BAB IV

RESUME PASIEN DALAM PELAKSANAAN RONDE

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Lumbu Tarombo
Suku/Bangsa : Kaili/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status : Janda
Tanggal MRS : 18 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 43 tahun
Alamat : Desa Lumbu Tarombo
Hubungan dg Klien : Anak kandung

II. Keluhan Utama

Klien sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk rumah sakit Anutapura Palu tanggal 18-08-2019 dengan
keluhan sesak nafas, batuk berdahak , klien juga mengeluh mual.
 b. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit
degeneratif.

IV. Riwayat Psikososial

Klien dapat berinteraksi dengan baik dalam lingkungannya.

V. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit klien sholat 5 waktu.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah
b. Vital sign   :
TD : 140/70 mmHg R : 29x/m
N : 89x/m S : 36,4℃

b. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
Inspeksi            : kulit kepala bersih, tidak ada lesi
Palpasi              : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi            : simetris kiri dan kanan, kongjungtiva berwarna
merah muda, sklera putih
3. Hidung
Inspeksi            : bersih, tidak ada polip, mukosa lembab
4. Telinga
Inspeksi            : simetrin kiri dan kanan, tidak ada serumen
5. Mulut
Inspeksi            : tidak ada lesi, mukosa bibir lembab
6. Leher
Inspeksi            : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi              : tidak ada nyeri tekan, ar. Karotis teraba
7. Dada
Inspeksi            : simetris kiri kanan, pergerakan dada cepat, tidak
terlihat denyutan ictus cordis
Palpasi              : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi        : terdengar ronchi, bunyi jantung I/II
terdengar
Perkusi : terdengar sonor dan resonan
8. Abdomen
Inspeksi            : tidak ada lesi
Auskultasi        : bising usus normal
Palpasi              : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi thympani
9. Ekstremitas atas
Inspeksi            :   dapat digerakkan, tidak ada lesi, terpasang
IVFD
Nacl 0.9% 10 tpm
Palpasi              :  tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas Bawah  
Inspeksi            : dapat digerakkan, tidak ada lesi
Palpasi              : tidak ada nyeri tekan
11. Genetalia
Inspeksi            : Terpasang kateter
12. Anus
Inspeksi            : tidak dilakukan
VII. Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi
Di rumah : makan 3x sehari
Di RS : makan 3x sehari
b. Cairan
Di rumah : 500 – 1.000 mL
Di RS : 1.000 mL
c. Eliminasi
Di rumah : BAK : 5-6 x/hari
BAB : 1-2 x/hari 
Di RS : BAK : 6-7 x/hari
BAB : 1 x/hari
d. Istirahat dan Tidur
Di rumah : baik
Di RS : baik 
e. Olahraga
Di rumah : -
Di RS : - 
f. Personal Hygiene
Di rumah : baik 
Di RS : baik
g. Rokok, Alkohol dan obat-obatan
Obat rutin amlodipin
h. Aktivitas.
Di rumah : mandiri
Di RS : dibantu keluarga
VIII. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
14 Agustus 2019

Parameter Hasil Flags Satuan Nilai Rujukan

WBC 7,1 10^3/uL [ 4.8-10.8 ]
RBC 4,8 10^6/uL [ 4.7-6.1 ]
+
HGB 13,9 g/dL [ 14-18 ]
HCT 41,9 % [ 42-52 ]
MCF 87,5 fL [ 80-99 ]
MCH 29 pg [ 27-31 ]
MCHC 33.2 g/dL [ 33-37 ]
PLT 298 10^3/uL [ 150-450 ]
RDW-CF 14 % [ 11.5-14.5 ]
RDW-SD 47.1 fL [ 37-54 ]
PDW 10.5 fL [ 9-13 ]
MPV 8,9 fL [7.2-11.1]
P-LCR 16.5 % [ 15-25 ]
NEUT% 64.5 % [ 40-74 ]
LYM% 23.3 % [ 19-48 ]
MXD% 12.2 % [ 4-18 ]
NEUT# 64,5 10^3/uL [ 1.5-7 ]
+
LYM# 23.3 10^3/uL [ 1-3.7 ]
MXD# 12,2 10^3/uL [ 0-1.2 ]

15 Agustus 2019

NO PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1 ELEKTR0LIT
1. K+ 3.20 3.48-5.50 mmo/L
2. Na+ 146.62 135.37-145.00 mmo/L
 3. Cl 104.17 96.00-106.00 mmol/L
4. CALSIUM 1.12-1.32 mmo/L
5. MAGNESIUM 1,8-2,6 mg/dl

IX. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: Peningkatan sekret Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan tidak efektif
sesak
- Klien mengatakan
batuk berdahak
DO:
- Ku: lemah
- Pasien nampak
sesak
- Bunyi nafas ronchi
- TD : 140/70
mmHg
R : 29x/m
N : 89x/m
S : 36,4℃
- IVFD NaCl 0.9% 10
Tpm ditangan kiri

X. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan sekret
 XI. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Mengetahui 20-08-2019 20-08-2019
tidak efektif b/d tindakan keadaan umum 09.00 20.00
peningkatan sekret keperawatan pasien - mengkaji ttv klien dengan S : - Klien mengatakan
diharapkan jalan hasil sesaknya berkurang
nafas klien normal 2. Atur posisi 2. Membantu TD: 140/90 mmHg N: - Klien mengatakan
dengan kriteria hasil semi fowler ekspansi paru 88x/m masih batuk
: 3. Anjurkan 3. Untuk R : 30x/m S: 37℃ berdahak
1. Sesak berkurang minum air mengencerkan
2. Tidak terdengar hangat sekret 09.10 O:
ronchi 4. Kolaborasi 4. Membantu - mengatur posisi semi - Ku : lemah
3. Tidak ada sekret pemberian proses fowler dengan hasil kepala - Klien nampak
therapi penyembuhan klien lebih tinggi dari kaki rileks
- Posisi klien
09.15 semifowler
- menganjurkan klien - TD : 140/90
minum air hangat dengan
hasil klien minum air N : 80x/m
hangat 50cc setiap kali S : 3.6 ℃
minum R : 24x/m

09.20 A : masalah sebagian

- mengkolaborasikan teratasi
pemberian therapi obat
dengan hasil : P : intervensi dilanjutkan
- Acetylcysteine 3 x 1 / 1. Kaji ttv
oral 2. Atur posisi
- Flixotide 2 3. Anjurkan minum
mL/8j/inhealer air hangat
- Combiven 2.5 4. Kolaborasi
mL/8j/inhealer pemberian
therapy