PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1 Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

b. Penyakit yang diderita saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

C. STATUS OBSTETRI

1. Riwayat Menstruasi
a. Reproduksi
Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG

3. Data keluarga berencana

- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 - Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !

- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan

JELASKAN !

C. DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

D. DATA SPIRITUAL :

E. DATA SOSIAL EKONOMI :

F. AKTIFITAS SEHRI-HARI :

Sehat sakit
Dapat menolong menolong diri sendiri
Ditolong dengan bantuan minimum
Ditolong dengan bantuan maksimum
Nafsu makan
Makan/minum
Istirahat dan pola tidur

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
Tinggi / berat badan : cm / kg
Tekanan darah : mmHg
Suhu : ˚C
Nadi : X / Menit
Pernapasan : X / Menit

2) Kepala
Rambut & kulit kepala :
Wajah : cloasma gravidarum (ada/tidak)
Mata

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

  Simetris/sekresi :
 Conjungtiva :
 Sklera :

Telinga
 Simetris/sekresi :
 Kebersihan :

Hidung

 Kebersihan :

Mulut

 Gigi :
 Bibir, mukosa :
 Lidah/palatum :

3) Leher
- Kel. Getah bening :
- Kel. Tyroid :

4) Dada/thorax/payudara
- Cardio vaskuler : bunyi jantung :
- Suara nafas :
- Payudara : Kesan umum …………………………………………….
Putting susu ……………………………………………..
Sadari ……………………………………………………………

5) Abdomen :
Inspeksi : inea nigra :
striae albican :
striae livide :

Palpasi
leopold I :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

leopold II :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

leopold III :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
leopold IV :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

auskultasi
janin (DJJ) : ……….kali/menit

6) Genitalia : kebersihan :
Pengeluaran cairan :
Varises :
7) Urinaria : BAK ;
8) Eliminasi : BAB :konstipasi :
Haemoroid :
9) Ekremitas : edema ;
Varises ;
Reflek patela :
10) Sistem persyarafan :

11) Keadaan emosional :

H .DATA PENUNJANG

a. Data laboratorium
darah : - Hb : gr% urine : - albumin :
- leuco : - reduksi :
- gol. Darah :

b. Pemeriksaan diagnostik : - pemeriksaan USG :

-pemeriksaan radiologi :
I. TERAPI
a. obat oral :

b. obat parenteral :

c. Diet :

,
Mahasiswa,

( )
NIM :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

2. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

b. Penyakit yang diderita saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

C. STATUS OBSTETRI

1. Riwayat Menstruasi
a. Reproduksi
Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG

3. Data keluarga berencana

- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !
- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan
JELASKAN !

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

5. DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

6. DATA SPIRITUAL :

7. DATA SOSIAL EKONOMI ;

LAPORAN PERSALINAN
A. KALA I
1. Masuk kamar bersalin : tanggal pukul
2. Mulainya persalinan : tanggal pukul
3. Pengeluaran dari vagina :
4. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

5. Pemeriksaan dalam : tanggal pukul

- Portio :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Presentase :
- Turun kepala ke rongga panggul : hodge I / II / III / IV

6. Observasi, His dan DJJ

NO Tanggal/Jam His DJJ ket
frekuensi kekuatan lama frekuensi irama

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 7. Kemajuan persalinan :
- Ketuban pecah : tanggal pukul
Bau :
Warna :
Jumlah :
- Perasaan ingin mengedan :

8. Lama kala I : jam menit

B. KALA II
1. Mulai : tanggal pukul
2. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
3. Pemeriksaan dalam : tanggal pukul
- Portio :
- Pembukaan :
- Ketuban :
- Presentase :
- Turun kepala ke rongga panggul : hodge I / II / III / IV

4. Bayi lahir
- Letak belakang kepala :
- Jenis kelamin :
- A/S :

C. KALA III
1. Plasenta lahir spontan : tanggal pukul
- Berat plasenta :
- Ukuran :
- Insersi tali pusat :
- Panjang tali pusat :
- Robekan selaput :
- Jumlah kotiledon : lengkap / tidak
2. Kontraksi uterus :
3. Tinggi fundus uteri :
4. Jumlah perdarahan :
5. Pengobatan yang diberikan :
6. Tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

D. KALA IV
Tanggal pukul
1. Tanda vital :
- Suhu :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 - Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
2. Tinggi fundus uteri :
3. Kontraksi uterus :
4. Jumlah perdarahan :
5. Keadaan kandung kemih :
6. Luka pada perineum / episiotomi :
7. Bonding ibu dengan bayi :
8. Ibu dipindahkan ke ruangan : tanggal pukul
rooming in
9. Keadaan umum bayi
- Berat badan :
- Panjang badan :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Keadaan tali pusat :
- Anus :
- Suhu :
- Pengobatan yang diberikan :
- Bayi dipindahkan keruangan : tanggal
bayi pukul

catatan tambahan :

Nama mahasiswa

( )
NIM :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. DATA DASAR
Nama Bayi :
Tanggal lahir/usia :
Jenis kelamin :
Anak ke :
Jumlah saudara :
Ruang rawat :
Nomor MR :
Diagnosa medik :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :

Nama ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :

Nama ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. Kehamilan
a. Status kehamilan : direncanakan / tidak (coret salah satu)
b. ANC (frek, keteraturan, ke.....) :
c. Pemakaian obat-obatan selama hamil:
d. Komplikasi kehamilan :
e. Usia kehamilan ibu :

2. Persalinan
a. Jenis persalinan :
b. Kala I : ...............jam .................. menit
c. Kala II : ...............jam .................. menit
d. Kala III : ...............jam .................. menit
e. Keadaan air ketuban :
f. Lilitan tali pusat : ada / tidak ada (coret salah satu)
g. Berat badan/panjang badan lahir :
h. Ditolong oleh :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

C. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Tanggal lahir : …………………Jam ………………..
Sex : ………………………….
Kelahiran : tunggal/ gamellli

D. NILAI APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi jantung [ ] 0 tidak ada [ ] 0< 100 [ ]0>100

Usaha nafas [ ]0 tidak ada [ ]0 lambat [ ]0 menangis

kuat
Tonus otot [ ]0 lumpuh [ ] 0 ekstremitas [ ]0 gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks [ ]0 tidak [ ]0 gerakan sedikit [ ]0reaksi
bereaksi melawan

Warna kulit [ ]biru/pucat [ ]0 tubuh [ ]0

kemerahan tangan kemerahan
dan kaki biru
Keterangan : [ ] penilaian menit ke-1
1 penilaian menit ke-5

E. PLASENTA
Berat : ……………………….
Ukuran ;
Kelainan :
Tali pusat : panjang : ……………..
Jumlah pembuluh darah : ………………
Kelainan : ……………….

F .RIWAYAT IMUNISASI
1. BCG :
2. DPT :
3. Polio :
4. Campak :
5. Hepa B :

G. PENGKAJIAN FISIK

Umur : …………… hari ……………jam

Berat badan Mulut O simetris

Panjang badan O palatum mole
Suhu O palatum durum
Lingkar kepala O gigi

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 Lingkar dada
Lingkar perut Hidung Olubang hidung
O keluaran
O pernafasan cuping hidung

Leher O pergerakan leher

KEPALA TUBUH
Bentuk O bulat Warna O pink
O lain-lain O pucat
O sianosis
Kepala O molding O kuning
O caput sucadenium
Ocephalhematom Pergerakan O aktif
O kurang
Ubun-ubun besar ……….. cm
Kecil …………cm Dada O asimetris
Sutura …………… O retraksi
O seesaw
Mata Posisi ……………
O kotoran ………….. NUTRISI
O perdarahan ………… Jenis makanan O ASI
O PASI
Telinga Posisi ………….. O lain-lain
Bentuk …………..
O lubang telinga
O keluaran

JANTUNG & PARU-PARU STATUS NEUROLOGI

Bunyi nafas O ngorok Refleks
O lain-lain O tendon O moro
Pernafasan ………….x/mnt O rooting O mengisap
Denyut jantung ………..x/mnt O babinski O mengenggap
O menangis O berjalan
O tonus leher
PERUT ELIMINASI
O lembek
O kembung BAB pertama : tanggal ……. Jam ………
O benjolan BAK pertama : tanggal ……. Jam ………
Bising usus …………x/mnt
Lanugo ………………………
Vernix ……………………….
Mekonium …………………..
PUNGGUNG TULANG
Keadaan punggung O asimetris Lingkaran kepala ……………. cm
O pilondal dimple Dada ……………. cm
Fleksibelitas tl punggung …………… Perut …………….. cm

GENITALIA DATA PENUNJANG

Laki-laki O hypospadia (lab, psikososial,dll)
O epispadia
Testis ……………..

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 Perempuan
Labia minor O menonjol
O tertutup labia
mayor
Keluaran ……………..
Anus …………………..

EKSTREMITAS KESIMPULAN
Jari tangan O kelainan
Jari kaki O kelainan
Pergerakan O aktif
O tidak aktif
O tremor
O rotasi paha

Nadi Bracial ………..

Femoal ……….

Garis telapak kaki …………………..

Posisi Kaki …………………………
Tangan ……………………….

H. DATA PSIKOLOGIS
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....

I. DATA SOSIAL EKONOMI

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....

J. LINGKUNGAN HIDUP
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....

K. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 ..............................................................................................................................
....

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....

M. TERAPI YANG DIBERIKAN

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.....

Catatan Tambahan :.........................................................................................................

Mahasiswa,

( )

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 S

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B. DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

b. Penyakit yang diderita saat ini

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

C. STATUS OBSTETRI

1. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
HPHT :
Taksiran Persalinan :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :G P A H

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 3. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :
4. Kehamilan Sekarang
- Hamil muda : mual / muntah / perdarahan
JELASKAN !
- Hamil tua : pusing / mata kabur / perdarahan
JELASKAN !

5. Riwayat persalinan sekarang

- Jenis persalinan :
- Ditolong oleh :
- Jenis kelamin bayi :
- Panjang dan berat badan :
- Apgar skor :
- Lama persalinan :
 Kala I : ........................ jam................ menit
 Kala II : ........................ jam................ menit
 Kala III : ........................ jam................ menit
 Kala IV : ........................ jam................ menit

- Berapa lama ketuban pecah

Sebelum bayi lahir :
- Keadaan air ketuban :
- Jumlah air ketuban :
- Komplikasi persalinan : - ibu : ........................................
-bayi : ......................................

D.DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

D.DATA SPIRITUAL :

E. DATA SOSIAL EKONOMI ;

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Tekanan darah : ................................. mmHg
- Suhu : ................................. ˚C
- Nadi : ................................. X/menit
- Pernafasan : ................................. X/menit\
2. Kulit :
3. Rambut :

4. Muka :
- Conjungtiva :
- Sklera :
- Mulut :
- Gigi :
- Bibir :
5. Leher :
6. Buah dada/Mammae :
- Simetris/tidak :
- Areola mamae :
- Papila mamae : menonjol/tidak, lecet/tidak, bersih/tidak
- ASI : ada/tidak
- Lancar/tidak
- Pembengkakan : ada/tidak
7. Perut
- Dinding abdomen : kendor/tidak
- Tinggi fundus uteri :
- Posisi uterus :
- Kontraksi :
- Kandung kemih : penuh/tidak
- Luka operasi : - ada/tidak
- - kalau ada, operasi
apa : .................................
- - keadaan luka operasi : basah/kering/ada
pus
- - heachting : sudah diangkat/belum
8. Genitalia
- Kebersihan : bersih/tidak
- Perineum : - utuh/tidak
- - tipe
episiotomi : .............................................
- - keadaan luka episiotomi: basah tapi
bersih/ada pus - keadaan heachting
episiotomi : ..............................
Jelaskan tanda-tanda REEDA !

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 - Lochea : - Rubra / serosa / albican
: ..............................
- - jumlah
: ..............................
- - warna
: .............................
- - konsistensi :
Encer/berbongkah
- - Bau
: ..............................
- Haemorhoid : ada/tidak
- Varises : ada/tidak
9. Eliminasi : - BAK :
ada/tidak
Kalau tidak,
sejak kapan?
: - BAB :
ada/tidak
Kalau tidak sejak
kapan?

10. Extremitas :
- reflek patella : .............................
- edema : .............................
- varises : .............................
- lain-lain : ............................
Jelaskan HOMAN’S SIGN !

G. DATA PENUNJANG
1. Data laboratorium
Darah : - Hb : ..................... gr%
- - leuco : .....................
- - gol. Darah : .....................
Urin : - albumim : .....................
- - reduksi : .....................
2. Pemeriksaan diagnostik :
- pemeriksaan USG : .........................................

- pemeriksaan radiologi : ............................................

3. Program Terapi Dokter

- Obat oral :

- Obat parenteral :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 - Diet :

Dilengkapi oleh :

( )
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN GYNEKOLOGI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN PRAKTIK :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas Klien 2. Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Suku Bangsa : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Alamat Rumah : Keluarga terdekat yang mudah
dihubungi :

3.Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk :
No. Medical record :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
Yang mengirim/merujuk :
Alasan masuk :

B.DATA KESEHATAN UMUM

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

b. Penyakit yang diderita saat ini

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

c.Lama keluhan
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

C. STATUS OBSTETRI

1. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstrusi
 Menarche umur :
 Siklus :
 Lamanya :
 Banyaknya :
 Konsistensi :
 Dismenorrhoe :
b.Perkawinan
 Lamanya Perkawinan :
 Berapa kali kawin :

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

NO TGL/THN TEMPAT CARA PERS DITOLONG ANAK BB NIFAS KEADAAN

PERS PERS JENIS ANAK
SEKARANG

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 7. Data keluarga berencana
- Pernah ikut KB/Tidak, Metoda :
- Rencana KB Sekarang : - Ada/Tidak (alasannya) :
- Metoda :

D.DATA PSIKOLOGIS
- Kehamilan sekarang : Diinginkan / Tidak
- Anak yang akan lahir sekarang : - Disusui / tidak
-Rencana lama menyusui th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : ada / tidak
- Interaksi antara ibu dan bayi serta suami : baik / tidak

E.DATA SPIRITUAL :

F.DATA SOSIAL EKONOMI ;

G.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Tekanan darah : ................................. mmHg
- Suhu : ................................. ˚C
- Nadi : ................................. X/menit
- Pernafasan : ................................. X/menit\
2. Kulit :
3. Rambut :

4. Muka :
- Conjungtiva :
- Sklera :
- Mulut :
- Gigi :
- Bibir :
5. Leher :
6. Buah dada/Mammae :
- Simetris/tidak :
7. Perut
- Dinding abdomen : kendor/tidak
- Kandung kemih : penuh/tidak
- Luka operasi : - ada/tidak
- - kalau ada, operasi
apa : .................................

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 - - keadaan luka operasi : basah/kering/ada
pus
- - heachting : sudah diangkat/belum
8. Genitalia
- Kebersihan : bersih/tidak
- Perineum : - utuh/tidak
9. Eliminasi :
- BAK : ada/tidak

- BAB : ada/tidak

10. Extremitas :
- reflek patella : .............................
- edema : .............................
- varises : .............................
- lain-lain : ............................

H. DATA PENUNJANG
1. Data laboratorium
Darah : - Hb : ..................... gr%
- - leuco : .....................
- - gol. Darah : .....................
Urin : - albumim : .....................
- - reduksi : .....................
2. Pemeriksaan diagnostik :
- pemeriksaan USG : .........................................

- pemeriksaan radiologi : ............................................

3. Program Terapi Dokter

- Obat oral :

- Obat parenteral :

- Diet :

Dilengkapi oleh :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DENGAN RESIKO KEHAMILAN

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien :
Alamat :
Agama :
Umur :
TB/BB :
LILA :
Status obtrikus :
Tgl pengkajian:

Komposisi keluarga
No Anggota keluarga Umur Jenis kelamin Alamat

 Hubungan keluaraga dengan kelompok masyarakat

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 Kegiatan masyarakat dan agama
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

C. Fungsi Keluarga
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

D. Keadan rumah
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

E. Genogram
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

F. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

G. Riwayat keluarga Ibu

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

H. Riwayat Keluarga Sebelumnya

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................

I. Fungsi Perawatan Keluarga

1. Mengenal masalah kesehatan

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA

 .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
..............
2. Mengambil keputusan untuk merawat anggota keluarga yang sakit
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............
4. Memodifikasi lingkungan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............
5. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.............

J. Pemeriksaan Fisik
Klien dan anggota keluarga
 TB/BB
 LILA
 TTV
 Kepala
 Rambut
 Mata
 Telinga
 Hidung
 Mulut
 Leher
 Payudara
 Perut
 Anus
 Ektremitas bawah

K. Harapan keluarga
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................

Dilengkapi oleh :

Prodi Ners STIKES SYEDZA SAINTIKA