FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 21 Nov 2021 Jam masuk : 09.00

Ruang/kelas : 1.1 A Kamar No : 1.A
Pengkajian tanggal : 23 Nov 2021 Jam : 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : NY.R Nama Suami : Tn.Y
2. Umur : 32 th Umur : 39 th
3. Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : swasta
7. Alamat : Sidoarjo Alamat : sidoarjo
8. Status Pernikahan: Sudah Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Persiapan operasi dengan Mioma
2. Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada luka sekitar daerah
pasca operasi
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan nyeri pada luka sekitar daerah
pasca operasi
4. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
terdahulu
5. Diagnosa medik : mioma uteri

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
A. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 14 Siklus : teratur ( )
tidak ( )
 Banyaknya : 70 cc Lamanya : 7 hari
 Keluhan : Tidak ada keluhan

1
 B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

C. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : (ya ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 2019
 Masalah yang terjadi : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
 Pengobatan yang didapat : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit sistem reproduksi : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit apapun, suami maupun keluaga

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Klien mengatakan lingkkungan disekitarnya bersih
- Bahaya : Rumahnya hanya 1 lantai, dan berada dikawasan tengah kota
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
A. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : Klien mengatakan cemas pada
penyakitnya
B. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?iya
Bila ya bagaimana, klien mengatakan terganggu saat beraktivitas
C. Harapan yang ibu inginkan : klien mengatkan ingin segera sembuh dari
penyakitnya
D. Ibu tinggal dengan siapa : Suami
E. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suami
F. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga klien memberikan
dukungan
G. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS):

A. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : SMRS 2x sehari
 Nafsu makan : baik, tidak nafsu, alasan, nyeri pada perut
 Jenis makanan rumah : Nasi biasa,Lauk pauk dan Sayur
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Klien mengatakan tidak
mempunyai alergi pada makanan

B. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 3 kali
- Warna : kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada keluhan

3
  BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : padat lunak
- Keluhan : tidak ada keluhan
C. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 3x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
D. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Berdoa
 Keluhan : tidak ada keluhan

E. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah tangga
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang :-
 Keluhan dalam beraktifitas : Klien mengatakan nyeri abdomen ketika
aktivitas berat

F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras : Klien mengatakan tidak minuman keras
 Ketergantungan obat : Klien mengatakan tidak memiliki
ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Klien mengatkan nyeri Kesadaran :
 Tekanan darah : 120/80 Nadi : 85x/menit
 Respirasi : 20 Suhu : 35,4C
 Berat badan : 48 kg Tinggi badan : 156 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk : Simetris tidak ada kegundulan
Keluhan : tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : Normal (Tidak ada edema)
 Gerakan mata : Normal

4
 Konjungtiva : Normal (Berwarna merah muda tidak anemis)
 Sklera : Normal (Tidak ada ihterik)
 Pupil : Normal (Pupil isokor)
 Akomodasi : Normal
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak ada alergi
 Sinus : Tidak ada alergi
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : Tidak memakai gigi palsu, tidak ada karies, tidak ada
siomatis
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : Tidak menghitam
 Papila mammae : Menonjol
 Colostrum : Tidak colostrum

Pernafasan
 Jalan nafas : lancar
 Suara nafas :
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Vesikular
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 83x/menit
 Irama : Regular
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
 Sakit dada : Tidak ada nyeri dada
 Timbul .: Tidak ada timbul
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Abdomen
 Kondisi : Terdapat luka bekas operasi
 Luka bekas operasi: Masih bersih
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Genitourinary
 Kebersihan : Bersih
 Perdarahan : Tidak ada pendarahan
 Vesika Urinaria :
 Lainnyasebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Baik

5
  Warna kulit : Sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Normal
 Kesulitan dalam pergerakan : -
 Lainnya sebutkan : Tidak ada masalah keperawatan

d. Data Penunjang
1) Laboratorium :
HB 89

2) USG : ABDOMEN KESAN :

3) Rontgen : FOTO THORAX ,KESAN :
4) Terapi yang
didapat: ................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.

e. Data Tambahan
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

6
A. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut (sdki

1.Pasien mengeluh nyeri fisiologis d0077 .172

DO :
P= pembesaran kelenjar prostat
Q= nyeri seperti di tusuk tusuk
R= nyeri disekitar penis
S= 7
T= saat berkemih

2. Gangguan eliminasi
Ds :
Penurunan kapasitas urine ( sdki D0040 .
1. Pasien mengatakan
kandung kemih 96
sering bolak balik WC
(>10x/24 jam) untuk
BAK
2. Pasien mengatakan
kencingnya keluar
sedikit-sedikit

7
 D0:
1.Berkemih tidak tuntas
2. Urine berwarna kuning
keruh

Ansietas
Ds : SDKI,D0080.180
Klien mengatakan khawatir Krisis situasional
3 dan cemas tentang penyakit
yang diya derita

Do :
1.Klien tampak gelisah
2.klien tampak tegang
3.klien mengatakan sulit tidur

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan Teratasi

Nyeri akut berhubungan Tanggal 16 17 november Bima

1 dengan agen pencedera november 2021
fisilogis 2021

Gangguan eliminasi
2 urine berhubungan 17 november Bima
dengan penurunan Tanggal 16 2021
kapasitas kandung november
kemih 2021

8
3 Ansietas berhubungan 18 november Bima
dengan krisis situasional 2021
Tanggal 17
november
2021

9
B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan
No Keperawa Intervensi
Kriteria Hasil
tan

NYERI Setelah diberikan Intervensi utama : Manajemen nyeri -untu

1 AKUT BD intervensi selama 1x siki 1.08238,201 nyeri
24jam setiap observasi istik d
pertemuan diharapkan - Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri menurun - Identifikasi -agar
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kual berist
Slki l.08066.145 -untu
itas,intensitas nyeri
Terapeutik berke
dengan kriteria hasil :
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kemampuan Edukasi
meningkatkan - Jelaskan strategi meredakan nyeri
aktivitas - Ajarkan Teknik non farmakologis untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri
- Perasaan takut Kolaborasi
mengalami - Kolaborasi pemberian analgetic,jika
cidera perlu
menurun
- Fungsi
berkemih
membaik
Slki l.08066.145

Intervensi utama : manajemen eliminasi urine

Setelah diberikan siki,1.04152.175
2 Observasi -untu
intervensi selama 1x gejala
Gangguan - Identifikasi tanda gejala retensi atau
eliminasi 24jam setiap inknt
inkontinensia urine
pertemuan diharapkan
urine - Identifikasi factor yang menyebabkan
eliminasi urine retensi atau inkontinensia urine
membaik teraputik -untu
Slki,L.04034,24 penye
- Catat waktu-waktu dan haluaran
inkon
berkemih
-agar
Dengan kriteria hasil : Edukasi
Kemb
- Sensasi - Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
berkemih kemih
meningkat - Anjurkan minum yang cukup,jika tidak
- Distensi ada kontraindikasi
kandung Kolaborasi
kemih - Kolaborasi pemberian obat supositoria
menurun uretra,jika perlu
- Urine menetes
menurun
Intervensi utama : Reduksi ansietas
-untu
Siki 1.09314.387
akiba
Setelah diberikan Observasi : dihad
intervensi selama 1x - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
-men
24jam setiap (mis,waktu,kondisi,stresor)
terape

10
 pertemuan diharapkan Terapeutik : menu
Ansietas tingkat ansietas - Ciptakan suasana terapeutik untuk keper
3 menurun menumbuhkan kepercayaan -agar
Slki L.09093.132 Edukasi : menu
Dengan kriteria hasil : - Jelaskan prosedur,termasuk sensasi yang
-verbalisasi mungkin dialami
khawatir - Informasikan secara aktual mengenai
akibat kondisi diagnosis,pengobatan,prognosis
yang dihadapi - Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
menrun
Kolaborasi :
-perilaku - Kolaborasi pemberian obat antlasietas,
gelisah jika perrlu
menurun
-perilaku
tegang
menurun

C. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catata

Tindakan TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam)

1 Selasa -Cek tanda tanda vital pasien Bima Selasa S: Pasien me

16/11/2021 - Monitor skala nyeri yang dirasakan 16/11/2021 berkurang
pasien 0:frekuensi n
- ajarkan teknik non farmakologis A: masalah t
untuk mengurangi rasa nyeri P: Intervens
-jelaskan strategi untuk meredakan
nyeri
-Kolaborasi pemberian analgetik
bila perlu

-Cek tanda tanda vital pasien S: Pasien me

2 Rabu -monitor identifikasi tanda gejala Bima Rabu urine mulai
17/11/2021 retensi urine atau inkontinensia 17/11/2021 O:Retensi ur
urine A:Masalah te
-catat waktu dan haluaran berkemih P:Intervensi
-Anjurkan minum yang cukup
-kolaborasi pemberian obat
supositoria jika perlu

11
 -Cek tanda tanda vital pasien
-identifikasi saat tingkat ansietas S: Pasien me
3 Rabu berubah (waktu,kondisi,stresor) Bima Rabu dan khawati
17/11/2021 -menciptakan suasana terapeutik 17/11/2021 0: tingkat ke
untuk menimbulkan kepercayaan A: Masalah t
-menjelaskan prosedur termasuk P: Intervens
sensasi yang mungkin dialami
-anjurkan keluarga untuk
mendampingi pasien selama proses
pengobatan
-kolaborasi pemberian obat
antlasietas jika perlu

12