LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN HIPERTENSI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu

Praktek Klinik Keperawatan PTM
Di Pukesmas Kedung Kandang Malang

Oleh:
Nama : Laura Elsa Dirga Aisawa M
NIM : P17210203129

PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
TAHUN AJARAN 2022/2023

PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. Definisi Hipertensi
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di
atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai
tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001).
 Hipertensi didefinisikan oleh  Joint National Committee on Detection  (JIVC) sebagai
tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya,
mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna.

Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95  –  104

mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat
bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini
 berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik
(Smith Tom, 1995).

Klasifikasi hipertensi menurut WHO, yaitu:

1. Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan diastolik
kurang atau sama dengan 90 mmHg
2. Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik 91-94
mmHg
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg
dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg.
Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment of
Hipertension, yaitu:
1. Diastolik

a. < 85 mmHg : Tekanan darah normal

 b. 85 – 99 mmHg : Tekanan darah normal tinggi

c. 90 -104 mmHg : Hipertensi ringan

 d. 105 – 114 mmHg : Hipertensi sedang

e. >115 mmHg : Hipertensi berat

2. Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg)

a. < 140 mmHg : Tekanan darah normal

 b. 140 – 159 mmHg : Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi

c. > 160 mmHg : Hipertensi sistolik teriisolasi

Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole
≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg membutuhkan
penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan
timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh
darah).

Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah,
diantaranya yaitu:

1. Hipertensi Emergensi

Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat
antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau
 progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target
yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam.
2. Hipertensi Urgensi

Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala
yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau
kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam.
Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah
dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).
B. Etiologi
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
 perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:

1. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.
2. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
3. Stress Lingkungan.

4. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
 pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

1. Hipertensi Primer

Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika,
lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek dari eksresi
Na, obesitas. Ciri lainnya yaitu: umur (jika umur
 bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan), ras (ras
kulit hitam lebih banyak dari kulit putih), kebiasaan hidup (konsumsi garam yang tinggi melebihi
dari 30 gr, kegemukan atau makan berlebihan, stres, merokok, minum alcohol, dan minum obat-
obatan (ephedrine, prednison, epineprin).
2. Hipertensi Sekunder

Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal, diabetes melitus, stroke.

Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-
 perubahan pada:

1. Elastisitas dinding aorta menurun.

2. Katub jantung menebal dan menjadi kaku.

3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun
kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan
volumenya.
 4. Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas
 pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah
 perifer.

C. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat
vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut
ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan
abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah
melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan
asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti
kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai
respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas
vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor
pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan
pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada
system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia
lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan
dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang
  pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya,
aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan
perifer (Smeltzer, 2001).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan
kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
 jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan
 pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen.
Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada
pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan
hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan
tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-
organ seperti jantung. (Suyono, Slamet. 1996).
Pathway terlampir.

D. Tanda Dan Gejala

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan
kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien
yang mencari pertolongan medis.
Menurut Rokhaeni (2001) manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu:
mengeluh sakit kepala, pusing lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual muntah, epistaksis,
kesadaran menurun.
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah:
1. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg.
2. Sakit kepala
3. Pusing / migraine
4. Rasa berat ditengkuk
5. Penyempitan pembuluh darah
 6. Sukar tidur
7. Lemah dan lelah
8.  Nokturia
9. Azotemia
10. Sulit bernafas saat beraktivitas

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu:
1. Pemeriksaan yang segera seperti:

a. Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap

volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti:
hipokoagulabilitas, anemia.
 b. Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.

c. Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan

oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).

d. Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab)

atau menjadi efek samping terapi diuretik.

e. Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi.

f. Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan

 pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).

g. Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.

h. Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).

i. Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
 j. Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi.

k. Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme.

l. EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri
ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,
 peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
 m. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana)
untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran
 jantung.
2. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
 pertama):

a. IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal, batu
ginjal / ureter.
 b. CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.

c. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti: Batu ginjal,

 perbaikan ginjal.

d. Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.

e. USG untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis pasien

F. Komplikasi
Efek pada organ, otak (pemekaran pembuluh darah, perdarahan, kematian sel otak: stroke),
ginjal (malam banyak kencing, kerusakan sel ginjal, gagal ginjal), jantung (membesar, sesak nafas,
cepat lelah, gagal jantung).
G. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat
komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah
dibawah 140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi:
1. Terapi tanpa Obat  Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi: diet
destriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr, diet rendah kolesterol dan rendah
asam lemak jenuh.
2. Penurunan berat badan

3. Penurunan asupan etanol

4. Menghentikan merokok
5. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
 penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga
yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah
raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 72- 87 % dari denyut nadi maksimal
yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar

antara 20  –  25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x
 perminggu dan paling baik 5 x perminggu
6. Edukasi Psikologis
Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi:

a. Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek
tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.
Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti
nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan
ketegangan.
 b. Tehnik relaksasi
 Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi
ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat
otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan (Penyuluhan).
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang
penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya
dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
7. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi
 juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat
 bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup
 penderita.
Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( Joint
 National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood
 Pressure, Usa, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium,
atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan
keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.
 H. Cara Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada
anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan
dianjurkan untuk:

a. Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi
hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.
 b. Dilarang merokok atau menghentikan merokok.

c. Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.

d. Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.

2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi
berupa:
a. Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakan-
tindakan seperti pada pencegahan primer.
 b. Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil
mungkin.
c. Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.

d. Batasi aktivitas.

I. Diit Hipertensi
1. Konsumsi lemak dibatasi
2. Konsumsi kolesterol dibatasi
3. Konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese
4. Makanan yang boleh dikonsumsi

a. Sumber kalori (beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula).

 b. Sumber protein hewani (daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram

 perhari, telur ayam,telur bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak).

c. Sumber protein nabati (kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom).

d. Sumber lemak (santan kelapa encer dalam jumlah terbatas).

 e. Sayuran (sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis, kacang
panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel).

f. Buah-buahan (semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah terbatas).

g. Bumbu (pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak lebih 15
gram perhari).
h. Minuman (teh encer, coklat encer, juice buah).

5. Makanan yang tidak boleh dikonsumsi

a. Makanan yang banyak mengandung garam.

 b. Makanan yang banyak mengandung kolesterol

c. Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.

d. Lemak hewan: sapi, babi, kambing, susu jenuh, cream, keju, mentega.

e. Makanan yang banyak menimbulkan gas.

6. Obat Tradisional Untuk Hipertensi
Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara tradisional
untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu diinformasikan kepada
masyarakat adalah cara penggunaannya, dosis, serta kemungkinan adanya efek samping yang
tidak diketahui. Obat  –  obat tradisional
tersebut diantaranya:

a. Buah Belimbing

Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga
 bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya. Caranya yaitu
buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan
 belimbing diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini diminum
setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu
 bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu menambahkan gula
pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah terlanjur menderita hipertensi,
sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar sehingga air perasannya lebih banyak.
 b. Daun Seledri
 Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai halus,
saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan satu gelas diamkan
selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan sedikit ampasnya yang ada di
dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan
darah.

c. Bawang Putih

Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah setiap
 pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat kehitaman karena
mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam keadaan mentah
 bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya yang bisa berkhasiat yang
dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya ditambaah menjadi 8 sampai 9 siung
sekali makan.

d. Buah Mengkudu / Pace

Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama dengan
buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas memakai kain kassa
yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap
 pagi dan sore hari secara teratur

e. Avokad

Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas air putih.
Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum
 pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari.

f. Melon

g. Semangka

h. Mentimun

J. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.
2. Sirkulasi
 Gejala : giwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner / katup,
 penyakit serebrovaskuler.
Tanda : kenaikan TD, nadi (denyutan jelas), frekuensi / irama (takikardia,
 berbagai disritmia), bunyi jantung (murmur, distensi vena jugularis, ekstermitas,
 perubahan warna kulit), suhu dingin (vasokontriksi perifer), pengisian kapiler
mungkin lambat.
3. Integritas Ego

Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress
multiple (hubungsn, keuangan, pekerjaan).
Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang
meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi, riwayat
 penyakit ginjal).
5. Makanan / Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan
kolesterol, mual, muntah, riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : BB normal atau obesitas, edema, kongesti vena, peningkatan JVP, glikosuria.
6.  Neurosensori

Gejala : keluhan pusing / pening, sakit kepala, episode kebas, kelemahan pada satu sisi
tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia), episode epistaksis. Tanda :
perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori (ingatan), respon
motorik (penurunan kekuatan genggaman), perubahan retinal optik.
7.  Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen.
8. Pernapasan

Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal
proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok.
 Tanda : distress respirasi / penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas
tambahan (krekles, mengi), sianosis.
9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi, cara jalan. Tanda :
episode parestesia unilateral transien.
10. Pembelajaran / Penyuluhan

Gejala : faktor resiko keluarga (hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,

 penyakit serebrovaskuler, ginjal), faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain,
penggunaan obat / alkohol.

K. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
3.  Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita klien.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
 penyakit.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DAN
DX
KOLABORASI
1 Resiko tinggi
terhadap NOC : NIC :

 penurunan curah jantung Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care

 berhubungan Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,

Vital Sign Status durasi) Catat adanya disritmia jantung
dengan
Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 peningkatan
Tanda Vital dalam rentang normal putput Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
afterload,
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak jantung Monitor abdomen sebagai indicator
vasokonstriksi,
ada kelelahan penurunan perfusi Monitor balance cairan
hipertrofi/rigiditas
Tidak ada edema paru, perifer, dan Monitor adanya perubahan tekanan darah
ventrikuler,
tidak ada asites Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
iskemia
Tidak ada penurunan kesadaran antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk
miokard
menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas
pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR Catat adanya fluktuasi
tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus Monitor adanya
pulsus alterans Monitor
jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
 peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas
Energy Energy Management
 berhubungan
conservation Self Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Care : ADLs aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
dengan kelemahan,
terhadap keterbatasan
ketidakseimbangan
suplai
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus
paradoksus Monitor adanya
pulsus alterans Monitor
jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
 peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas
Energy Energy Management
 berhubungan
conservation Self Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Care : ADLs aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
dengan kelemahan,
Kriteria Hasil : terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan
ketidakseimbangan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik kelelahan
suplai tanpa
dan kebutuhan oksigen.

disertai peningkatan tekanan darah, Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
nadi dan RR Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Mampu melakukan aktivitas sehari berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
hari (ADLs) secara mandiri Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
 progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
 beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
 disertai peningkatan tekanan darah, Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
hari (ADLs) secara mandiri
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
 progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam
 beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri akut berhubungan NOC :

dengan peningkatan Pain Level,  berkurang
tekanan vaskuler Pain control,
serebral Comfort
level
Kriteria Hasil :

nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)

menggunakan manajemen nyeri

frekuensi dan tanda nyeri)

NIC : an,
Pain Management pencah
Lakukan pengkajian nyeri ayaan
secara komprehensif dan
termasuk lokasi, karakteristik, kebisin
durasi, frekuensi, kualitas dan gan
faktor presipitasi Kurang
Observasi reaksi nonverbal i faktor
dari ketidaknyamanan
presipit
Gunakan teknik komunikasi
asi
terapeutik untuk mengetahui
nyeri
pengalaman nyeri pasien
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Kaji
(farmakologi, non farmakologi dan
kultu
r inter personal)

yang Kaji tipe dan sumber nyeri

mem untuk menentukan intervensi

peng Ajarkan tentang teknik non

aruhi farmakologi

respo Berikan

n analgetik

nyeri untuk

Eval menguran

uasi gi nyeri
peng Evaluasi
alam keefektifa
an n kontrol
nyeri nyeri
masa
lamp
au
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu
r
u
a
n
g
3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan peningkatan Pain Level, Pain Management
tekanan vaskuler Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
serebral Comfort lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
level presipitasi
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
nyeri, mampu menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk mengurangi Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mencari bantuan) respon nyeri Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda nyeri) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 berkurang nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
 berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

 pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
 pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan

analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Cemas berhubungan denganSetelah dilakukan tindakan keperawatanAnxiety Reduction

krisis situasional sekunderselama 3 x 24 jam,cemas pasienGunakan pendekatan yang menenangkan
diderita klien Anxiety S = 365 – 375 0C
Control
Coping
Vital Sign Status

wajah tidak tegang

gungkapkan cemas
berkurang

TD = 110-130/ 70-80
mmHg RR = 14 – 24 x/
menit
 N = 60 -100 x/ menit
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan penuh perhatian
Kolaborasikan Identifikasi
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
selama prosedur Temani pasien untuk memberikan tingkat kecemasan
 berhasil
keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi Bantu penerimaan
Monitor pasien pasien
mengenal situasi nyeri
tentang manajemen yang menimbulkan
faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
Dorong keluarga untuk menemani anak Analgesic Administration
ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik
Lakukan back / neck Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
relaksasi
rub Dengarkan dengan  pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
Barikan obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
5 Kurang NOC : NIC :
pengetahuan  pemberian lebih dari satu
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
 berhubungan Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan
process Kowledge : Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
analgesik
proses pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
dengan health Behavior
Pilih rute pemberian
 penyakit secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
yang spesifik
kurangnya
Kriteria Hasil : Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Pasien dan keluarga Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
informasi tentang proses menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
penyakit  pemahaman penyakit, tepat.
tentang
kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
 prognosis dan program pengobatan dengan

4 Cemas berhubungan denganSetelah dilakukan tindakan keperawatanAnxiety Reduction

krisis situasional sekunderselama 3 x 24 jam,cemas pasien Gunakan pendekatan yang menenangkan
adanyahipertensiyang  berkurang dengan kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
 diderita klien Anxiety Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
Control prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Coping mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai
Vital Sign Status diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian Identifikasi tingkat
wajah tidak tegang
kecemasan
gungkapkan cemas
berkurang Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
TD = 110-130/ 70-80 ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik
mmHg RR = 14 – 24 x/ relaksasi
menit Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
 N = 60 -100 x/ menit
S = 365 – 375 0C

5 Kurang NOC : NIC :

pengetahuan
Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
 berhubungan
process Kowledge : Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
dengan proses
health Behavior
kurangnya  penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Pasien dan keluarga
informasi tentang proses menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

penyakit  pemahaman tentang penyakit, tepat.

kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
 prognosis dan program pengobatan dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan

 prosedur yang dijelaskan

secara Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
benar Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
lainnya. yang tepat Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses
 pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
 pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 prosedur yang dijelaskan secara Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
benar Pasien dan keluarga mampu Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
menjelaskan kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
lainnya. yang tepat Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses
 pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada
 pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,
Doengoes, Marilynn E. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan pasien , Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,
 Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd  edition. Oxford: Oxford University
Press
Johnson, M., et all.  2000.  Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. .  1996.  Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.

 New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007.  Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,
Doengoes, Marilynn E. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan pasien , Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,
 Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd  edition. Oxford: Oxford University
Press
Johnson, M., et all.  2000.  Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. .  1996.  Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.

 New Jersey: Upper Saddle River

Santosa, Budi. 2007.  Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang