YAYASAN DARUL AZHAR BERSUJUD

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

DARUL AZHAR BATULICIN
SK. MENDIKNAS NO. 135/D/0/2008
Program Studi S1 Ilmu Keperawatan: Terakreditasi No. 0966/Lam-Ptkes/Akr/Sar/Xi/2016
Program Studi D-III Kebidanan: Terakreditasi No. 0727/Lam-PTkes/Akr/Dip/VII/2016
Program Studi Profesi Ners : Terakredirasi No. 0967/Lam-PTkes/Akr/Pro/XI/2016
Program Studi D-III Farmasi : S.K Menristek DIKTI No. 445/KPT/I/2016
Kampus : Komplek YPI Darul Azhar Bersujud Jl. Batu Benawa, Simpang Empat, Tanah Bumbu, Kal-Sel. Telp& Fax. (0518) 75217
www.stikesdarulazharbatulicin.ac.id – Email : stikes_DA@yahoo.com

TRIAGE
 MERAH
FORMAT RESUME IGD PONEK  KUNING
PROGRAM PROFESI NERS  HIJAU
STIKES DARUL AZHAR BATULICIN  HITAM

Alamat Pasien (Sesuai KTP)

No. KTP/SIM :
Jl./Dusun :
Kel./Desa :
Kec. :
Kodya/Kab :

Agama Suku Bangsa Kasus polisi

Status Perkawinan Jenis Pembayaran Pendidikan Pekerjaan

Cara Datang Transportasi Ke IGD Komunikasi

*Petunjuk beri tanda ( V ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Tanggal : ................................ Pukul : ................................

I. TRIAGE

Keluhan Utama

GCS : E :.......... V :........ M :....... TD : ......./....... mmHg

Pupil :..........mm/.......... mm Suhu .......... C
Tanda - Tanda Vital Reflex cahaya : ………./………. SpO2 ……... %
Nadi ......x/ mnt regular/iregular Akral:
Pernafasan ..........x/menit

Status Alergi Tidak Ya, Sebutkan :

Tidak terganggu Ada gangguan

Gangguan Perilaku
Tidak membahayakan Membahayakan diri sendiri/orang lain
 SKALA TRIAGE KETERANGAN RESPON TIME

SKALA 1 Emergency Segera ( 0 menit )

SKALA 2 Potential Emergency 10 menit

SKALA 3 Non Emergency 30 menit - 60 menit

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Informasi didapat dari  Auto-Anamnesa  Nama :
 Hetero-Anamnesa  Hubungan :
2. Cara masuk  Jalan tanpa bantuan  Kursi roda
 Jalan dengan bantuan  Tempat tidur dorong
3. Asal masuk  Non Rujukan  Rujukan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
___________________________________________________________

Berat Badan Tinggi Badan ___________________________________________________________

Kg Cm ___________________________________________________________

5. Riwayat penyakit dahulu

___________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Riwayat pengobatan sebelumnya

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RANTING SCALE” DAN
“NUMERIC RATING SCALE” (NRS)
UNTUK DEWASA

Tidak Ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Uraikan PQRST pasien:

P (Paliatif) : ………………………………………………………………………..
Q (Quality) : ………………………………………………………………………..
R (Radian) : ………………………………………………………………………...
T (Time) : …………………………………………………………………………..
IGD PONEK : (Diisi oleh perawat/bidan)
1. KELUHAN UTAMA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. GPA : .................
3. HPHT : .................
4. TTV (IBU) :
TD : ……………………………………………………………………
SUHU : ……………………………………………………………………
RR : …………………………………………………………………..
NADI : …………………………………………………………………..
5. INSPEKSI : ................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................
6. AUSKULTASI :
BJF / DJJ : .................

7. PALPASI :
VT : ...............................................................................................................................................................
HIS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Leopold I :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold II :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold III :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

________________________
Nama dan tanda tangan perawat/bidan
III. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Tgl / Perawat Yang TTD TTD
Nama Obat / Cairan Dosis / tetes per menit
Jam Memeriksa Perawat Pasien/Klg

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TTD
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perawat

V. TINDAKAN
Tgl / TTD
TINDAKAN
Jam Perawat

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Jam Periksa : GCS : E :..........V :..........M :.......... TD :........../..........mmHg Nadi..........x/menit
Suhu .......... C Pernafasan : ..........x/menit regular/iregular
SpO2 : ..........%
 Masuk Rumah Sakit, di ruangan : Petugas yang menerima :
 Tindak lanjut di :  Kamar Operasi
 Cath-Lab
 Kamar Bersalin
 OPD Spesialis
 Hemodialisa
 Dirujuk ke RS : -----------------------------------------------
 Dipulangkan pukul : -----------------------  Meninggal pukul : -------------------------------------
Transportasi pulang  Kendaraan pribadi  Ambulance  Kendaraan jenazah
Pendidikan pasien pulang :  Makan/Minum obat teratur  Jaga kebersihan luka
 Diet  Lain-lain
 Diagnosa Utama  ICD :
VIII. FOLLOW UP
Nama / Tanda tangan Perawat
 Tidak  Ya, tanggal