ASUHAN KEPERA WATAN

PADA Tn. I DENGAN KEGAWATAN SISTEM

PENCERNAAN
HEMATEMESIS MELENA

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. I
Umur /Alamat : 50 Tahun/ Bayan, Senaru
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Tgl pengkajian : 23 Desember 2019
Penanggung Jwb : Ny. M Alamat Bayan, Senaru
No.Register : 077025
Dx.Medis : Hematemesis Melena

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
BAB darah, muntah darah dan pusing.
Saat Pengkajian :
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien muntah darah sudah 4 kali dan 1 kali BAB
darah sejak kemarin.
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Keluaraga pasien mengatakan kalau pasien mempunyai riwayat penyakit Hepatitis.
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Pasien tinggal di desa bayan, senaru dengan kondisi rumah yang cukup bersih,
keluraga pasien mengatakan bahwa di rumahnya mempunyai ventilasi yang cukup
memadai, ada jendela dan pintu, keluarga pasien mengatkan kalau di rumhnya terdapat
2 kamar mandi dan wc yang terletak di dalam rumah dan di luar rumah.
e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : jalan nafas pasien paten tidak ada sumbatan benda
assing maupun sejenisnya yang menghambat jalan nafas.
□ BREATHING : pernafasan pasien spontan
□ CIRCULATION : nadi pasien teraba dengna frekuensi nadi 96 x/menit,
Tekanan darah 100/60 MmHg, pasien tampak pucat, SPO2 : 95% dengan O22
Lpm Nassal Canul, akral hangat, CRT <2detik
□ DISABILITY : pasien dalam keadaan Composmentis GCS 15, reflek
cahaya positif, pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati.
P: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut ditekan dan
berkurang dengan posisi tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul, sekali nyeri ± 10-15 detik.
□ FULL Vital Sign
o Nadi : 59 x/menit
o TD : 100/60 MmHg
o SUHU : 35,9 ℃
o RR : 20x/menit
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
Tn. I dibawa ke IGD rumah sakit umum sementara Kabupaten
Lombok Utara pada tanggal 23 Desember 2019 pukul 09:30 dengan
keluhan BAB darah, muntah darah, dan pusinng, sebelumnya pasien
sudah di rawat di IRNA 2 RSUD sementara Kab. Lombok Utara,
namun setelah 4 hari di rumah penyakit pasien kambuh kembali.
▪ Head to toe
• Kepala :
Inspeksi : kulit kepala bersih, tidak berketombe, tidak terdapat lesi
pada kulit kepala dan wajah, konjungtiva anemis,kedua
mata simetris, hidung simetris,mukosa bibir lembab, gigi
nmspak kotor

Palpasi : tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada nyeri
tekan di daerah kepala, tidak ada nyeri tekan di daerah
wajah.
 • Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada kulit leher, leher simetris, tidak
ada pembengkakakan pada area leher, warna kulit pada
leher agak kekuningan, leher nampak simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran pada vena jugularis, tidak ada
benjolan pada area leher, tidak ada nyeri tekan saat
dilakukan palpasi.
• Dada (Thorax)
Inspeksi : RR 20x/menit, reguler, tidak ada gerakan otot bantu

bernafas, pengembangan dada simetris antara dada kiri

dan dada kanan, bentuk dada normal, simetris, tidak

teraba massa, fremitus normal, perkusi sonor

Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar sura vesikuler, , suara nafas vesikuler, ronchi

(-), wheezing (-).

• Abdomen :
Inspeksi : perut terlihat membesar, tidak ada jaringan perut pada
kulit perut.
Palpasi : tidak ada massa, terjadi pembesaran jaringan hati, nyeri
tekan pada daerah ulu hati.
Perkusi : terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus
pada kuadran kiri atas dan kuadran kanan serta kiri
bawah.
Auskultasi : peristaltik usus 10x/5 menit
• Panggul : tidak terkaji
• Alat kelamin : tidak terkaji
• Ekstremitas : Atas : tidak ada lesi /fraktur, turgor kulit elastic,
akral hangat
Bawah : tidak ada lesi/fraktur, turgor kulit elastis,
akral hangat.
f. Riwayat penyakit terdahulu : hepatitis (HBSAG)
g. Riwayat keluarga : keluarga pasien mengatakan kalau istrinya Ny. M pernah
mengidap penyakit hepatitis tertular dari suaminya, tapi setelah menjalani pengobatan
istri dari Tn. I sembuh dan harus divaksin.
Genogram

Keterangan :
: pasien
: laki-laki

: perempuan

: perempuan meninggal dunia

: tinggal satu rumah
: hubungan pernikahan
: keturunan

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : keluaraga pasien mengatakan kalau pasien makan dengan porsi 1
piring nasi 3 x/hari dengan lauk yang bervariasi dan selalu habis.
Setelah sakit : terpasang selang NGT saat setelah beberapa lama di IGD rumah
sakit.
• Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien sebelum sakit BAB nya
tidak ada darah.
Setelah Sakit : keluarga pasien mengatakan kalau BAB pasien keluar darah dan
saat ini pasien menggunakan pampers.
• Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau biasanya pasien tidur 7-6 jam
perhari tergantung ada pekerjaan atau tidak
Setelah skait : keluarga pasien mengatakan kalau biasanya pasien tidur 7-8 jam
perhari.
• Pola aktifitas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kalau biasanya aktifitas pasien di
rumah itu bekerja sebagai tukang terkadang melakukan pekerjaan yang lain.
Setelah sakit : keluarga psien mengatakan kalau pasien hanya bisa duduk dan
tidur-tiduran di rumah dan tidak melakukan apa-apa
• Pola kebersihan diri :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit mandi 2 kali
sehari
Setelah sakit : keluarga pasien mengatakan kalau pasien sebelum dibawa ke IGD
belum pernah sakit.
• Pola komunikasi
Sebelum sakit dan sesudah sakit : keluarga pasien mengatkan sebelum dan
sesudah sakit biasanya pasien menggunakan bahasa daerah (bahasa Bali)
• Pola toieransi-toping
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien sudah mengetahui penyakitnya dan
tetap bekrja sepeti biasnaya tapi sejak 2 tahun terakhir pasien sering keluar masuk
rumah sakit untuk menjalani pengobatan.

i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1. Urea 61 mg/dl 17-55
2. Kreatinin serum 1.48 mg/dl 0.6-1.1
3. SGOT 276 U/L <37
4. SGPT 170 U/L <42
5. WBC 7.5 10^3/UL 4.0/11.0
6. LYM 1.5 10^3/UL 0.8/4.0
7. MID 0.8 10^3/UL 2.0/7.7
 8. RBC 2.11 10^6/UL 4.70/6.10
9. HGB 7.7 g/dl 12.0/18.0
10. HCT 22.8 % 36.0/54.0
11. PLT 72 10^3/UL 150/400
12 MPV 8.6 FL 7.0/11.0

□ Rontegen
□ EKG
□ Terapi medis
- IVFD N5 20 tpm
- Inj. Omeprazole 2x1 A
- Inj. Ondansentron 3x4 g
- Inj. Kolnex 3x4 mg
- Antasida syr 3x4 cth
- Deolit 2x1
- Transfusi prc 1 kolf/hari sd Hb 10
II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Defisit Nutrisi
Mual ,Muntah (D.0019)
- Keluarga pasien
darah dan berak
mengatakan kalau
darah
pasien muntah darah
sudah 4 kali dan 1
Penurunan nafsu
kali BAB darah sejak
makan
kemarin.
-
Defisit Nutrisi

DO:
- Pasien dipuasakan
tidak boleh makan
dan minum air putih
secara langsung
- Nadi : 59 x/menit
- TD : 100/60 MmHg
- SUHU : 35,9 ℃
- RR : 20x/menit
- Terpasang NGT
- Konjungtiva anemis

DS: Nyeri Akut

- Keluarga pasien Hepatitis
(D.0077)
mengatakan
kalau pasien Distensi
abdomen
memiliki riwayat
hepatitis sejak 3
Nyeri tekan
tahun yang lalu

DO:
- Hasil
laboratorium
HBSAG +
- Odem pada
abdomen
- Pasien terlihat
nyeri ketika
daerah ulu hati di
tekan
P: Klien mengatakan
nyeri bertambah ketika
perut ditekan dan
berkurang dengan posisi
tidur setengah duduk

Q: Klien mengatakan
nyeri seperti terbakar

R: Klien mengatakan
nyeri di area ulu hati
 S: Klien mengatakan
nyeri dengan skala 5

T: Klien mengatakan
nyeri hilang timbul,
sekali nyeri ± 10-15
detik.

III. Planning

No. Tujuan/Kriteria Rasional

Tanggal Intervensi
Dx Evaluasi
23/12/2019 1 Setelah dilakukan 1. Observasi faktor yang 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan mempengaruhi apa saja yang
selama 1x6 jam asupan gizi mempengaruhi
diharapkan tanda- 2. Identifikasi perubahan asupan gizi pada
tanda malnutrisi tidak BB pasien
terjadi dengan 3. Identifikasi 2. Indikator terjadi
kriterian hasil : kemampuan menelan penurunan nutrisi
- Tidak ada 4. Identifikasi kelainan 3. Mempengaruhi
muntah eliminasi penurunan nutrisi
- Tidak ada mual 5. Monitor mual dan 4. Mempengaruhi
- Nafsu makan mutah perubahan nutrisi
meningkat 6. Monitor warna 5. Mengetahui
- Tidak konjungtiva kebutuhan nutrisi
terpasang NGT 7. Monitor hasil 6. Indikator tubuh
- Tidak ada laboratorium kekurangan asupan
muntah darah nutrisi
7. Mengetahui
tindakan yang akan
dilakuakn
 23/12/19 2 Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor 1. Mengetahui faktor
tindkan keperawatan pencetus dan pereda penyebab nyeri
selama 1x 6 jam nyeri 2. Menegtahui lokasi
diharapkan intensitas 2. Monitor lokasi dan dan luas nyeri
nyeri pasien berkurang penyebaran nyeri 3. Skala nyeri dapat
dengan kriteria hasil : 3. Monitor intensitas membantu
- Tidak ada nyeri dengan skala menentukan terapi
nyeri tekan 4. Monitor durasi dan apa yang harus
- Intensitas nyeri frekuensi nyeri. diberikan
berkurang 5. Edukasikan kepada 4. Mengetahui lama
pasien untuk latihan dan frekuensi nyeri
distraksi nafas dalam 5. Distraksi dengan
6. Kolaborasikan dengan nafas dalam dapat
tim dokter untuk membuktikan
pemberian obat terjadinya
analgesik penurunan nyeri
pada seseorang
6. Mengetahu
tindakan atau obat
yang tepat yang
akan diberikan.

IV. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1. mengobservasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
1 11:00 2. mengidentifikasi perubahan
BB
3. mengidentifikasi kemampuan
menelan
 4. mengdentifikasi kelainan
eliminasi
5. memonitor mual dan mutah
6. memonitor warna konjungtiva
7. memonitor hasil laboratorium

2 1. mengidentifikasi faktor
11:00
pencetus dan pereda nyeri
2. memonitor lokasi dan
penyebaran nyeri
3. memonitor intensitas nyeri
dengan skala
4. memonitor durasi dan
frekuensi nyeri.
5. mengedukasikan kepada
pasien untuk latihan distraksi
nafas dalam
6. mengkolaborasikan dengan tim
dokter untuk pemberian obat
analgesik
a. Catatan Perkembangan

Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD

S:
- pasien mengatakan masih
muntah darah.
O:
- pasien terpasang NGT
- 3 kali muntah darah dari jam
9 pagi sejak di IGD RS
- Pasien dipuasakann tidak
diperbolehkan makan dn
1. minum secara langsung
A:
- Defisit Nutrisi
P:
- Lanjutkan intervensi
- gobservasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
- identifikasi perubahan BB
- identifikasi kemampuan
menelan
- identifikasi kelainan eliminasi
- monitor mual dan mutah
- monitor warna konjungtiva
- monitor hasil laboratorium

S:
2. - pasien mengatakan nyeri
pada aerah ulu hati kalau
ditekan
O:
- skala nyeri 5
- edema pada perut
- terpasang NGT
A:
- nyeri akut
P:
- lanjutkan intervensi
- identifikasi faktor pencetus
dan pereda nyeri
- monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
- monitor intensitas nyeri
dengan skala
- monitor durasi dan frekuensi
nyeri.
- edukasikan kepada pasien
untuk latihan distraksi nafas
dalam
- kolaborasikan dengan tim
dokter untuk pemberian obat
analgesik