ASKEP KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG IGD RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Sylvi Wulandari, S.Kep
11194692110124

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Askep Keperawatan pada Tn. M dengan Cidera Kepala

Ringan
Nama Mahasiswa : Sylvi Wulandari, S.Kep
NIM : 11194692110124

Banjarmasin, Mei 2022

Mengetahui,

IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Program StudiProfesiNers

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
PreseptorKlinik (PK) Universitas Sari Mulia
PreseptorKlinik (PA)

Shabit Habibie,S.Kep.,Ners M. Sobirin Mochtar, Ns.,M.Kep

NIP. 197910052005011014 NIK. 1166052018128
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Kasus : Askep Keperawatan pada Tn. M dengan Cidera Kepala

Ringan
Nama Mahasiswa : Sylvi Wulandari, S.Kep
NIM : 11194692110124

Banjarmasin, Mei 2022

Mengetahui,

IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Program StudiProfesiNers

Banjarmasin Fakultas Kesehatan
PreseptorKlinik (PK) Universitas Sari Mulia
PreseptorKlinik (PA)

Shabit Habibie,S.Kep.,Ners M. Sobirin Mochtar, Ns.,M.Kep

NIP. 197910052005011014 NIK. 1166052018128

Mengetahui,
Ketua JurusanProfesi Ners
Fakultas Kesehatan
UniversitasSari Mulia

Mohammad Basit, S.Kep. Ns., MM

NIK. 1166042012053
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
UNIVERSITAS SARI MULIA

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M Agama : Islam
No. RM : XXX-XXX-XXX Suku : Banjar
Umur : 30 Tahun Tanggal MRS : 18 mei 2022
Pendidikan : SMA Jam Masuk IGD : 17 : 45
Pekerjaan : Pelajar Tgl & Jam Pengk : 17 : 50
Status Perkawinan :Sudah Menikah Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan
Alamat : Jl. Handil Bakti

II. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Klien tampak memegangi kepala saat datang ke rumah sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien post KLL (Kecelakaan Lalu Lintas) pukul 17:30, klien tampak
merintih kesakitan karena luka pada kaki kiri dan lengan kiri tampak
benjolan ± 7 cm pada kepala dan bengkak pada mata kanan klien, saat di
rumah sakit klien sempat muntah bercampur darah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat
dirumah sakit dan hanya pernah sakit ringan seperti flu batuk pusing saja
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit klien saat ini tidak ada hubungannya dengan penyakit keluarga

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Keadaan Umum (Gambaran Umum Pasien, Mekanisme Cidera,
Orientasi)
 Klien tampak tertidur dan terbangun saat diberi respon, terdapat luka
robek ±2 cm pada tungkai kiri klien dan beberapa luka lecet di lengan
kanan, tungkai kanan dan punggung jari. Terjadi bengkak pada kepala
bagian belakang atas sebesar ±7 cm dan bengkak pada mata kanan
klien, saat ditanya klien tidak ingat tentang apa yang sudah terjadi pada
dirinya
2. Airway (Jalan Nafas)
Jalan nafas baik tidak terdapat sumbatan ataupun hambatan
3. Breathing (Pola Nafas)
Pola napas klien 24x/menit dengan irama ireguler dan diberikan alat
bantu napas Non Rebriting Mask sebanyak 10 liter/menit
Diagnosis Keperawatan:
4. Circulation
Frekuensi nadi 64x/menit, tekanan darah 140/80 mmHg, suhu 36,2⁰C,
SPO 88 %, CRT kembali dalam 2 detik, akral teraba hangat
5. Disability
Tingkat Kesadaran : Delirium
GCS : GCS :E: 2 M: 5 V:3
6. Explosure
Tampak benjolan ± 7 cm pada kepala dan bengkak pada mata kanan
pasien, kondisi lingkungan disekitar aman, pasien mengalami tingkat
kesadaran : Delirium
Diagnosa Keperawatan :

IV. Pemeriksaan SAMPEL

S : klien mengatakan nyeri pada bagian belakang kepala saat
berpindah posisi akibat terjatuh saat berkendaraan kepala
mengenai aspal dan klien tidak menggunakan helm
A : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat ataupun
makanan
M : keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat apapun
P : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
 E : klien dibawa kerumah sakit pada pukul 17:30 setelah terjadi
kecelakaan, klien mengatakan sakit pada belakang kepala, klien
muntah saat di rumah sakit dan SPO2 sempat turun hingga 88%
L : keluarga klien mengatakan klien makan terakhir saat sahur dengan
lauk nasi, sayur dan ikan

V. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
Inspeksi : tampak kepala tidak simetris, mata kiri klien tampak
bengkak dan terdapat luka lecet di atas mata kiri klien,
reflek cahaya +/+ dan klien terpasang NRM 10 liter/menit
Palpasi : pada bagian belakang kepala klien teraba benjol ±7 cm,
terdapat nyeri tekan pada bagian yang benjol
2. Dada
Inspeksi : bentuk dada datar, tidak terlihat ictus cordis, tidak terlihat
otot bantu napas
Auskultasi : terdengar suara vesikuler pada paru klien dan S1 S2
reguler pada jantung klien
Perkusi : terdengar suara sonor pada paru dan pada jantung
terdengar suara pekak
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada klien
3. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut sedikit buncit, tidak terlihat adanya lesi
Auskultasi : bising usus 6x/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4. Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : ekstremitas tampak simetris, terdapat luka lecet dan
robek pada tungkai kiri klien dan juga luka lecet di siku
kanan klien dan tampak tetrpasang infus RL di tangan
kanan,
Palpasi : tidak terdapat krepitasi pada daerah ekstremitas dan
terdapat nyeri tekan pada daerah luka
 5. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 64x/mnt (Kualitas: lemah ; Ritme: reguler)
Respirasi : 24x/mnt (Effort: normal ; Ritme: ireguler)
Suhu : 36,20C
Tingkat Kesadaran : Delirium
GCS : GCS :E: 2 M: 5 V:3

VI. Pengobatan

Nama obat dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Infus RL 500 Digunakan untuk hipersensitivitas Iritasi mata. Mual.

mengganti cairan
cc/24 Radang saluran
plasma isotonik
jam yang hilang pencernaan.

15 tpm
Ceftriaxone 2x1 mg obat yang riwayat sakit perut. · mual
digunakan untuk hipersensitivitas dan muntah. · diare.
mengatasi terhadap obat pusing atau sakit
berbagai infeksi ini atau kepala. ·
bakteri yang golongan mengantuk.
terjadi pada tubuh sefalosporin
lainnya.

Ranitidin 1 amp Menurunkan terdapat riwayat mual dan muntah.

sekresi asam
porfiria akut dan sakit kepala.
lambung berlebih
hipersensitivitas insomnia.
terhadap vertigo.
ranitidin. ruam.konstipasi.
diare.
Ondansentr 1 amp mencegah serta pada pasien sakit perut. · mual
on mengobati mual yang pernah dan muntah. · diare.
dan muntah yang mengalami pusing atau sakit
bisa disebabkan hipersensitivitas kepala. · mengantuk
oleh efek samping terhadap obat
kemoterapi, ini
radioterapi, atau
operasi

Ketorolac 1 amp ketorolac bekerja pasien dengan saki kepala mual dan
 dengan cara hipersensitivitas muntah. · diare.
menghambat terdapat pusing atau sakit
produksi senyawa ketorolac, kepala. · mengantuk
kimia yang bisa riwayat
menyebabkan perdarahan
peradangan dan gastrointestinal,
rasa nyeri. dan perdarahan
serebrovaskular
aktif.

VIII. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Cedera Kepala penurunan
1. Klien post kecelakaan lalu lintas kapasitas
2. klien mengatakan sakit pada bagian adaptif
kepala intrakranial
DO: (D.0066)
1. Klien tampak muntah pada saat di
rumah sakit
2. Klien tampak gelisah
3. Tingkat Kesadaran : Delirium
4. Tampak mata kanan klien bengkak
5. TD: 140/80 mmHg = 100 mmhg
6. GCS :E: 2 M: 5 V:3
VII. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi (TABEL)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Diagnosa: penurunan Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan Jam 17:40
kapasitas adaptif tindakan keperawatan intrakranial (I.01011) 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
selama 1x8 jam, 1. identifikasi penyebab
intrakranial b.d Cidera (KLL kepala klien terbentur sehingga munculnya
diharapkan kapasitas peningkatan TIK
Kepala (D.0066) intrakranial membaik 2. monitor tanda dan gejala benjolan pada bagian belakang kepala klien)
DS: dengan kriteria hasil : peningkatan TIK 2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Kapasitas adaptif kranial
3. monitor status pernapasan
1. Klien post kecelakaan (tampak penurunan kesadaran pada klien, klien
(L. 06049) 4. monitor intake dan output cairan
lalu lintas 5. berikan posisi semi fowler tampak muntah dan klien kadang memegangi
2. klien mengatakan 1. Tingkat kesadaran 6. cegah terjadinya kejang kepalanya)
(cukup menurun) ke 7. pertahankan suhu tubuh normal
sakit pada bagian 3. Memonitor status pernapasan (respirasi
skala 4 (cukup
kepala meningkat) 22x/menit dengan irama ireguler, SPO2 klien
DO: 2. Tekanan darah dari 95%)
1. TD: 140/80 mmHg skala 2 (cukup 4. Memberikan posisi semi fowler (meninggikan
memburuk) keskala
2. N : 64x/menit (cukup membaik) bed setinggi 30 derajat)
3. R : 24x/menit 3. muntah dari skala 2 5. Mempertahankan suhu tubuh normal (suhu klien
(ireguler) (cukup meningkat) 36,8ºC)
keskala (cukup
4. Klien tampak muntah
menurun)
pada saat di rumah Evaluasi:
sakit S:
5. Tingkat Kesadaran : 1. Klien mengatakan ada rasa ingin muntah
Delirium 2. Klien mengatakan kepalanya terasa sakit
GCS :E: 2 M: 5 O:
V:3 1. TD : 130/84 mmHg
Tampak mata kanan klien
bengkak 2. N: 72x/menit
3. R : 22x/menit (reguler)
4. GCS : E:2 M:5 V:3
5. Tampak mata kanan klien bengkak
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
1 Penurunan kapasitas 18 Mei 2021 Intervensi
adaptif intrakranial b.d 20:00 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (tampak penurunan kesadaran pada klien,
Cidera Kepala (D.0066) klien tampak muntah dan klien kadang memegangi kepalanya)
2. Memonitor status pernapasan (respirasi 20x/menit dengan irama ireguler, SPO2 klien
97%)
3. Memberikan posisi semi fowler (meninggikan bed setinggi 30 derajat)

Evaluasi:
S:
1. Klien mengatakan ada rasa ingin muntah
2. Klien mengatakan kepalanya terasa sakit
O:
3. TD : 130/78 mmHg
4. N: 77x/menit
5. R : 20x/menit (reguler)
6. GCS : E:2 M:5 V:3
7. Tampak mata kanan klien bengkak
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan , klien dipindahkan ke ruang perawatan