ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN NY.

A
DENGAN CKD DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RS ROEMANI
SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Stase Keperawatan Kegawatdaruratan

Persiapan Praktek Ruang : IGD

Tanggal Praktek : 4 Maret 2019 – 23 Maret 2019

Nama Mahasiswa : Erina Dwi Cahayani

NIM : G3A018065

Nama Pembimbing :

Tanda Tangan Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN CKD

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Senin, 11 Maret 2019
Tanggal pengkajian : Senin, 11 Maret 2019

1. IDENTITAS
a. Nama : NY. A
b. Usia : 62 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Semarang
f. Diagnosa medis : CKD
g. Nomor Register : 53 – 94 – 74

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

NY. A 62 tahun dibawa ke ruang IGD RS Roemani Semarang dengan
menggunakan ambulans Hebat dengan diagnosa medis CKD dengan keluhan sesak
nafas, post opnam dari RS Columbia KU coma, GCS 10 (E=3, M=5, V=2). Hasil
pemeriksaan vital sign  TD=174/81 mmHg, HR=112 x/menit, RR=30 x/menit,
SPO2=94 % , S= 36,7 C, GDS 205, penggunaan otot bantu pernapasan, suara paru
terdengar ronkhi, akral teraba dingin, klien terpasang NRM 10 lpm, turgor kulit
tampak oedem pada ekstremitas > 2 detik, klien riwayat menderita CKD belum
pernah melakukan HD (-), HT (+), riwayat DM (+), klien mempunyai riwayat
Stroke.

3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airways
Terdapat sumbatan pada jalan nafas (sputum)
b. Breathing
Klien sesak nafas, penggunaan otot bantu pernapasan RR 30 x/menit, Suara
nafas terdengar ronkhi

2
 c. Circulation
TD=174/81 mmHg, HR=112 x/menit, akral teraba dingin, SpO2 94 %, mukosa
bibir kering dan pucat, capillary refill time >2 detik, konjungtiva anemis,
edema (+) pada ekstremitas atas dan bawah, akral teraba dingin.
d. Disability
Tingkat kesadaran pasien GCS 10 (E=3, M=5, V=2), Pupil isokhor kanan-kiri
(+/+), reaksi terhadap cahaya (+), reflek kornea (+), pasien terlihat lemas, Klien
riwayat Stroke,

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas, klien post rawat inap di
RS Columbia 12 hari, klien belum pernah melakukan HD, terdapat edema (+)
pada ekstremitas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat HT (+), Riwayat DM (+)
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun yang sama
dengan klien.
d. Anamnesa singkat
Keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas.
e. Pemeriksaan head to toe
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : coma, GCS 10 (E=3, M=5, V=2).
Tekanan Darah : 174/81 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Pernafasan : 30 x/ menit
Suhu tubuh : 36,7 0 C
1) Kulit
Kulit kering, bersih, turgor kering, warna kulit sawo matang, terdapat edema
(+)
2) Kepala

3
 Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut kotor.
3) Mata
Isokor, reflek pupil simetris, diameter pupil (+), konjungtiva anemis, sclera
tidak ikterik.
4) Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung ada.
5) Telinga
Simetris bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/mastoid. Serumen tidak
ada.
6) Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran tonsil dan gigi sudah
tidak genap
7) Leher
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
8) Dada
Simetris, tidak ada kelainan bentuk, pasien mengalami sesak nafas, RR 30
x/mnit, ada tarikan otot dada, suara jantung s1 dan s2 reg.
9) Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : peristaltik usus
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10) Genitalia
Tampak bersih, BAK menggunakan DC, pasien belum BAB sejak kemarin.
11) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : akral dingin, ada edema (+), terpasang infus RL 20
tpm di ekstremitas kanan.
b) Ekstremitas bawah : akral dingin, ada edema (+)

4
f. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap :
Hemoglobin 9,2 g/dl 11,7 – 15,5
Lekosit 14200 /mm3 3600 – 11000
Hematokrit 28,4 % 35 – 47
Trombosit 436000 /mm3 150000 – 440000
Eritrosit 3,17 Juta/mm3 3,8 – 5,2
LED - Mm/jam 0 – 20
Index Eritrosit :
MCV 90,0 N 80 – 100
MCH 29,0 Pg 26 – 34
MCHC 32,3 g/dl 32 – 36
RDW 12,9 % 11,5 – 14,5
MPV 6,8 Fl 7,0 – 11,0
Hitung jenis (diff) :
Eosinofil 1,2 % 2–4
Basofil 0,7 % 0–1
Neutrofil 80,2 % 50 – 70
Limfosit 8,4 % 25 – 40
Monosit 9,5 % 2–8
Analisa gas darah :
PH 7,550 mmHg 7,37 – 7,45
PCO2 26,0 mmHg 33 – 44
PO2 210,5 mmHg 71 – 104
SO2 99,6 %
BE (ecf) 0,4 Mmol/L
BE (B) 2,3 Mmol/L
HCO3 23,0 Mmol/L 22 – 29
TCO2 23,8 Mmol/L 23 – 27

5
 A-Ado2 186,2 mmHg
PO2/F102 350,9 mmHg
KIMIA KLINIK
Ureum 237 mg/dl 10 – 50
Creatinin 7,9 mg/dl 0,45 – 0,75
Kalium 5,1 mEg/l 3,5 – 5,0
Natrium 129 mEg/l 135 – 147
Chlorida 89 mEg/l 95 – 105

2) Pemeriksaan radiologi
a) KONVENSIONAL – thorax A (1 X 8 inch)
X foto thorax
Kesan :
Posisi ujung NGT pada vertebra T6-7 (terlalu dalam) normal ujung sebelum
carina T3-4
COR tak membesar
Elongatio aorta dan kalsifikasi arcus aorta
Gambaran bronkopneumonia dd atypical TB (usul BTA)
b) CT SCAN – CT – Head polos (2 x 14 inch)
Brain CT Scan tanpa kontras
Tak tampak sub galeal haematom
Tak tampak fractur
Sulcus gyrus cerebri tak melebar
Sistem ventrikel tak melebar
Tak tampak lesi hipodens dan hiperdens patologi
Kalsifikasi pleksus choroideus dekstra sinsitra, pineal body
Batang otak & cerebelum normal
Kesan :
Tak tampak infark, perdarahan maupun SOL intracranial
Kalsifikasi pleksus choroideus dekstra sinsitra, pineal body

6
 5. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Senin, 11 Data subjektif : Perubahan membrane alveolus- Gangguan pertukaran gas
Maret Keluarga klien mengatakan mengalami sesak kapiler
2019 nafas
Data Objektif :
a. Klien tampak sesak nafas, gelisah, pucat
Jam 14.00 b. Klien mengalami kesadaran menurun
c. Klien menggunakan otot bantu pernapasan
d. Klien terpasang NRM 10 lpm
e. Vital sign  TD=174/81 mmHg, HR=112
x/menit, RR=30 x/menit, SPO2=94 %, S=
36,7 C, GDS 205, GCS 10 (E=3, M=5, V=2).
Senin, 11 Data Subjektif : Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume cairan
Maret Keluarga lien mengatakan bahwa klien belum
2019 pernah melakukan HD
Data Objektif :
a. Klien terdapat odema (+) pada ekstremitas
Jam 14.00 b. Klien terpasang DC, haluaran urin (-)

7
 c. Vital sign  TD=174/81 mmHg, HR=112
x/menit, RR=30 x/menit, SPO2=94 %, S=
36,7 C, GDS 205
Senin, 11 Data Subjektif : suplai O2 ke jaringan tidak adekuat, Intolerasi aktivitas
Maret Keluarga klien mengatakan bahwa klien keletihan
2019 mempunyai riwayat SNH (+)
Data Objektif :
a. Klien tampak sesak nafas
Jam 14.00 b. Menggunakan otot bantu pernapasan
c. Vital sign  TD=174/81 mmHg, HR=112
x/menit, RR=30 x/menit, SPO2=94 %, S=
36,7 C, GDS 205, GCS 10 (E=3, M=5, V=2).

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler paru
b. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan
c. Intolerasi aktivitas b.d suplai O2 ke jaringan tidak adekuat, keletihan

8
7. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan pertukaran gas NOC NIC
a. Respiratory status : gas exchange Airway management
b. Respiratory status : ventilation a. Monitor Vital sign
c. Vital sign status b. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Kriteria hasil : c. Keluarkan secret dengan suction
a. Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang d. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
adekuat e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
b. Kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda- tambahan
tanda distress pernapasan f. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
c. Vital sign dalam rentang normal kesimbangan
g. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
reapirasi
b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclaviculer dan intercostal
c. Monitor suara nafas, seperti dengkur

9

2 Kelebihan volume cairan
d. Monitor pola nafas : bradikardi, takikardi,
kussmaul, hiperventilasi
e. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
NOC NIC
a. Elektrolit and acid base balance a. Monitor vital sign
b. Fluid balance b. Pertahankan catatan intake dan output yang
c. Hydration akurat
Kriteria hasil : c. Monitor Hb yang sesuai dengan retensi cairan
a. Terbebas dari edema, efusi, anasarka d. Monitor edema
b. Bunyi nafas bersih, tidak adanya dyspnea e. Kaji lokasi dan luas edema
c. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan f. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
kapiler paru, output jantung dan vital sign intake kalori
g. Monitor status nutrisi
h. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
berlebih muncuk memburuk
Hemodialisis therapy
a. Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan
10
 aktivitas, kejang
b. Observasi teaksi tranfusi
c. Monitor vital sign
d. Monitor BUN, Creat, HMT, dan elektrolit
3 Intoleransi Aktivitas NOC NIC
a. Energy conservation Airway Therapy :
b. Activity tolerance a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
c. Self care : ADL s medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat bila perlu
Kriteria hasil : b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa konsistensi yang sesuai dengan kemampuan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan fisik, psikologi dan social
RR c. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan
secara mandiri d. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
c. Tanda-tanda vital normal aktivitas
d. Level kelemahan e. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
f. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

11
 diwaktu luang
g. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual.
h. Batasi aktivitas yang memberatkan pasien

8. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
1 Senin, 11 a. Memonitor vital sign + GDS S:-
Maret O:
2019 Vital sign  TD=174/81 mmHg, HR=112x/menit, RR=30x/menit,
SPO2=94 %, S=36,7 C, GDS= 205, Tingkat kesadaran pasien E
Jam 14.00 GCS 10 (E=3, M=5, V=2), R
b. Pemasang oksigen NRM 10 lpm S:- I
O : klien tampak sesak nafas, klien terpasang oksigen NRM 10 N
lpm, SPO2=94% A
c. Pemasangan infus S:-
O : Terpasang infus RL 20 tpm
d. Pemasangan DC S:-
O : klien kooperatif

12
 e. Pemasangan NGT S:-
O : klien kooperatif,
Jam 15.10 S:-
f. Memonitor vital sign
O:
Klien mengalami penurunan kesadaran
Vital sign  TD=150/76 mmHg, HR=118 x/menit, RR=35 E
x/menit, SPO2=90%, S=36 C R
S:- I
g. Pemberian Injeksi
O: N
Injeksi  Midazolame 2 ½ ml A
Jam 15.15 S:-
h. Membantu pemasangan intubasi
O:
Klien mengalami penurunan kesadaran
Post pemasangan ETT vital sign  TD=169/75 mmHg, HR=100
x/menit, RR=26 x/menit, SPO2= 99 %, S=36,2 C, GDS=205
Tingkat kesadaran pasien GCS 10 (E=1, M=4, V=1)

13
9. EVALUASI
NO TGL/JAM EVALUASI TTD
DX
1 Senin, 11 S:-
Maret O:
2019 KU lemah penurunan kesadaran, klien terpasang ETT, akral dingin, Vital sign  TD=169/75 mmHg, HR=100
x/menit, RR=26 x/menit, SPO2= 99 %, S=36,2 C, GDS=205 mg/dl, suara paru terdengar ronkhi, Tingkat
kesadaran pasien GCS 10 (E=1, M=4, V=1)
Hasil pemeriksaan BGA : E
PH= 7,550 mmHg, PCO2= 26,0 mmHg, PO2= 210,5 mmHg, SO2= 99,6 %, BE (ecf)= 0,4 mmol/L, BE (B)= 2,3 R
mmol/L, HCO3= 23,0 mmol/L, TCO2= 23,8 mmol/L, A-Ado2= 186,2 mmHg, PO2/F102= 350,9 mmHg I
A: N
Masalah belum teratasi A
P:
Lanjutkan intervensi selanjutnya :
a. Memonitor vital sign
b. Teraphy lanjut
c. KU lemah  pindah ruangan HCU

14
2 Senin, 11 S:-
Maret O:
2019 KU lemah penurunan kesadaran, klien terpasang ETT, akral dingin, sekret (+), Vital sign  TD=169/75 mmHg,
HR=100 x/menit, RR=26 x/menit, SPO2= 99 %, S=36,2 C, GDS=205 mg/dl, edema pada ekstremitas > 2 detik,
Tingkat kesadaran pasien GCS 10 (E=1, M=4, V=1), urine (-) E
A: R
Masalah belum teratasi I
P: N
Lanjutkan intervensi selanjutnya : A
a. Memonitor vital sign
b. Melakukan suction bila terdapat penumpukan sekret
c. Teraphy lanjut
d. KU lemah, penurunan kesadaran  pindah ruangan HCU
3 Senin,11 S:-
Maret O: E
2019 KU lemah, klien terpasang ETT, akral dingin, sekret (+), klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri terjadi R
penurunan kesadaran. Vital sign  TD=169/75 mmHg, HR=100 x/menit, RR=26 x/menit, SPO2= 99 %, S=36,2 I
C, GDS=205 mg/dl, edema pada ekstremitas > 2 detik, klien mempunyai riwayat stroke. N
A: A

15
Masalah belum teratasi
P: E
Lanjutkan intervensi selanjutnya : R
a. Memonitor vital sign I
b. Melakukan suction bila terdapat penumpukan sekret N
c. Teraphy lanjut A
d. KU lemah, penurunan kesadaran  pindah ruangan HCU

16