisi menghabiskan ½ porsi
2023 untuk makan)  Mengidentifikasi makanan makanan yang di sediakan
yang di sukai RS
 Memonitor asupan A : gangguan defisit butrisi
makanan belum teratasi
Terapeutik: P: intervensi dilanjutkan
  Memberikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
 Menganjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
makanan

Selasa 24 Januari 2023

Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
Sela Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan masih
sa, agen pencedera Observasi: nyeri pada perut bawah,
24 fisiologis  Mengidentifikasi lokasi, namun sudah berkurang
Janu (inflamasi) karakteristik, durasi, O : pasien terlihat menyentuh
ari frekuensi, kualitas, area nyeri
2023 intensitas nyeri - P: proses infeksi
 Mengidentifikasi skala - Q: nyeri seperti ditusuk-
nyeri tusuk
Terapeutik: - R: nyeri timbul dari
 Memberikan teknik abdomen
nonfarmakologis untuk - S: Skala Nyeri 3
mengurangi rasa nyeri - T: Hilang Timbul, 2-3

 Mengkontrol lingkungan menit

yang memperberat rasa TTV

nyeri TD: 120/70 mmHg

Edukasi: R: 20 x/menit

 Menganjurkan monitor N: 75 x/menit

 nyeri secara mandiri S: 36,6 ℃
Kolaborasi: Spo2: 99%
 Berkolaborasi pemberian A : masalah teratasi sebagian
injeksi ketorolac 1 ampul P : intervensi dilanjutkan
(IV)
Sela Gangguan Manajemen eleminasi urine S : pasien mengatakan sakit saat
sa, eleminasi urine Observasi: kencing
24 b.d iritasi  Mengidentifikasi faktor O : pasien nampak lemas.
Janu kandung kemih yang menyebabkan retensi A : masalah teratasi sebagian
ari atau inkontinensa urine P : intervensi dilanjutkan
2023  Memonitor eliminasi urine
(frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
Terapeutik:
 Mencatat waktu-waktu dan
haluran berkemih
Edukasi:
 Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran
urine
 Menganjurkan minum yang
cukup (1,5-2 liter), jika
tidak ada kontraindikasi
Sela Defisit Nutrisi Manajemen nutrisi S : Pasien mengatakan sudah
sa, b.d faktor Observasi: menghabiskan ½ porsi lebih
24 psikologis  Mengidentifikasi status makanan yang disediakan RS
Janu (keengganan nutrisi O : pasien terlihat menyisakan
ari untuk makan)  Mengidentifikasi makanan sedikit makanan yang
2023 yang di sukai disediakan RS
 Memonitor asupan A : gangguan Defisit nutrisi
makanan sebagian teratasi
Terapeutik: P: intervensi dilanjutkan

 Memberikan makan tinggi

 serat untuk mencegah
konstipasi
 Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
 Menganjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
makanan

Rabu, 25 Januari 2023

Hari Diagnosis
Implementasi Evaluasi
/Tgl/ Keperawatan
Rab Nyeri akut b.d. Manajemen nyeri S : pasien mengatakan nyeri
u, 25 agen pencedera Observasi: perut
Janu fisiologis  Mengidentifikasi skala bawahnya berkurang
ari (inflamasi) nyeri O : pasien tampak rileks
2023 Terapeutik: - P: proses infeksi
 Memberikan teknik - Q: nyutnyut
nonfarmakologis untuk - R: nyeri timbul dari
mengurangi rasa nyeri abdomen
Edukasi: - S: Skala Nyeri 2
 Menganjurkan monitor - T: Hilang Timbul, 1-2
nyeri secara mandiri menit
Kolaborasi: TTV

 Berkolaborasi pemberian TD: 100/80 mmHg

injeksi ketorolac 1 ampul R: 20 x/menit

(IV) N: 89 x/menit
S: 36,2 ℃
Spo2: 99%
A : masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan
Sela Gangguan Manajemen eleminasi urine S : pasien mengatakan masih
sa, eleminasi urine Observasi: sakit saat kencing namun
24 b.d iritasi  Memonitor eliminasi urine sudah berkurang
Janu kandung kemih (frekuensi, konsistensi, O : pasien nampak segar
ari aroma, volume, dan warna) A : masalah teratasi sebagian
2023 Terapeutik: P : intervensi dilanjutkan
 Mencatat waktu-waktu dan
haluran berkemih
Edukasi:
 Mengajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran
urine
 Menganjurkan minum yang
cukup (1,5-2 liter), jika
tidak ada kontraindikasi
Sela Defisit Nutrisi Manajemen nutrisi S : Pasien mengatakan sudah
sa, b.d faktor Observasi: menghabiskan 1 porsi
24 psikologis  Mengidentifikasi status makanan yang disediakan RS
Janu (keengganan nutrisi O : pasien terlihat menghabiskan
ari untuk makan)  Mengidentifikasi makanan makanan yang disediakan RS
2023 yang di sukai A : gangguan Defisit nutrisi
 Memonitor asupan sebagian eratasi
makanan P: intervensi dilanjutkan
Terapeutik:
 Memberikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
 Menganjurkan posisi duduk
Kolaborasi:
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian
makanan