MINI CEX

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN CKD (Chronic Kidney Disease)

DI RUANG PENYAKIT DALAM (IP A) RSUP dr. M.DJAMIL PADANG

I I

A
E

TI
D

Oleh :

Kelompok 2

1. Alfita Sari 7. Nurhofifah Hidayati

2. Dwi Suci Ramadhany Putri 8. Nur Fauziah
3. Dwifa Maharani 9. Nurma Mutia Yusman
4. Fitri 10. Rabiatul Izzati Aluvira
5. Julia Eka Putri 11. Sri Rahma Hosen
6. Kurnia Mayang Sari 12. Wiwit Sundari

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Hj. Harmawati, S.Kp, M.Biomed) (Ns. Rahmawati, S.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA PADANG
2022/2023
Tanggal Pengkajian/Jam : 29 Desember 2022

Ruang/RS : Penyakit Dalam (IP A)/RSUP M.Djamil Padang

A. BIODATA

1. Biodata Pasien

a. Nama : T.I

b. Umur : 50 Tahun

c. Alamat : Jorong Koto Seberang

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Tanggal masuk : 23 Desember 2022

g. Diagnosa medis : CKD Stage V

h. Nomor register : 01159948

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny.L

b. Umur : 46 Tahun

c. Alamat : Dhamasraya

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Wiraswasta

f. Hubungan dengan klien: Istri

B. KELUHAN UTAMA
(Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?)

Lemah, letih sejak 1 bulan yang lalu, mual dan muntah setiap makan 2 minggu yang lalu,

nafsu makan menurun. BAK berkurang, dan nyeri ulu hati

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

 a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan

oleh pasien :

Pertama kali yang dirasakan pasien yaitu pasien mengatakan mual, muntah setiap

makan dan minum, lemah dan letih, nafsu makan menurun, dan nyeri ulu hati.

b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan yaitu :

Pasien mengtakan pertama kali dirasakan 1 bulan yang lalu.

c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?............

Berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.

d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?

Efek yang dirasakan setelah usahayang dilakuan yaitu pasien mengatakan sakitnya

sudah mulai berkurang.

e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan

kemudian oleh pasien/keluarga ?

Setelah tidak ada perubahan pasien mengatsi dengan berobat lagi ke rumah sakit

dengan pasien percya berharap semuh dari penyakitnya.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya. Jika ada,

kapan?

Tidak ada

b. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

Minum obat dan berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seprti paisen maupun penyakit

lainnya seperti hipertensi ,DM.

 b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM,

dan penyakit jantung

Tidak ada

c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram untuk

mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk penyakit menular).

Tidak ada

D. PENGKAJIAN ( pemfis head to too ) Mengacu pada salah satu pendekatan ( pilih

salah satu) :

a. Pemeriksaan setiap system tubuh............................................................................

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Compos mentis, GCS = 15

3. TTV : TD = 157/75 N = 85 RR = 20 S = 36,3

4. Kepala ...............................................................................................................

Inspeksi

Bentuk : bulat

Keadaan rambut : beruban

Kebertsihan : bersih

Palpasi

Masa/ adema : tidak ada / tidak ada benjolan.

Mata : sclera putih , isokor

Telinga : simetris , tidak ada secret

Hidung : simetris kiridan kanan , tidak ada pernapasan cuping hidung dan

tidak ada polip

Mulut dan Tenggorokan : mukosa mulut kering

Leher : tidak ada kelenjar tiroid

 Dada : simetris...................................................................................................

Abdomen : tidak terdapat asites , tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas : Tidak mengalami Gangguan

Kulit : berok, tugor kulit baik, dan tidak ada udema

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil...!)

1. Laboratorium................................................................................................................

Hb 3,4

Ht 23

Leokosit 714

Trombosit 158.000

Albumin 4,2

Globulin 3,4

Ureum 351

Kreatin 32

Natrium 132

Kalium 5,6

Klorida 107

F. PROGRAM TERAPI

IVFD NaCl 0,2

 ANALISA DATA

No Tanggal/ Data Objektif dan Etiologi Masalah Kep

Jam Subjektif (Min 3X DX)

1. 26/12/2022 Data Subjektif : Nyeri Akut

10.34 1. Pasien mengatakan

nyeri diulu hati

2. Nyeri sudah 2 minggu

lalu

Data Objektif :

1. Pasien tampak

meringis

2. Pasien tampak pucat

2. 26/12/202 Data Subjektif : Sekresi eritropolitin ginjal Resiko perfusi

10.34 1. Pasien mengatakan renal tidak

mual,muntah Produksi sel darah merah efektif

2. Pasien mengatakan menurun

lemah, letih
Anemia

Kadar Hb tidak mencukupi

untuk fungsi pembentukan

O2 dan CO2 diantara

jaringan darah
 Resiko perfusi renal Tidak

efektif

3. 26/12/2022 Data Subjektif : Sekresi protein terganggu Defisit nutrisi

10.45 1. Pasien BB menurun

2. Nafsu makan menurun Sindrom uremia

Data Objektif : Gangguan keseimbangan

1. BB menurun basa

Produksi asam lambung

naik

Nausea, vomitus

Iritasi lambung

Resiko infeksi

Gastritis

Mual,muntah

Defisit nutrisit

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA (SDKI) SLKI SIKI
1. Nyeri akut b/d cedera Setalah dilakukan tindakan Observasi
fisiologis keperawatanselam 3x24 jam
maka tautan nyeri 1. lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat dengan kriteri frekuensi, kualitas, intensitas
hasil : nyeri
1. Melaporkan nyeri
terkontrol meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
2. Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat 3. Identifikasi respon nyeri non
3. Kemampuan verbal
menggunakan teknik
nonfarmakologis 4. Identifikasi faktor yang
meningkat memperberat dan
4. Meringis menurun memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya

terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah
diberikan

9. Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

2. Control lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

 4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Resiko perfusi renal Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif b/d keperawatan selama 3x24
1. Monitor status hidrasi (mis.
disfungsi ginjal jam. Maka perfusi renal
meningkat dengan kriteri frekuensi nadi, kekuatan
hasil :
nadi, akral, pengisian kapiler,
1. Jumlah urine meningkat
kadar urea nitrogen kelembapan mukosa, turgor
2. Darah mencair
kulit, tekanan darah)
3. Kadar kreatinin plasma
membaik 2. Monitor berat badan sebelum
4. Muntah menurun
dan sesudah dialisis
5. Mual berkurang
3. Monitor hasil pemeriksaan
Status cairan :
Setelah dilakukan laboratorium (mis.
tindakan keperawatan Hematokrit, Na, K, Cl, berat
selama 3x24 jam maka
status cairan membaik, jenis urine, BUN)
dengan kriteria hasil : 4. Monitor status hemodinamik
1. Output urine meningkat
(mis. MAP, CVP, PAP,
PCWP jika tersedia)

Terapeutik
5. Catat intake dan output dan
 hitung balance cairan 24 jam
6. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu
3. Defisit nutrisi b/d Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24
mengabsopsi nutrien jam maka status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi
d/d mual, muntah membaik, dengan kriteri :
1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan
dihabiskan meningkat intoleransi makanan
2. Nafsu makan
meningkat 3. Identifikasi makanan yang
disukai

4. Identifikasi kebutuhan kalori

dan jenis nutrient

5. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik

6. Monitor asupan makanan

7. Monitor berat badan

8. Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium

Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika perlu

2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
makanan)

3. Sajikan makanan secara

menarik dan suhu yang
sesuai

4. Berikan makan tinggi serat

untuk mencegah konstipasi

5. Berikan makanan tinggi

kalori dan tinggi protein
 6. Berikan suplemen makanan,
jika perlu

7. Hentikan pemberian makan

melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika

mampu

2. Ajarkan diet yang

diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

IMPLEMENTASI

N DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN HARI/TGL TANDA

O TANGAN
1. Nyeri akut 1. Mengidentifikasi faktor
 pencetus dan pereda nyeri
2. Memonitor kualitas nyeri
3. Memonitor durasi dan
penyebaran nyeri
4. Memonitor intensitas nyeri
5. Memonitor durasi dan frekuensi
nyeri

2. Resiko perfusi 1. Memonitor status

renal tidak efektif kardiopulimenal
2. Memonitor status oksigenasi
3. Memonitor status cairan dan
turgor kulit
4. Memonitor tingkat kesadaran
dan respon

3. Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan
3. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab BB menurun

CATATAN PERKEMBANGAN

N KODE SOAP TANDA

O DIAGNOSA TANGAN
1. S : Pasien mengatakan nyeri diulu hati
sudah berkurang
O : Pasien tampak sudah membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan

2. S:
1. Pasien mengatakan urine sudah
meningkat
2. Pasien mengatakan mual muntah sudah
berkurang
O:
1. Pasien tampak sudah membaik
2. Pasien tampak tidak mual, muntah lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan

3. S : Pasien mengatakan nafsu makan sudah

meningkat
O : Pasien sudah tampak lahap makan
A : Masalah teratsi
P : Intervensi diberhentikan