Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperwatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN : DIABETES MELLITUS DI RUANG RANAP 10

RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON CIREBON

Disusun oleh :

NIDA FAUZIYAH

NIM : 422J0046

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA

PROGRAM PROFESI NERS

2022-2023
 Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELLITUS

A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
(Brunner dan Suddarth, 2015).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif
(Arjatmo, 2017).

B. Klasifikasi

1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

C. Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
 Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana
antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans
dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
 D. Patofisiologi/Pathways

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

Ketidakstabilan
glukoneogenesis hiperglikemia kadar glukosa
darah

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi Hipovolemia

Mual muntah ↓ pH Hemokonsentrasi

Deficit nutrisi
Asidosis Trombosis

 Koma Aterosklerosis
 Kematian

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina Ginjal
Jantung Serebral Ekstremitas
Retinopati Nefropati
diabetik
Miokard Infark Stroke Gangren

Ggn. Penglihatan Gagal

Ggn Integritas Kulit Ginjal

Resiko Jatuh
E. Tanda dan Gejala
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada
DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah
keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf.
Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus
dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya
gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta
kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh
dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering
ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi
 Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang
tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan
inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan,
akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak
terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada
pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi
akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan
timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi,
kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang
biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat
banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi
sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala
kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak
lebih jelas.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl) :
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler < 100 100-200 >200
Kadar glukosa darah puasa <80 80-200 >200
- Plasma vena
- Darah kapiler
<110 110-120 >126
<90 90-110 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

G. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi
vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah
mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
H. Pengkajian
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
 Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa
saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
 Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
 Integritas Ego
Stress, ansietas
 Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.
 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan
penglihatan.
 Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
 Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
I. Masalah Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Defisit Nutrisi
3. Hipovolemia
4. Gangguan integritas kulit
5. Resiko jatuh

J. Discharge planing
1. Biasakan hidup bersih dan cuci tangan sebelum melakukan aktivitas dan
sesudah melakukan aktivitas.
2. Makan makanan yang bergizi seimbang.
3. Hindari penularan melalui penggunaan handuk atau pisau cukur secara
bersamaan.
4. Kenali dan kendalikan stress emosional yang dapat memicu terjadinya masalah
kulit.
5. Menghilangkan sumber pencemaran yaitu mengobati seluruh penderita.

K. Intervensi
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan disfungsi pancreas.
Tujuan: kadar glukosa darah menjadi stabil
Kriteria Hasil:
 Kesadaran meningkat
 Mengantuk menurun
 Pusing menurun
 Keluhan lapar menurun
 Gemetar menurun
 Rasa haus menurun
 Kesulitan bicara menurun
 Kadar gula dalam darah membaik
  Kadar glukosa dalam urin membaik
 Palpitasi membaik
Intervensi:
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 Monitor intake dan out put cairan
 Monitor keton urin, kadar analisa darah, elektrolit, dan frekuensi nadi
Terapeutik:
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap atau
memburuk
Edukasi:
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari
250mg/Dl
 Anjurkan monitor kadar gula darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan
 Kolaborasi pemberian kalium
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual,
peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Berat badan membaik
 Indeks massa tubuh (IMT) membaik
Intervensi:
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi:
 Ajarkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlU
3. Hipovolemia berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urin meningkat
 Dyspnea menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Suara nafas tambahan menurun
 Frekuensin nadi membaik
 Tekananan darah membaik
 Kadar Hb membaik
Intervensi :
Observasi:
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, TD menurun, turgor kulit menurun,membrane mukosa
kering, volume urin menurun)
 Monitor intake dan output cairan
Terapeutik:
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modifien trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian cairan iv isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan iv hipotonis
  Kolaborai pemberian cairan koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik
(neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
Intervensi :
Observasi:
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
 Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi:
 Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

5. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil :
 Jatuh dari tempat tidur menurun
 Jatuh saat berdiri menurun
 Jatuh saat duduk menurun
 Jatuh saat berjalan menurun
 Jatuh saat dipindahkan menurun
 Jatuh saat dikamar mandi menurun
 Jatuh saat membungkuk menurun
Intervensi :
Oberservasi :
 Identifikasi faktor risiko jatuh
 Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
 Hitung risiko jatuh dengan skala ( morse scale, humpty dumpty scale )
 Monitor kemampuan perpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
Terapeutik :
 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien berrisiko tinggi jatuh dekat dengan nurse station
 Gunakan alat bantu berjalan
 Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
 Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
 Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Gunakan perangkat pelindung
 Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas
 Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 Lakukan program skrining bahaya lingkungan
Edukasi :
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
 Anjurkan memakai alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
 Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
 Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan
 DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI, 2012
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa
YasminAsih, Jakarta : EGC, 2009.
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa,
Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 2009.
Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut
jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 2011.
Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani,
Jakarta:EGC, 2017.
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatab Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2011.
Asuhan Keperawatan Pada Ny.N dengan Gangguan Sistem Endokrin: Diabetes

Mellitus di Ruang Rawat Inap 6B Rumah Sakit Mitra Plumbon Cirebon

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas Klien

Nama : Ny.S

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Plumbon Cirebon

Agama : Islam

Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus (DM) Tipe II

No. RM : A420766

Tanggal Masuk : 13 November 2022

Tanggal Pengkajian : 13 November 2022

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R

Umur : 60 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta
 Agama : Islam

Alamat : Plumbon Cirebon

Hubungan dengan pasien : Suami

Sumber biaya : BPJS Kesehatan

b. Keluhan Utama

Pasien mengeluh mual muntah 2x sejak 2 hari SMRS

c. Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Mitra Plumbon tanggal 13

November 2022 jam 06.00, pasien mengeluh mual muntah 2x sejak 2

hari SMRS, kepala pusing (+), lemas (+), pasien mempunyai riwayat

penyakit DM terdapat luka di telapak kaki kiri riwayat operasi

debridement 1 bulan yang lalu masih terasa nyeri, skala nyeri 4(0-10)..

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit

DM ± 5 tahun. Pasien pernah dirawat di RS Mitra Plumbon 1 bulan

yang lalu dilakukan pembersihan luka (operasi debridemen).

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut suami pasien, ayah dan kakak pertama pasien pernah

menderita kencing manis, selain itu tidak ada anggota keluarganya

yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya

seperti hipertensi dan TB paru.

Genogram :

† † † †
S †
+
S

Keterangan : : Laki-laki dan Perempuan sehat

: Pasien DM

† : Meninggal

S : Sakit yang sama

: Meninggal dengan DM
†S

: Tinggal dalam satu rumah

d. Riwayat Psikologis

1) Citra Tubuh

Klien mengatakan mensyukuri keadaan fisiknya yang dilahirkan

tanpa cacat.

2) Fungsi Peran

Klien adalah seorang istri dengan 3 orang anak. Klien juga adalah

seorang nenek dengan 1 orang cucu. Setiap harinya klien berperan

sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa sedih dengan keadaan

sakitnya sekarang karena dia tidak dapat melaksanakan perannya di

keluarganya.

3) Identitas Diri

Klien adalah seorang istri yang biasa mengerjakan pekerjaan

sebagai ibu rumah tangga dirumah dengan bantuan anaknya yang

tinggal satu rumah. Karena sedang sakit, klien tidak dapat

menjalankan tugasnya seperti biasa.

4) Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi sakitnya

sekarang.

5) Ideal Diri

Klien berharap dirinya cepat sembuh dari sakit dan segera pulang

ke rumah.
e. Riwayat Sosial

Hubungan klien dengan keluarga dan saudaranya baik, tampak sanak

keluarganya datang bergantian menjenguk klien di RS. Keluarganya

bergantian menjaga klien di RS. Klien dapat berhubungan baik dengan

teman sesama klien di kamarnya.

f. Riwayat Spiritual

Klien adalah seorang muslim yang memeluk agama Islam. Karena

kondisi sakitnya sekarang, klien tidak dapat melaksanakan ibadah

shalat lima waktu seperti biasanya, namun klien mengatakan ini bukan

masalah. Setiap malam klien berdoa memohon kesembuhan dari Allah

SWT. Klien meyakini bahwa sakit adalah cobaan dari Allah SWT dan

klien juga yakin bahwa jika mau berikhtiar maka penyakitnya akan

sembuh.

g. Kebiasaan Sehari – hari

No. Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit

1. Nutrisi
a. Makan Klien makan 3 kali Klien makan 3 kali
- Frekuensi sehari sehari dengan diit
DM 1700 kalori.
- Jenis Nasi, sayur mayur, Nasi, sayur mayur,
lauk,buah lauk,buah
- Jumlah 1 porsi habis ½ porsi
- Gangguan
dalam makan Tidak ada Mual
 b. Minum
- Jenis Air putih Air putih
- Jumlah 8-10 gelas / hari 8-10 gelas / hari
ukuran 200 cc ukuran 200 cc
- Gangguan
dalam minum Tidak ada Tidak ada

2. Eliminasi
1. BAB
- Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna Kuning Kuning
- Gangguan
dalam BAB Tidak ada Tidak ada

2. BAK
- Frekuensi ± 7 kali sehari 5-6 kali sehari

- Jumlah 1300-1500 cc /hari 1200-1500cc/hari

- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Gangguan
dalam BAK Tidak ada Tidak ada

3. Istirahat tidur
a. Tidur malam 6-7 jam mulai pukul 7-8 jam mulai pukul
22.00 – 05.00 WIB 22.00 – 05.00 WIB
b. Tidur siang Tidak teratur Tidak teratur
c. Ganggguan dalam
istirahat tidur Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
a. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
b. Cuci rambut 2-3 kali seminggu Tidak
c. Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
d. Gunting kuku Seminggu sekali Tidak
 5. Aktifitas dan Latihan Klien selalu Selama sakit
melakukan aktivitas aktivitas di bantu
tanpa bantuan orang keluarga dan tenaga
lain kesehatan
6. Ketergantungan
a. Alkohol Tidak Tidak
b. Obat – obatan Tidak Tidak
c. Rokok Tidak Tidak
d. Kopi Tidak Tidak

h. Pemeriksaan Fisik

1) Data Umum

Keadaan Umum : Klien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Menthis, GCS : 15 ( E4V5M6 )

Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 130 / 70 mmHg Tinggi badan : 155 cm

Nadi : 92 kali / menit BB sebelum sakit : 55 kg

Respirasi : 20 kali / menit BB sekarang : 55 kg

Suhu : 36,2 0C

2) Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, tidak ada sekret, tidak ada

pernafasan cuping hidung dan tidak ada nyeri tekan, bentuk dada

simetris, gerakan dada saat bernafas simetris, tidak tampak

penggunaan otot bantu pernafasan, respirasi 20 kali / menit. Irama

nafas reguler.
3) Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak terdapat sianosis pada

kulit dan bibir, tidak ada clubbing finger, capillary refill <3 detik,

bunyi jantung S I dan S II reguler, tidak terdapat gallop dan mur –

mur, tekanan darah 130 / 70 mmHg, nadi 92 kali/ menit.

4) Sistem Pencernaan

Bentuk mulut simetris, mukosa bibir tampak lembab, tidak ada

sianosis, ovula berwarna merah muda, tonsil normal, tidak ada bau

keton pada nafas, lidah tidak kotor dan berwarna merah muda, gusi

merah muda, tidak terjadi perdarahan gusi dan tidak terdapat

bengkak, gigi utuh, tidak ada karies, reflek menelan baik, tidak ada

nyeri saat menelan, bentuk abdomen simetris, bising usus normal,

tidak teraba pembesaran hati.

5) Sistem Genitourinaria

Keadaan genitalia bersih, penyebaran dan pertumbuhan rambut

pubis merata, tidak terdapat lesi, terpasang cateter urin, tidak

terdapat distensi kandung kemih, ginjal tidak teraba dan tidak

terdapat nyeri ketuk pada CVAT (Costo Vertebra Angel

Trendellen)

6) Sistem Persarafan
Tingkat kesadaran : Compos Menthis, GCS : 15 (E4 V5 M6), tidak

terdapat kaku kuduk, orientasi terhadap tempat, waktu dan orang

baik.

Pengkajian Nervus Kranialis :

N I ( Olfaktorius ) : Klien dapat mencium dan

membedakan bau minyak kayu putih

dan bau kopi.

N II ( Optikus ) : Klien dapat melihat pada semua

lapang pandang, klien dapat membaca

papan nama perawat pada jarak

± 20 cm.

N III ( Okulomotorius ) : Klien dapat mengangkat kelopak

mata ke atas, pupil isokor dan

bereaksi cepat terhadap cahaya.

N IV ( Troklear ) : Klien dapat mengikuti pergerakan

tangan ke arah memutar.

N V ( Trigeminus ) : Klien dapat merasakan gerakan

putaran kapas pada permukaan wajah

dengan menutup mata, klien dapat

membuka dan menutup mulut dengan

bebas, klien dapat mengunyah dengan

baik.
 Klien dapat menggerakkan bola

N VI ( Abduscent ) : matanya ke arah samping kiri dan

kanan.

Uji sensori : klien mampu merasakan

N VII ( Fascial ) : dan membedakan rasa asin dan manis.

Uji motorik : klien dapat tersenyum,

mengerutkan dahi, menggembungkan

pipi, dan bentuk wajah simetris.

Klien dapat mendengar dengan baik

N VIII ( Akustikus ) : terbukti klien dapat berkomunikasi

dengan baik. Fungsi keseimbangan

tidak dilakukan karena klien masih

lemas.

Klien dapat menelan dengan baik,

N IX (Glossofaringeus) : reflek muntah baik, klien dapat

merasakan pahit.

Klien dapat menelan dengan baik,

N X (Vagus ) : soft palatum simetris, tidak ada

parese.

Klien dapat menggerakkan bahu kiri

N XI ( Accessories ) : dan kanan, dapat menahan tekanan

dengan kekuatan otot 4 (1–5) serta

 mengerakkan kepala dengan bebas.

Klien dapat menjulurkan lidahnya,

menggerakkan ke kiri dan ke kanan,

N XII ( Hipoglosus ) : mendorong pipi kiri dan kanan dari

arah dalam, lidah simetris.

7) Sistem Pendengaran

Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga bersih dan tidak

terdapat serumen, tidak ada bengkak, tidak ada lesi / kemerahan,

tidak ada nyeri tekan pada daun telinga dan mastoid, klien dapat

mendengar kata – kata perawat dengan baik.

8) Sistem Penglihatan

Bentuk kedua mata simetris, tidak ada sekret dan lesi, tidak ada

edema, refleks pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya, pupil

isokor, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak terdapat

strabismus, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata, reflek mengedip

baik, menggunakan alat bantu penglihatan berupa kaca mata baca,

dapat melihat papan nama perawat dengan jarak ± 20 cm tanpa kaca

mata.

9) Sistem Muskuloskeletal

Tidak tampak kelainan tulang dan otot tubuh, bentuk ekstremitas

simetris, tidak ada fraktur, tonus otot baik, tampak luka di telapak

kaki kiri, pergerakan tangan kiri terbatas karena terpasang infus RL

 20 tetes/menit , reflek patela + /+ , reflek bisep +/+, reflek trisep +

+. ROM (Range Of Motion) tiap sendi klien dapat digerakkan

dengan bebas. Tidak ada kelainan tulang belakang.

Kekuatan otot 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

10) Sistem Integumen

Kulit klien berwarna sawo matang, rambut pendek, kulit kepala

tidak kotor dan tidak lengket, tidak ada lecet dan benjolan, warna

rambut hitam bercampur uban, distribusi rambut merata, keadaan

kulit bersih, turgor kulit lembab, kuku pendek dan bersih. Capillary

refill < 3 detik, suhu 36,2 0

C. Luka di telapak kaki kiri terdapat

kerusakan akibat bekas sayatan operasi 1 bulan yang lalu, warna

dasar luka kemerahan, pus minimal ±2cc, perdarahan (-).

11) Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

a. Data Penunjang

1) Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

13 Hemoglobin 12.2 12.0-16.0 g/dL
November Leukosit 11.75 4.50-11.0 10^3/uL
2022 Eritrosit 4.36 4.10-5.10 Juta/uL
Hematokrit 36.6 35.0-47.0
Trombosit 257 150-450 ribu/uL

MCV 83.9 80-96 fL

MCH 28.0 28-33 pg/mL

MCHC 33.3 33-36 g/dL

Glukosa Darah 312 Konsesus mg/dL

Sewaktu DM: 2015

Bukan
DM:<100
Belum pasti
DM : 100-
180
DM: >=200

14 Gula Darah 220 Konsesus mg/dL

November Sewaktu DM: 2015

2022 Bukan
DM:<100
Belum pasti
DM : 100-
180
DM: >=200

15 Gula Darah 198 Konsesus mg/dL

November Sewaktu DM: 2015

Bukan
DM:<100
Belum pasti
DM : 100-
180
DM: >=200
 2) Rontgen Thorax tanggal 13 November 2022

Hasil : Cor-Pulmo dalam batas normal.

b. Therapy

- Infus RL 20 tetes/menit

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV)

- Ranitidin 1 amp/12 jam (IV)

- Ondancetron 8mg/12jam (IV)

- Ketorolac 30mg/12jam (IV)

- Novomix 20-20-20 unit (SC)

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Defisiensi insulin Ketidakstabilan
- Ny. S
 kadar glukosa
mengatakan mual (+)
muntah 2x, pusing Penurunan pemakaian darah
kepala (+), lemas (+)
- Ny. S glukosa oleh sel
mengakatan kadang lupa 
minum obat gula rutin
dirumah hiperglikemia
- Ny. S 
mengatakan saat
dirumah sering Ketidakstabilan kadar
mengonsumsi makanan glukosa darah
manis seperti kue/roti
DO :
- Mual-
mual (+)
- Muntah
(+)
 - Pasien
tampak lemah dan lesu
- ADL
dibantu keluarga
- GDS
312

2. DS : Pembedahan Nyeri akut

Ny.S mengatakan nyeri

dengan :
terputusnya kontuinitas
P : Nyeri bertambah ketika
jaringan
bergerak,

Q: Nyeri seperti disayat-
menghasilkan
sayat,
antihistamin , brodikinin &
R : Nyeri dibagian luka post
serotin
operasi di telapak kaki kiri

S : Skala nyeri 5(0-10),
merangsang Hipotalamus
T : Nyeri hilang timbul.

DO:
nyeri
Ekspresi wajah klien
nampak menahan nyeri.
Skala nyeri 5(0-10)

3. DS : Pembedahan Gangguan
Integritas kulit
Ny.S mengatakan terdapat 
luka di telapak kaki kiri Terputusnya kontinuitas
bekas operasi debridement jaringan
1 bln yang lalu. 
DO : luka post op
-Nampak sayatan pada
 luka telapak kaki kiri 
Ny.S Gangguan integritas kulit
-Warna dasar luka
kemerahan
-Bengkak (-)
-Pus minimal ±2cc
-Luas luka ± 10x7 cm
4. DS : Pembedahan Risiko infeksi
Pasien mengatakan rutin 
mengganti verban luka di luka post operasi
rumah sehari 1x 
DO : luka post OP basah
TD:110/70 mmHg 
N : 92 kali/menit inflamasi mikro organisme
T : 36,2 OC 
RR : 20 kali/menit Infeksi
-Warna dasar luka
kemerahan
-Bengkak (-)
-Pus minimal ±2cc warna
kuning kecoklatan
-Bau busuk (-)
-capilari refil ekstremitas
atas dan bawah <2
detik
2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
Tgl Ditemukan
Nama & Ttd
No Diagnosa Keperawatan Diagnose
Perawat
Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d disfungsi 13-10-2022 Nida
pankreas

2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik 13-10-2022 Nida

3 Gangguan integritas kulit b.d prosedur invasif 13-10-2022 Nida

4 Resiko infeksi b.d penyakit kronis (DM) 13-10-2022 Nida

3. Rencana Keperawatan

No. Dx Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Ketidakstabilan Selama perawatan 3x24 Observasi:
kadar glukosa jam ketidakstabilan kadar  Identifikasi kemungkinan penyebab
darah glukosa darah dapat hiperglikemia
teratasi dengan kriteria  Identifikasi situasi yang menyebabkan
hasil: kebutuhan insulin meningkat
 Mual muntah  Monitor kadar glukosa darah, jika
menurun perlu
 Pusing menurun  Monitor tanda dan gejala
 Gemetar menurun hiperglikemia
 Kadar gula dalam  Monitor intake dan out put cairan
darah membaik  Monitor keton urin, kadar analisa
 Kadar glukosa dalam darah, elektrolit, dan frekuensi nadi
urin membaik Terapeutik:
 Palpitasi membaik  Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap atau
memburuk
Edukasi:
 Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa darah lebih dari
250mg/Dl
 Anjurkan monitor kadar gula darah
secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian insulin
 Kolaborasi pemberian cairan
2. Nyeri akut Selama perawatan 3x24
Observasi:
jam nyeri akut dapat
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
teratasi dengan kriteria durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
hasil:
 Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun Terapeutik:
 Tampak  Berikan teknik
 meringis nonfarmakologis untuk mengurangi
menurun rasa nyeri
 Sikap protektif
 Kontrol lingkungan yang
menurun
memperberat rasa nyeri
 Kesulitan tidur Edukasi:
menurun  Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Frekuensi nadi
Kolaborasi:
membaik
 Kolaborasi pemberian analgetik
3. Gangguan Selama perawatan 3x24 Observasi:
integritas kulit jam gangguan integritas  Monitor karakteristik luka
kulit dapat teratasi dengan (mis: drainase,warna,ukuran,bau
kriteria hasil:  Monitor tanda –tanda
Kondisi luka menunjukkan infeksi.
adanya perbaikan jaringan
Terapeutik
dan tidak terinfeksi

 Lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di
 kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
 Berika diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-
1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur debridement (mis:

enzimatik biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
  Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu

4. Risiko infeksi Selama perawatan 2x24 Observasi:

jam tingkat infeksi dapat  Monitor tanda dan gejala ionfeksi local
teratasi dengan kriteria dan sistemik
hasil: Terapeutik:
 Kebersihan tangan  Batasi jumlah pengunjung
meningkat  Berikan perawatan kulit pada area
 Nafsu makan edema
meningkat  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Demam menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
 Kemerahan menurun pasien
 Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Bengkak berisiko tinggi
menuruncairan berbau Edukasi:
busuk menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Drainase perulen  Ajarkan cara mencuci tangan dengan
menurun benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
4. Implementasi Keperawatan
13-10-2022
Dx I T: Mengkaji keluhan dan
penyebab hiperglikemia
R:
- Ny. S mengeluh mual dan
muntah 2x, lemas(+), kepala
pusing(+)
- Ny. S mengatakan sering
mengkonsumsi makanan
manis dirumah seperti kue/roti
dan kadang lupa minum obat
gula (glimepiride),
GDS:312mg/Dl
T: Menganjurkan patuh terhadap
diit DM sesuai yang disediakan
RS
R: Pasien kooperatif mengikuti
anjuran perawat tidak
mengkonsumsi makanan dari luar
hanya yang disediakan RS
T: Memberikan terapy insulin
R: Terapy novomix 20 unit per sc
dan ondancetron 1 amp/iv telah
14-10-22
Dx I T: Mengkaji ulang keluhan pasien
R:
- Ny. S mengatakan mual
berukurang, muntah (-), pusing
berkurang, lemas berkurang.
GDS pagi: 220mg/dL
T: Mengingatkan kembali pasien
agar patuh terhadap diit DM sesuai
yang disediakan RS
R: Pasien kooperatif mengikuti
anjuran perawat tidak
mengkonsumsi makanan dari luar
hanya yang disediakan RS
T: Memberikan terapy insulin
R: Terapy novomix 20 unit per sc
dan ondancetron 1 amp/iv telah
diberikan, alergi (-)
15-10-2022
Dx I T: Mengkaji ulang keluhan pasien
R:
- Ny. S mengatakan mual(-),
muntah (-), pusing berkurang,
lemas berkurang.
- Ny.S mengatakan makan habis
1 porsi. GDS pagi: 198mg/dL
T: Mengingatkan kembali pasien
agar patuh terhadap diit DM
sesuai yang disediakan RS
R: Pasien kooperatif mengikuti
anjuran perawat tidak
mengkonsumsi makanan dari luar
hanya yang disediakan RS
T: Memberikan terapy insulin
R: Terapy novomix 20 unit per sc
dan ondancetron 1 amp/iv telah
diberikan, alergi (-)
 diberikan, alergi (-)
Dx II T: Mengkaji nyeri
R: Pasien mengatakan nyeri
dengan :
- P(Nyeri bertambah ketika
bergerak), Q(Nyeri seperti
disayat-sayat), R(Nyeri
dibagian luka post operasi 1
bln yang lalu di telapak kaki
kiri), S(Skala nyeri 4(0-10),
T(Nyeri hilang timbul)
- Ekspresi wajah pasien nampak
menahan nyeri.
T: Mengkaji TTV
R: TD:130/70 mmHg ,N :
92x/menit ,T : 36,2 C,RR : 20
kali/menit,Spo2: 98%
T: Mengajarkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam.
R:
- Pasien mengatakan skala nyeri
4(0-10).
- Pasien mampu mempraktekan
Dx II T: Mengkaji nyeri
R: Pasien mengatakan nyeri dengan :
- P(Nyeri berkurang), Q(Nyeri
seperti disayat-sayat berkurang),
R(Nyeri dibagian luka telapak
kaki kiri), S(Skala nyeri 3(0-10),
T(Nyeri hilang timbul)
- Pasien nampak lebih rilex.
T: Mengkaji TTV
R: TD:110/70 mmHg, N : 88x/menit
T : 36,5 C, RR : 20 kali/menit, Spo2:
98%
T: Menganjurkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam.
R:
- Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 3(0-10).
- Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi tarik nafas dalam
secara mandiri.
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ketorolac 1amp/iv,
Dx II T: Mengkaji nyeri
R: Pasien mengatakan nyeri
dengan :
- P(Nyeri berkurang), Q(Nyeri
seperti disayat-sayat
berkurang), R(Nyeri dibagian
luka telapak kaki kiri), S(Skala
nyeri 2(0-10), T(Nyeri hilang
timbul)
- Pasien nampak rilex dan
nyaman.
T: Mengkaji TTV
R: TD:120/70 mmHg, N : 85
kali/menit, T : 36,5 C, RR : 20
kali/menit, Spo2: 98%
T: Menganjurkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam.
R:
- Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi 2(0-10).
- Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi tarik nafas
 teknik relaksasi tarik nafas
dalam
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ketorolac 1amp/iv,
alergi(-)
Dx T: Mengkaji tanda infeksi dan
III & melakukan perawatan luka.
IV R: Luka di telapak kaki kiri
nampak baik, luka masih lembab,
pus minimal ±2cc warna
kecoklatan,warna dasar
kemerahan, bau tidak ada.
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ceftriaxone 1gr dan
ranitidine 1amp/iv, alergi(-)
alergi(-)
Dx T: Mengkaji tanda infesi dan
III & melakukan perawatan luka.
IV R: Luka di telapak kaki kiri nampak
baik, luka masih lembab, pus tidak
ada,warna dasar kemerahan, bau
tidak ada, tanda infeksi tidak ada.
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ceftriaxone 1gr dan
ranitidine 1amp/iv, alergi(-)
dalam secara mandiri.
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ketorolac 1amp/iv,
alergi(-)
Dx T: Mongobservasi kondisi luka
III &
R: Luka tertutup verban, rembes
IV
(-), bau tidak ada, sudah di ganti
verban 1x/hari
T: Memberikan terapy obat
R: Injeksi ceftriaxone 1gr dan
ranitidine 1amp/iv, alergi(-)
5. Evaluasi
Diagnosa 13-10-2022
keperawatan
Ketidakstabilan S: pasien mengatakan mual masih
kadar glukosa
dirasa, muntah (-), lemas (+),
darah
pusing (+)
O:
- Pasien nampak mual, intake
makan ½ porsi
- Pasien Nampak lemah dan lesu
- Bedrest (+), ADL di bantu
keluarga dan perawat
- GDS: 312mg/dL
- Therapy novomik 20 unit telah
diberikan sesuai jadwal
A: Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d disfungsi pancreas belum
teratasi
P: Dalam 2x24 jam diharapkan:
- Intake makan minum adekuat
- Lemas berkurang, pusing
14-10-2022
S: pasien mengatakan mual (-),
muntah (-), lemas berkurang,
pusing (-)
O:
- Intake makan 1 porsi habis
- Pasien nampak lebih nyaman
- ADL dibantu sebagian oleh
keluarga
- GDS: 220mg/dL
- Therapy novomik 20 unit telah
diberikan sesuai jadwal
A: Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d disfungsi pancreas
teratasi sebagian
P: Dalam 1x24 jam diharapkan:
- Intake makan minum adekuat
- Lemas berkurang, pusing
berkurang, ADL mandiri
15-10-2022
S: pasien mengatakan mual (-),
muntah (-), lemas berkurang,
pusing (-)
O:
- Intake makan 1 porsi habis
- Pasien nampak lebih nyaman
- ADL dibantu sebagian oleh
keluarga
- GDS: 198mg/dL
- Therapy novomik 20 unit telah
diberikan sesuai jadwal
A: Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d disfungsi pancreas
teratasi
P: Intervensi dihentikan di rumah
sakit
 berkurang, ADL mandiri bertahap
bertahap - Hasil GDS menurun
- Hasil GDS menurun<200mg/dL <200mg/dL
Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri pada S: Pasien mengatakan nyeri S: Pasien mengatakan nyeri
luka masih dirasa skala 4 berkurang dengan skala nyeri 3, berkurang dengan skala nyeri 3,
O: terutama ketika teknik tarik nafas terutama ketika teknik tarik nafas
- Ekspresi wajah pasien nampak dalam dilakukan. dalam dilakukan.
menahan nyeri. O: O:
- Skala nyeri 4(0-10) - Ekspresi wajah pasien nampak - Ekspresi wajah pasien nampak
- Tanda-tanda vital : menahan nyeri. menahan nyeri.
TD:130/70 mmHg - Skala nyeri 3(0-10) - Skala nyeri 2(0-10)
N : 92 kali/menit - Tanda-tanda vital : - Tanda-tanda vital :
T : 36,2 C TD:110/70 mmHg TD:120/70 mmHg
RR : 20 kali/menit N : 88 kali/menit N : 82 kali/menit
Spo2: 98% T : 36,5 C T : 36,5 C
A: Nyeri akut belum sebagian. RR : 20 kali/menit RR : 20 kali/menit
P : Dalam 2x24 jam diharapkan: Spo2: 98% Spo2: 98%
- Ekspresi wajah menjadi rileks A: Nyeri akut teratasi sebagian. A: Nyeri akut teratasi.
- skala nyeri berkurang menjadi P : Dalam 1x24 jam diharapkan: P : intervensi dihentikan di rumah
2(0-10).
- Ekspresi wajah menjadi rileks sakit
- skala nyeri berkurang menjadi
2(0-10).

Gangguan S: Pasien mengatakan terdapat luka S: Pasien mengatakan terdapat luka S: Pasien mengatakan terdapat
integritas ditelapak kaki kiri bekas operasi
kulit/jaringan debridement 1 bulan yang lalu.
O :Luka nampak baik, luka masih
lembab, pus minimal ±2cc warna
kecoklatan,warna dasar luka
kemerahan, bau tidak ada, luas luka
± 10x7cm.
A: Integritas kulit belum teratasi.
P: Dalam 2x24 jam diharapkan:
Kondisi luka menunjukkan adanya
perbaikan jaringan dan tidak
terinfeksi
Risiko infeksi S: -
O: Luka ditutup dengan verban, pus O: Luka ditutup dengan verban, pus O: Luka ditutup dengan verban,
2cc warna kecoklatan, bau tidak
ada, bengkak dan kemerahan
disekitar luka tidak ada, warna
dasar luka merah, demam(-).
TTV pasien :
TD:130/70 mmHg
N : 92 kali/menit
T : 36,2 C
RR : 20 kali/menit
A: Risiko infeksi belum teratasi.
ditelapak kaki kiri bekas operasi
debridement 1 bulan yang lalu.
O :Luka nampak baik, luka masih
lembab, pus (-),warna dasar luka
kemerahan, bau tidak ada, luas luka
± 10x7cm.
A: Integritas kulit teratasi sebagian
teratasi.
P: Dalam 1x24 jam diharapkan:
Kondisi luka menunjukkan adanya
perbaikan jaringan dan tidak
terinfeksi
S: -
2cc warna kecoklatan, bau tidak
ada, bengkak dan kemerahan
disekitar luka tidak ada, warna
dasar luka merah, demam(-).
TTV pasien :
TD:110/70 mmHg
N : 88 kali/menit
T : 36,5 C
RR : 20 kali/menit
A: Risiko infeksi teratasi sebagian.
luka ditelapak kaki kiri bekas
operasi debridement 1 bulan yang
lalu.
O :Luka nampak baik, luka masih
lembab, pus(-),warna dasar luka
kemerahan, bau tidak ada, luas
luka ± 10x7cm.
Rencana acc pulang dari dokter
A: Integritas kulit teratasi.
P: intervensi dihentikan di rumah
sakit
S: -
pus 2cc warna kecoklatan, bau
tidak ada, bengkak dan
kemerahan disekitar luka tidak
ada, warna dasar luka merah,
demam(-).
TTV pasien :
TD:120/70 mmHg
N : 82 kali/menit
T : 36,5 C
RR : 20 kali/menit
P: Dalam 2x24 jam, diharapkan:
Tidak ada tanda infeksi (bengkak,
kemerahan, demam, bau, nyeri)
P: Dalam 1x24 jam, diharapkan:
Tidak ada tanda infeksi (bengkak,
kemerahan, demam, bau, nyeri)
Rencana acc pulang dari dokter
A: Risiko infeksi teratasi.
P: intervensi dihentikan
(bengkak, kemerahan, demam,
bau, nyeri)