APLIKASI EBN TENTANG PENGARUH PENURUNAN SKALA NYERI

DADA KIRI DENGAN TEHNIK RELAKSASI BONSON PADA PASIEN ST

elevation myocardial infarction (STEMI) DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO
SEMARANG

OLEH :
NAMA : Nurmilahi M Nur
NIM : G3A017237
PEMBIMBING AKADEMIK :
PEMBIMBING KLINIK :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2018-2019

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdullilahirobbil al’amin, segala puji saya panjatkan kehadirat

ALLAH SWT atas segala rahmat dan hidayahNya tercurahkan kepada saya
yang tak terhingga ini. Sholawat serta salam kita panjatkan kepada junjungan
Nabi besar kita Muhammad SAW dan keluarganya, sahabatnya beserta
pengikutnya sampai akhir zaman, amin ya robal alamin.
Karena anugerah dan bimbingan-Nya penulis dapat menyelesaikan
makalah ini yang merupakan salah satu tugas Stase Kegawatdaruratan Sistem
dengan judul “Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan Pada sistim
kardiovaskuler di Ruang ICU RSUD TUGUREJO” tepat waktu. Penulis
menyadari bahwa makalah ini banyak sekali terdapat kekurangan. Oleh karena
itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
demi kesempurnaan makalah ini.
Penulis menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat bagi kami dan khususnya kepada para pembaca.

Semarang, 29
Mei 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .....................................................................................

KATA PENGANTAR ...................................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................
A. LATAR BELAKANG ............................................................................
B. RUMUSAN MASALAH .......................................................................
C. TUJUAN ................................................................................................
D. MANFAAT ............................................................................................
BAB II LANDASAN TEORI .......................................................................
A. KONSEP DASAR ..................................................................................
1. PENGERTIAN ................................................................................
2. ETIOLOGI ......................................................................................
3. MANIFESTASI KLINIS ................................................................
4. PATOFISIOLOGI ...........................................................................
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG ....................................................
6. PATHWAY .....................................................................................
B. KONSEP KEPERAWATAN .................................................................
1. PENGKAJIAN ................................................................................
2. DIAGNOSA ....................................................................................
3. INTERVENSI .................................................................................
BAB III KASUS ............................................................................................
A. PENGKAJIAN .......................................................................................
B. DIAGNOSA ...........................................................................................
C. INTERVENSI ........................................................................................
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-1 ...............................
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-2 ...............................
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-3 ...............................

iii
BAB IV PEMBAHASAN .............................................................................
A. PENGKAJIAN .......................................................................................
1. KENDALA .....................................................................................
2. SOLUSI ...........................................................................................
B. DIAGNOSA ...........................................................................................
1. PENGERTIAN DIAGNOSA ..........................................................
2. ALASAN PENGANGKATAN DIAGNOSA .................................
3. ALASAN MEMPRIORITASKAN DIAGNOSA ...........................
4. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN, RASIONAL, KENDALA
DAN SOSULI .................................................................................
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ...................................................
BAB IV PENUTUP .......................................................................................
A. KESIMPULAN ......................................................................................
B. SARAN ..................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
ST Elevasi Miocard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian
otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner
oleh proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor
ditandai dengan keluhan nyeri dada peningkatan enzim jantung dan ST
elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cerminan dari
pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran
darahnya benar-benar berhenti otot jantung yang diperdarahi tidak
mendapat nutrisi dan oksigen dan mati. (Brunner & Suddart, 2008)
Sistem yang digunakan pada individu dengan infark miocard
akut (serangan jantung) untuk mengetahui stratifikasi risiko disebut
klasifikasi killip, yang dibedakan menjadi 4 tahap yaitu:
a. Tahap 1: tidak ada gagal jantung, tidak ada tanda klinis
dekompensasi jantung
b. Tahap 2: gagal jantung. Kriteria diagnostik termasuk krepitasi,
gallop S3, dan hipertensi vena. Kongesti paru dengan ronki basah
halus di bagian basal paru
c. Tahap 3: gagal jantung parah, edema paru
d. Tahap 4: syok kardiogenik. Tanda meliputi (hipertensi, bukti
vasokonstriksi perifer seperti oliguria, sianosis

Karena tingginya angka kematian yang disebabkan oleh STEMI. Maka

penulis tertarik mengambil kasus cedera kepala sebagai kasus kelolaan
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
SISTEM PADA KLIEN DENGAN ST elevation myocardial infarction
(STEMI) DI ICU RSUD TUGUREJO”.

1
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang diatas, dapat kita merumuskan masalah
sebagai berikut : “Bagaimana Merawat Klien dengan Nyeri Akut Pada ST
elevation myocardial infarction (STEMI) di ICU RSUD TUGUREJO”

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien
dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI),
dengan menggunakan pendekatan manajemen keperawatan secara benar,
tepat dan sesuai dengan standar keperawatan secara profesional.
2. Tujuan Khusus
b. Penulis dapat mengkaji pasien yang mengalami Nyeri Akut Pada ST
elevation myocardial infarction (STEMI) ICU RSUD TUGUREJO
c. Penulis dapat mengidentifikasi data untuk menentukan diagnosa
keperawatan yang terjadi pada pasien dengan Nyeri Akut Pada ST
elevation myocardial infarction (STEMI).
d. Mengetahui prinsip implementasi asuhan keperawatan pada klien
dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI).

D. MANFAAT
Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat secara praktis sebagai berikut:
1. Bagi perkembangan keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat dijadikan sebagai bahan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Nyeri Akut Pada

2
 ST elevation myocardial infarction (STEMI), sehingga dapat dilakukan
tindakan yang segera untuk mengatasi masalah yang terjadi pada pasien.
2. Bagi pembaca
Memberikan pengertian, pengetahuan dan engambilan keputusan
yang tepat kepada pembaca. Khususnya dalam menyikapi dan mengatasi
jika ada penderita nyeri pada ST elevation myocardial infarction
(STEMI).

3. Bagi instansi RSUD TUGUREJO

Sebagai bahan masukan dan menambah referensi untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan pada pasien dengan Nyeri
Akut ST elevation myocardial infarction (STEMI).
4. Bagi perawat
Digunakan sebagai alat bantu evaluasi dalam upaya meningktkan
kualitas penanganan Nyeri Akut bagi pasien ST elevation myocardial
infarction (STEMI).
5. Bagi penulis
Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
yang lebih mendalam dalam memberikan asuhan keperawatan khusunya
pada pasien dengan Nyeri Akut pada ST elevation myocardial infarction
(STEMI).

3
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu
spektrum sindroma koroner akut yang paling berat. Sindroma koroner
akut (SKA) merupakan satu subset akut dari penyakit jantung koroner
(PJK) (Firdaus I, 2012). SKA merupakan spektrum klinis yang mencakup
angina tidak stabil, infark mikard akut tanpa elevasi segmen ST
(NSTEMI) dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI)
(Myrtha R, 2011).

(a)

(b)
Gambar 1. (a) gambaran EKG jantung normal; (b) gambaran EKG
jantung STEMI

4
2. ETIOLOGI
Umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi trombus pada plak ateroskerotik yang sudah ada
sebelumnya. Ini disebabkan karena injuri yang disebabkan oleh faktor-
faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Nurarif AH &
Hardhi K, 2013).Penyebab lain infark tanpa aterosklerosis koronaria
antara lain emboli arteri koronaria, anomali arteri koronaria kongenital,
spasme koronaria terisolasi, arteritis trauma, gangguan hematologik, dan
berbagai penyakit inflamasi sistemik (Libby, Bonow, Mann, Zipes, 2008).

3. TANDA DAN GEJALA

Gambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada
substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan
terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri,
atau hanya rasa tidak enak di dada. STEMI sering didahului oleh serangan
angina pektoris pada sekitar 50% pasien. Namun, nyeri pada STEMI
biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari, jarang ada hubungannya
dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak berkurang dengan
pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah, pasien juga sering
mengalami diaforesis. Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%)
STEMI tidak menimbulkan nyeri dada. STEMI ini terutama terjadi pada
pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien berusia
lanjut (Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, 2007;Sudoyo AW dkk,
4. PATOFISIOLOGI
Infark miokard (serangan jantung) terjadi ketika arteri korener
(setidaknya sebagian) tiba-tiba terhalang oleh bekuan darah yang
menyebabkan setidaknya beberapa dari otot jantung yang mendapat suplai
darah oleh arteri menjadi infark (mati). Pada kasus STEMI arteri koroner
benar-benar diblokir oleh bekuan darah dan sebagai hasilnya hampir

5
 semua otot jantung yang disuplai oleh arteri yang terkena mulai mati
(Fogoros RN, 2008).
Serangan jantung tipe ini biasanya ditunjukkaan oleh perubahan
karakteristik pada hasil EKG. Slah satu perubahan EKG adalah elevasi
pada “segmen ST”. Segmen ST yang tinggi menunjukkan bahwa terjadi
kerusakan otot jantung yang relatif besar (karena arteri koroner benar-
benar tersumbat) (Fogoros RN, 2008). Faktor risiko biologis infark
miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan
riwayat keluarga. Sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah,
sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain
kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan
diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori (Santoso &
Setiawan, 2009).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam
tatalaksana pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi
terapi reperfusi. Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan
adalah creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T
atau cTn I, yang dilakukan secara serial. CTn digunakan sebagai petanda
optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena
pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB (Sudoyo AW dkk,
2010).
Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi
ST dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker.
Peningkatan nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal
menunjukkan adanya nekrosis jantung(Sudoyo AW dkk, 2010).
CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari.
Operasi jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan
CKMB.

6
 cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat
setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24
jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I
setelah 5-10 hari.
Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine
kinase (CK), Lactic dehydrogenase (LDH). Reaksi non spesifik terhadap
injuri miokard adalah leukositosis polimorfonuklear yang dapat terjadi
dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-7 hari.
Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/ul(Sudoyo AW dkk, 2010).
Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien
dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI, dalam waktu 10
menit sejak kedatangan di IGD sebagai landasan dalam menentukan
keputusan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik
untuk STEMI tetapi pasien tetap simptomatik dan terdapat kecurigaan kuat
STEMI, EKG serian dengan interval 5-10menit atau pemantauan EKG 12
sandapan secara kontinyu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi
perkembangan elevasi segmen ST. EKG sisi kanan harus diambil pada
pasien dengan STEMI inferior, untuk mendeteksi kemungkinan infark
ventrikel kanan (Sudoyo AW dkk, 2010).

7
6. PATHWAY

Faktor penyebab
injuri vaskular:
Endapan lipoprotein di Endapan lipoprotein di
 Merokok
tunika intima tunika intima
 Hipertensi

Lesi komplikata Flaque fibrosa Invasi dari akumulasi

dari lipid

Aterosklerosis Penyempitan/ obtruksi Penurunan suplai darah

arteri koroner ke miokard

Ketidakefektifan perfusi Tidak seimbang kebutuhan

Iskemia
jaringan perifer dengan suplai oksigen

Penurunann Infark Miokard Metabolisme anaerob

kontraktilitas miokard meningkat

Komplikasi:
Kelemahan miokard  Gagal jantung Asaam laktat mengkat
kongesti
 Perikarditis
Vol akhir diastolik Nyeri dada
 Ruptur jantung
ventrikel kiri
 Aneurisma
jantung
Tekanan atrium kiri  Defek septum
ventrikel
Tekanan vena pulmonalis
meningkat Nyeri akut Kurang informasi

Tidak tahu kondisi dan

Hipertensi kapiler paru Odem paru
pengobatan (klien dan
keluarga bertanya)
Penurunan curah jantung Gangguan
pertukaran gas Kurang pengetahuan
Ansietas
8
Suplai darah ke jaringan
tidak adekuat Kemahan fisik Intoleransi aktivitas

9
B. KONSEP KEPERAWATAN
PENGKAJIAN (Nurmilahi M Nur, 2018)
Pengkajian Primer :
a. Airways
Jalan nafas tidak evektif, nafas dangkal
b. Breathing
RR: 32x/m, menggunakan alat bantu pernapasan ventilator, ronchi
c. Cirkulasion
Tekanan darah 174/84 mmhg, Hr 132></m, SPO2: 93, akral hangat,
conjungtiva tidak anemise, terpasang kateter, syringepump, infus
pump cairan rl 60 tetes/menit
d. Disability
GCS : E4 V5 E6, kesadaran CM, pupil isokor kanan-kiri, kekuatan
otot ekstremits atas 5-5 dan ekstremitas bawah 5-5
e. Expouse
Suhu 36 C, akral hangat, tidak ada fraktur atau jejas

Pengkajian Sekunder (Nurmilahi M Nur, 2018) :

a. Sistem kardiovaskuler
Tanda : ST elevasi, irama ireguler, terdapat bunyi jantung
S3,S4/Irama gallop dan murmur, Hamman’s sign (bunyi udara
beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum),
hipertensi atau hipotensi
b. Sistem pernafasan
Gejala : Kesulitan dalam bernafas
Tanda : irama nafas tidak teratur, pengembangan dada kanan dan kiri
sama tidak ada krepitas, sonor pada semua lapang paru, tidak ada
suara nafas tambahan.
c. Sistem integumen
pucat, tidak adanya krepitasi sub kutan, cemas, gelisah, bingung.

10
 d. Sistem musculoskeletal : tidak ada edema pada ektremitas atas dan
bawah, kekuatan otot dari 5- 5
e. Sistem endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
f. Sistem gastrointestinal : Tidak ada mual atau muntah,
g. Sistem neurologi : Nyeri di dada kiri seperti di tusuk,hilang timbul 2
menit sekali,skala nyeri 5
h. Sistem urologi : Penurunan haluaran urine
i. Sistem reproduksi : Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada
gangguan pada alat reproduksi.
j. Sistem indera
 Penglihatan : penglihatan agak rabun bila melihat jauh.
 Pendengaran : tidak ada masalah dalam pendengaran
 Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
 Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
 Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap
panas/dingin tajam/tumpul baik.

k. Sistem abdomen : Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.

l. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi dada kiri, nyeri tajam seperti di tusuk
tusuk,terasa panas dapat menjalar ke leher, bahu dan tembus ke
belakang, serangan tiba-tiba hilang timbul skala nyeri 5
Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

1. DIAGNOSA
Diagnosa menurut nanda (2015) adalah sebagai berikut :
a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder
terhadap sumbatan arteri.
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik,
penurunan karakteristik miokard.

11
 c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan
otot jantung, penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri
koronaria.
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis
e. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang fungsi jantung/
implikasi penyakit jantung.

2. INTERVENSI
Intervensi menurut NIC dan NOC (2013) adalah sebagai berikut :
a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
di harapkan nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Mampu mengontrol nyeri, mampu
menggunakan teknik non
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
menajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala,intensitas,frekuensi,dan
tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Intervensi
Menajemen nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
,kualitas,dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penangan nyeri
(farmakologi,non farmakologi dan
interpersonal)

12

b. Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik,
penurunan karakteristik miokard.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
di harapkan penurunan curah jantung
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
 Ttv dalam rentang normal
 Dapat mentoleransi aktivitas, dan
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edem paru, perifer,dan
tidak ada ansietas
 Tidak ada penurunan kesadaran
13
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Tingkatkan istirahat
 Gunakan teknik relaksasi
BONOSN
 Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
Intervensi
Cardiac care :
 Evaluasi adanya nyeri
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac put put
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan TD
 Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor adanya
dyspneu,fatigue,takipneu,dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stres
Motinor TTV :
 Monitor TTV
 Catat adanya fluktuasi TD
  Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor suara paru
 Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot

jantung, penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan Menajemen sensation perifer :
di harapkan Ketidakefektifan perfusi
 Monitor adanya daerah tertentu
jaringan perifer dapat teratasi dengan
yang hanya peka terhadap
kriteria hasil :
panas/dingin/tajam/tumpul
a. Mendemonstrasikan status  Monitor adanya paretese
sirkulasi yang di tandai dengan :  Montitor kemampuan BAB
 TTD dalam rentang  Kolaborasi pemberian analgetik
normal  Diskusi mengenai penyebab
 Tidak ada ortostatik perubahan sensasi
hipertensi
 Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakarnial (tidak lebih
dari 15 mmhg)
b. Mendemonstrasikan kemampuan
kongnitif yang di tandai dengan
 Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
 Menunjukan konsentrasi
dan orientasi

14
  Memproses informasi
 Membuat keputusan
dengan benar
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
di harapkan Ansietas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Klien mampu mengindentifikasi
dan mengungkapkan gejala cemas
 Mengindentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukan
tehnik untuk mengontrol cemas
 TTV dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah,bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan
e. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang fungsi jantung/
implikasi penyakit jantung.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
15
Intervensi
Penurunan kecemasan :
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa
yang di rasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
 Dengarkan dengan pernuh
perhatian
 Identtivikasi tingkat kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan apa yang
menimbulkan kecemasan
 Intruksi pasien dengan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
Intervensi
 Berikan penilaian tentang tongkat
di harapkan kurang pengetahuan dapat pengetahuan pasien tentang proses
teratasi dengan kriteria hasil : penyakit
 Jelaskan patofisiologis dari
 Pasien dan keluarga menyatakan
penyakit
paham tentang
 Jelaskan tanda dan gejala yang
penyakit,kondisi,prognosis,dan
muncul dengan cara yang tepat
program pengobatan
 Diskusikan gaya hidup yang baik
 Pasien dan keluarga mampu
dengan keluarga dan pasien
melaksanakan prosedur yang di
 Diskusikan pilihan terapi atau
jelaskan secara benar
penanganan
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang di
jelaskan perawat dan tim
kesehatan lainya

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM
PADA KLIEN DENGAN NYERI ST elevation myocardial infarction (STEMI)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Tn. S
No Reg : 579975
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Patemon, Gunung Jati

16
 Tanggal masuk RS : 24 Mei 2018
Tanggal pengkajian : 25 Mei 2018
Diagnosa Medis : ST elevation myocardial infarction (STEMI)

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :
Klien nyeri pada dada tembus sampai ke belakang,nyerinya
datang setiap 2 menit sekali hilang timbul,nyerinya seperti di
tusuk tusuk dan terasa panas,skala nyeri 5
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan sejak jam 10.00 pagi pasien sesak
dan nyeri pada area dada kiri tembus ke . sore jam 17.15 wib
pasien tiba – tiba lemas tidak bertenaga dan keringat dingin
serta nyeri dada kiri dan oleh keluarga pasien diantar ke IGD
RSUD TUGUREJO. Pukul 20.30 wib pasien tiba di IGD
RSUD TUGUREJO dan mendapat penanganan oleh dokter dan
perawat. Hasil pemeriksaan di IGD didapatkan pasien tampak
sesak, tensi 130/70 mmHg, Nadi 72x/mnt, RR 32x/mnt, Spo2
98x/mnt, suhu 36,°c. Pasien mendapat terapi Infus RL grojok 1
flesh dan dilanjutkan 20 tts/mnt. Pasien juga dilakukan
pemeriksaan CT Csan kepala, ECG dan laboratorium. Hasil
pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah 255 dan oleh dokter
IGD pasien di rawat di ruang ICU. Tanggal 1/07/2018 pukul
22.00 WIB pasien dipindahkan oleh perawat di ICU.
Pemeriksaan TTV jam 22.00 wib Tensi 130/70, nadi 54x/mnt,
RR 20x/mnt dan Spo2 94%.

c. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan 1 tahun lalu pernah menderita nyeri
dada dan hanya membiarkan saja tanpa memeriksa ke dokter

17
 atau RS. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi
terhadap makanan dan obat – obatan.

3. Pengkajian Primer
a. Airways (jalan nafas)
Tidak adanya obstruksi jalan nafas tidak ada suara nafas tambahan
pada klien saat bernafas,terpasang nasal kanul 3 lpm
b. Breathing
 RR : 23, Pola nafas normal
 Penggunaan alat bantu nafas dengan nasal kanul 3 lpm
 FiO2 : 35 %, SpO2 : 97%
 Tidak ada suara nafas tambahan
c. Circulation
 Nadi : 135 x/m, tidak teratur dan lemah
 TD : 152/89 mmHg
 MAP : 121 mmHg
 Ekstremitas hangat, kemerahan
 Pengisian kapiler < 3 detik
 Terpasang cairan RL 60 tpm
d. Disabillity
 Kesadaran CM
 GCS : E4, M5, V:6
 Pupil isokor 2 mm
 Reaksi cahaya +/+
 Kekuatan tonus otot 5 5
5 5
e. Eksposure
 Tidak ada fraktur atau jejas
 Suhu 36,5 oC
 Abdomen datar, turgor kulit, mukosa bibir lembab

18
 4. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Alergi : tidak ada
b. Penilaian nyeri : tidak ada
c. Resiko jatuh : tidak ada
d. Data penunjang :
1) Lab Darah
Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
Tanggal Hasil
Minggu/ Hemoglobin 13,4 g/dl 14-18 Normal
Leukosit 13,24 10^3/ul 4-11 Normal
24-5-2018
Thrombosit 302 10^3/ul 150-450 Normal
Hematokrit 38,57 % 36-47 Normal
Eritrosit 4,58 10^6/ul 4,2-5,4 Normal
Kolesterol 255 Mg/dl 70-110 High
Ureum 17 Mg/dl 15-45 Normal
Creatinin 0,97 Mg/dl 0.60-1.30 Normal
SGOT 18 IU/L 1-38 Normal
SGPT 15 IU/L 1-41 Normal
24-5-2018 Foto CT SCAN Normal
24-5- EKG St elevasi
2018

 Klinis : kesadaran CM
 Cor : CTR = 52%, aorta baik
 Pulmo : Normal
Kesimpulan :
Cor tidak membersar
Pulmo gambaran bronchopneumania

2) Therapy

Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan dan Fungsi

Kandungan

19
25 – 5 - Cairan IV :
2018 - Infus Ringer 90 Komposisi: Per Sumber elektrolit
laktat 60 tpm. tetes/menit 1000 dan air untuk hidrasi.
mL Natrium
laktat 3,1 gram,
NaCl 6 gram,
KCl 0,3 gram,
CaCl2 0,2 gram,
air untuk injeksi
adalah 1,000
mL.

Meredakan rasa sakit

1×75 mg Analgetik obat dan demam
ORAL:
bebas
cpg
1×1 50mg Obat resep Pencegahan
sekunder dari
aspilet
penyakit
kardiovaskuler

3><1, Obat resep mengatasi nyeri dada

10mg pada orang dengan
isosorbide
kondi jantung
dinitrate
tertentu

4><500mg Obet resep Obat tbc

Pct
1><0,5mg Obat resep, Untuk mengatasi
gangguan kecemasan
Alprazolam
1><20mg Obat resep Menurunkan kadar
kolesteron
Simvastatin

injeksi :
1/12 jam Obat resep Mengatasi infeksi
250 mg Obat anti
cetriaxone
fibrinotilik

1/12 jam Obat resep Mencegah dan

Preparat insulin mengobati mual
ondancetron
muntah

1/12 Obat resep Menurunkan kadar

20
 ranitidin asam lambung

1/24 jam Obat resep Perawatan

arixtra 2,5mg pembekuan darah

Analisa Data
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
NO. CM : 579975
Diagnosa Medis : Stemi

No Hari/Tang Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

gal/Jam
1. jumat 25 DS : Nyeri akut agen injuri Nyeri akut
-5-2018 Klien nyeri pada dada tembus (fisik)
b/d agen
jam 10.00 sampai ke belakang,nyerinya iskemia
injuri (fisik)
datang setiap 2 menit sekali jaringan
iskemia
hilang timbul,nyerinya seperti di sekunder
jaringan
tusuk tusuk dan terasa panas,skala terhadap
sekunder
nyeri 5 sumbatan
terhadap
DO : arteri.
sumbatan
Klien tampak lemah dan
arteri
meringis , kesadaran CM, GCS 4-
5-5 pupil isokor +/+, td:99/58 ,
RR : 21x/menit,nadi 58x/mnt,
Spo2 97%.

2 jumat 25 DS : klien mengatakan lemas, Penurunan perubahan Penurunan

-5-2018 DO : curah jantung faktor-faktor curah
jam 10.00 Klien tampak menahan rasa nyeri listrik, jantung b/d
di dada, sesekali klien tampak penurunan perubahan
meringis Td:92/70, N: 58></m, karakteristik faktor-
spo2 :96%,RR: 24></m miokard. faktor
listrik,
penurunan
karakteristik
miokard.
3. jumat 25 DS: klien mengatakan lemas Ketidakefektif iskemik, Ketidakefek
-5-2018 dada terasa panas seperti an perfusi kerusakan tifan perfusi
jam 10.00 terbakar dan seperti tertusuk jaringan otot jantung, jaringan
tusuk perifer penyempitan perifer b.d
DO: KU tampak lemah, Td : / iskemik,

21
 103/59,N :59 ,spo2:95%, s : penyumbata kerusakan
37,5 HR : 22 n pembuluh otot
darah arteri jantung,
koronaria. penyempita
n/
penyumbata
n pembuluh
darah arteri
koronaria.
4 jumat 25 DS: pasien mengatakan khawatir Ansietas ancaman Ansietas b.d
akan penyakitnya
-5-2018 aktual ancaman
DO: KU tampak lemah,pasien
jam 10.00 terhadap aktual
tampak cemas Td : 103/59,N :
integritas terhadap
59 ,spo2:95%, s :37,5 HR : 22
biologis integritas
biologis
o jhaj
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri.
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan
karakteristik miokard.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot
jantung, penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis

22
INTERVENSI
No Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menajemen nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
akut dapat teratasi dengan kriteria  Lakukan pengkajian nyeri secara
hasil : komperhensif termaksud
 Mampu mengontrol nyeri,
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,da
mampu menggunakan teknik
n faktor presipitasi
non farmakologi untuk
 Observasi reaksi nonverbal dari
mengurangi nyeri
ketidaknyamanan
 Melaporkan bahwa nyeri
 Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk
berkurang dengan
mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan menajemen
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Mampu mengenali nyeri
kebisingan
(skala,intensitas,frekuensi,dan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
tanda nyeri)
 Pilih dan lakukan penangan nyeri
 Menyatakan rasa nyaman
(farmakologi,non farmakologi dan
setelah nyeri berkurang
interpersonal)
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Tingkatkan istirahat
 Gunakan teknik relaksasi BONOSN
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac care :
selama 3 x 24 jam diharapkan • Evaluasi adanya nyeri
Penurunan curah jantung n teratasi • Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
put put
dengan kriteria hasil :
• Monitor status kardiovaskuler
• Ttv dalam rentang • Monitor balance cairan
normal • Monitor adanya perubahan TD
• Dapat mentoleransi • Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
aktivitas, dan tidak ada kelelahan antiaritmia
• Tidak ada edem paru, • Atur periode latihan dan istirahat untuk
perifer,dan tidak ada ansietas menghindari kelelahan
• Tidak ada penurunan kesadaran • Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,dan

23
 ortopneu
• Anjurkan untuk menurunkan stres
Motinor TTV :
• Monitor TTV
• Catat adanya fluktuasi TD
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor jumlah dan irama jantung
• Monitor suara paru
• Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menajemen sensation perifer :
selama 3 x 24 jam diharapkan
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
berkurang dengan kriteria hasil : peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
a. Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang di tandai dengan :
 Monitor adanya paretese
• TTD dalam rentang normal  Montitor kemampuan BAB
• Tidak ada ortostatik hipertensi
• Tidak ada tanda tanda peningkatan  Kolaborasi pemberian analgetik
tekanan intrakarnial (tidak lebih dari 15
mmhg) Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi
b. Mendemonstrasikan kemampuan
kongnitif yang di tandai dengan
• Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
• Menunjukan konsentrasi dan orientasi
• Memproses informasi
• Membuat keputusan dengan benar

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Penurunan kecemasan :

selama 3 x 24 jam diharapkan ansietas
teratasi dengan kriteria hasil :
 Klien mampu
mengindentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengindentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas
 TTV dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah,bahasa tubuh dan
 Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang di
rasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
 Dengarkan dengan pernuh perhatian
 Identtivikasi tingkat kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan apa yang

24
 tingkat aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Berikan penilaian tentang tongkat pengetahuan

selama 3 x 24 jam diharapkan kurang
pasien tentang proses penyakit
pengetahuan dapat teratasi dengan
kriteria hasil :  Jelaskan patofisiologis dari penyakit
 Pasien dan keluarga
 Jelaskan tanda dan gejala yang muncul dengan
menyatakan paham tentang
cara yang tepat
penyakit,kondisi,prognosis,da
 Diskusikan gaya hidup yang baik dengan
n program pengobatan
keluarga dan pasien
 Pasien dan keluarga mampu
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
melaksanakan prosedur yang
di jelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa
yang di jelaskan perawat dan
tim kesehatan lainya

o IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI

KE-I
IMPLEMENTASI HARI I
No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 jumat. 20.05  Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri dada
25 Mei WIB kiri,seperti di tusuk”,panas,timbul
nyeri secara komperhensif
2018 menhilang durasi sekitar 2 menit,skala
termaksud nyeri 5
O : psien tampak meringis menahan
lokasi,karakteristik,durasi,
nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m,
frekuensi,kualitas,dan SpO2 : 97%, ekg : st elevasi

25
 faktor presipitasi
20.10 WIB
S : pasien mengatakan, kalau pasien
 Mebservasi reaksi
kepikiran tentang penyakitnya maka
nonverbal dari akan terasa nyeri di dada
ketidaknyamanan O : klien tampak cemas dan murung

20.15 WIB S:-

 Gunakan teknik O : klien antusias dalam mendengarkan

komunikasi terapiutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
20.20 WIB S : klien mengatakan tertanggu apa bila
 Mengontrol lingkungan lampu kamar terlalu terang
O : klien tampak menutup matanya
yang dapat mempengaruhi
dengan tangan
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan

20.25 kebisingan S : pasien mengatakan nyeri akan timbul

WIB  Mengurangi faktor apabila terlalu beraktifitas
O : pasien tampak menjelaskan dengan
presipitasi nyeri baik

20.30 S : pasien setuju akan di ajarkan teknik

 Mengjarkan tentang teknik
WIB penanganan nyeri non farmakologi
non farmakologi O : klien tampak antusias

20.35 S : pasien setuju dengan tekhnik

WIB relaksasi bonson
 Mengajarkan tehknik O : pasien tampak mengikuti dan
20.40 WIB relaksasi bonson tampak rilek dengan tekhnik tersebut

S : pasien mengatakan kurang istirahat

20.45 WIB  Meningkatkan istirahat O : pasien tampak lelap dalam
istirahatnya

S : pasien mengatakan mau mengikuti

 Mengkolaborasikan saran
O : pasien tampak semangat dalam
dengan dokter jika ada
mengikuti anjuran
keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil

26
2 Jumat 20.50  mengevaluasi adanya S : paien mengatakan nyeri di dada kiri
25 mei WIB seperti terbakar skala nyeri 5 hilang
nyeri
2018 timbul
O : pasien tampak meringis
20.55
 memonitor balance cairan
WIB S : pasien mengatakan banyak minum
 memonitor adanya O :balance cairan 300ml per 10 jam
21.00 S:-
perubahan TD
WIB O : Td :110/80
 Atur periode latihan dan
21.05 WIB istirahat untuk S : pasien mengatakan mau mengikuti
latihan
menghindari kelelahan O : klien tampak antusias dalam
21.10 WIB  Monitor adanya mengikuti latihan
S :-
dyspneu,fatigue,takipneu,d O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
an ortopneu
21.15
WIB
 Anjurkan untuk S:-
menurunkan stres O : pasien mengatakan stres berkurang
 Identivikasi penyebab dari
21.20 S : pasien mengatakan kepikiran akan
WIB perubahan vital sign penyakitnya
O : pasien tampak cemas
3 Selasa. 21.25  Menjelaskan patofisiologis S : pasien setuju dan ingin di jelaskan
01 Mei WIB O : pasien tampak antusias dan mengerti
dari penyakit tentang penyakitnya
2018
 Menjelaskan tanda dan gejala
S : pasien tampak memperhatikan
21.30
yang muncul dengan cara O : pasien serius dalam memperhatikan
WIB
yang tepat
21.35
 mendiskusikan gaya hidup S : pasien setuju denga perencanaan
WIB
yang baik dengan keluarga gaya hidup yang baik
O : pasien tampak kompeehensif saat di
dan pasien diskusikan tantang perencanaan
21.40  Mendiskusikan pilihan terapi S : pasien setuju akan terapi yang akan
di berikan
WIB atau penanganan
O : pasien serius dalam mendengarkan
4 21.45 WIB  menggunakan pendekatan S:-
O : pasien tampak tenang saat di lakukan
yang menenangkan pendekatan
 meneemani pasien untuk
S: pasien mengatakan khawatir akan

27
 21.50 WIB memberikan keamanan dan penyakitnya
O : pasien tampak tenang
mengurangi takut
 menengarkan dengan pernuh S : pasien tampak sedih akan
penyakitnya
21.55 WIB
perhatian O : pasien tampak senang dengan
perhatian yang di berikan

 mendorong pasien untuk S : pasien mengakatan cemas akan

22.00 WIB
mengungkapkan apa yang
menimbulkan kecemasan
 mentruksi pasien dengan
22.05 WIB teknik relaksasi bonson
kondisinya dan keluarganya
O : pasien menceritakan apa yang
membuat dirinya cemas
S : pasien mau mengikuti arahan
O : pasien mengakatakan setelah
mengikuti teknik relaksasi bonson
perasaanya agak sedikit tenang

EVALUASI HARI I
No Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Kamis 24 22.10 S : pasien mengakatan masih nyeri dada kiri tapi suda berkurang,seperti
Mei 2018 WIB di tusuk”,panas,timbul menhilang durasi suda sekitar 5 menit,skala nyeri 4
O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di
area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi :
 Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Mengurangi faktor presipitasi nyeri
 Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
 Meningkatkan istirahat tidur

2 Kamis 22.10 S : pasien mengatakan rasa nyeri di dada berkurang skala nyeri 4
24 WIB O : klien tampak lebih leluasa dalam bergerak,dan berkomunikasi
Mei2018 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Anjurkan untuk menurunkan stres

28
3 kamis 22.10 S : pasien sudah mengerti penyakit apa yang sedang di alaminya
24 Mei WIB O : pasien tampak gelisah
2018 A : Masalah teratasi
 P : Hentikan Intervensi
4 kamis 22.10 S : pasien mengatakan masih khawatir tentang apa yg sedang di alaminya
24 Mei WIB O : klien masih tampak cemas dan gelisah
2018 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 mendorong pasien untuk mengungkapkan apa yang
menimbulkan kecemasan
 anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi bonson

S : pasien sudah mengerti penyakit apa yang sedang di alaminya

O : pasien tampak gelisah
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

IMPLEMENTASI HARI II
No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 jumat. 05.00  Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri dada kiri
25 Mei WIB suda berkurang ,seperti di
nyeri secara komperhensif
2018 tusuk”,panas,timbul menhilang durasi
termaksud sekitar 2 menit suda berkurang ,skala
nyeri 3
lokasi,karakteristik,durasi,
O : psien sudah tak tampak meringis
frekuensi,kualitas,dan menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR :
faktor presipitasi 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi

05.05  Mebservasi reaksi S : pasien mengatakan,suda tidak

WIB nonverbal dari kepikiran tentang penyakitnya
O : klien sudah tak tampak cemas dan
ketidaknyamanan
murung

05.10 S:-
 Gunakan teknik
WIB O : klien antusias dalam mendengarkan
komunikasi terapiutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien

29
 05.15  Mengontrol lingkungan
WIB S : klien mengatakan suda tdk tertanggu
yang dapat mempengaruhi
apa bila lampu kamar terlalu terang
nyeri seperti suhu ruangan, O : klien tampak menutup matanya
dengan kain
pencahayaan dan
05.20 WIB
kebisingan
05.25 WIB  Mengurangi faktor
S : pasien mengatakan suda tdk nyeri
presipitasi nyeri apabila terlalu beraktifitas
O : pasien tampak menjelaskan dengan
05.30 WIB baik
 Mengjarkan tentang teknik S : pasien setuju akan di ajarkan teknik
05.35 WIB non farmakologi penanganan nyeri non farmakologi
O : klien tampak antusias
05.40 WIB

 Mengajarkan tehknik S : pasien setuju dengan tekhnik

relaksasi bonson
relaksasi bonson
O : pasien tampak mengikuti dan
tampak rilek dengan tekhnik tersebut
 Meningkatkan istirahat
S : pasien mengatakan suda baik dalam
istirahat
O : pasien tampak lelap dalam
 Mengkolaborasikan istirahatnya
S : pasien mengatakan mau mengikuti
dengan dokter jika ada saran
keluhan dan tindakan nyeri O : pasien tampak semangat dalam
mengikuti anjuran
tidak berhasil

2 Jumat. 05.45  mengevaluasi adanya S : paien mengatakan nyeri di dada kiri

25 mei WIB seperti terbakar berkurang skala nyeri 3
nyeri
2018 O : pasien suda tak tampak meringis

05.50 S:-
 memonitor status
WIB O : status kardiovaskuler st elevase
kardiovaskuler
 memonitor balance cairan
05.55 S : pasien mengatakan banyak minum
WIB  memonitor adanya O :balance cairan 300ml per 10 jam
06.00 perubahan TD S:-
WIB O : Td :110/80

30
  Atur periode latihan dan
S : pasien mengatakan mau mengikuti
istirahat untuk
06.05 latihan
WIB menghindari kelelahan O : klien tampak antusias dalam
mengikuti latihan
 Monitor adanya
06.10 S :-
WIB dyspneu,fatigue,takipneu,d O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
an ortopneu

06.15  Anjurkan untuk S:-

WIB menurunkan stres O : pasien mengatakan stres berkurang

06.20  Identivikasi penyebab dari S : pasien mengatakan kepikiran akan

WIB perubahan vital sign penyakitnya
O : pasien tampak cemas
4 Jumat 25 06.45  menggunakan pendekatan S:-
mei WIB O : pasien tampak tenang saat di lakukan
yang menenangkan pendekatan
06.50  meneemani pasien untuk
S: pasien mengatakan suda tadk
WIB
memberikan keamanan dan khawatir akan penyakitnya
O : pasien tampak tenang
mengurangi takut
06.55 S : pasien tampak sedih akan
 menengarkan dengan pernuh
WIB penyakitnya
perhatian O : pasien tampak senang dengan
perhatian yang di berikan

 mendorong pasien untuk S : pasien mengakatan cemas berkurang

07.00 akan kondisinya dan keluarganya
WIB mengungkapkan apa yang O : pasien menceritakan apa yang
membuat dirinya cemas
menimbulkan kecemasan
07.05  mentruksi pasien dengan S : pasien mau mengikuti arahan
WIB O : pasien mengakatakan setelah
teknik relaksasi bonson mengikuti teknik relaksasi bonson
perasaanya agak sedikit tenang

EVALUASI HARI II
No Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Jumat 25 07.10 S : pasien mengakatan nyeri dada kiri suda berkurang,skala nyeri 2

31
 Mei 2018 WIB O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di
area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
 Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Mengurangi faktor presipitasi nyeri
 Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
 Meningkatkan istirahat tidur

2 Jumat 07.10 S : pasien mengatakan rasa nyeri di dada berkurang skala nyeri 2
25 WIB O : klien tampak lebih leluasa dalam bergerak,dan berkomunikasi
Mei2018 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Anjurkan untuk menurunkan stres

4 Jumat 07.10 S : pasien mengatakan suda tdk khawatir tentang apa yg sedang di
25 Mei WIB alaminya
2018 O : klien masih suda tdk tampak cemas dan gelisah
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

F. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI III

IMPLEMENTASI HARI III
No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1 jumat. 20.00  Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri dada kiri
25 Mei WIB suda tidak ada
nyeri secara komperhensif
2018 O : psien sudah tak tampak meringis
termaksud menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR :
23x/m, SpO2 : 97%,ekg: st elevasi
lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas,dan
faktor presipitasi

20.05  Mebservasi reaksi S : pasien mengatakan,suda tidak

WIB nonverbal dari kepikiran tentang penyakitnya

32
 ketidaknyamanan O : klien sudah tak tampak cemas dan
murung

20.10  Gunakan teknik

WIB S:-
komunikasi terapiutik
O : klien antusias dalam mendengarkan
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien

20.15  Mengontrol lingkungan S : klien mengatakan suda tdk tertanggu

WIB yang dapat mempengaruhi apa bila lampu kamar terlalu terang
O : klien tampak menutup matanya
20.20
nyeri seperti suhu ruangan, dengan kain
WIB pencahayaan dan
20.25 WIB
 kebisingan
 Mengurangi faktor
20.30 WIB S : pasien mengatakan suda tdk nyeri
presipitasi nyeri
apabila terlalu beraktifitas
O : pasien tampak menjelaskan dengan
20.35 WIB baik
 Mengjarkan tentang teknik
20.40 WIB non farmakologi S : pasien setuju akan di ajarkan teknik
penanganan nyeri non farmakologi
O : klien tampak antusias

 Mengajarkan tehknik
relaksasi bonson
 Meningkatkan istirahat
 Mengkolaborasikan
dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri O : pasien tampak semangat dalam
tidak berhasil
S : pasien setuju dengan tekhnik
relaksasi bonson
O : pasien tampak mengikuti dan
tampak rilek dengan tekhnik tersebut
S : pasien mengatakan suda baik dalam
istirahat
O : pasien tampak lelap dalam
istirahatnya
S : pasien mengatakan mau mengikuti
saran
mengikuti anjuran

2 Jumat. 20.45  mengevaluasi adanya S : paien mengatakan nyeri di dada kiri

25 mei WIB suda tidak ada
nyeri
2018 O : pasien suda tak tampak meringis

33
 20.50 S:-
 memonitor status
WIB O : status kardiovaskuler st elevase
kardiovaskuler
20.55
 memonitor balance cairan
WIB S : pasien mengatakan banyak minum
21.00  memonitor adanya O :balance cairan 600ml per 10 jam
WIB S:-
perubahan TD
O : Td :110/80
21.05  Atur periode latihan dan S : pasien mengatakan mau mengikuti
WIB istirahat untuk latihan
O : klien tampak antusias dalam
menghindari kelelahan mengikuti latihan
21.10  Monitor adanya
WIB S :-
dyspneu,fatigue,takipneu,d O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
21.15 an ortopneu
WIB
 Anjurkan untuk S:-
menurunkan stres O : pasien mengatakan stres berkurang

 Identivikasi penyebab dari

21.20 S : pasien mengatakan kepikiran akan
WIB perubahan vital sign penyakitnya
O : pasien tampak cemas
EVALUASI HARI III
No Hari/tgl Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Jumat 25 21.10 S : pasien mengakatan nyeri dada kiri suda tdk ada
Mei 2018 WIB O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di
area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg : st
elevasi
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
 Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Mengurangi faktor presipitasi nyeri
 Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
 Meningkatkan istirahat tidur

2 Jumat 21.10 S : pasien mengatakan rasa nyeri di dada kiri suda tidak ada
25 WIB O : klien tampak lebih leluasa dalam bergerak,dan berkomunikasi

34
Mei2018 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Anjurkan untuk menurunkan stres

35
 BAB IV
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
1. KENDALA PENGKAJIAN
a. Lengkap
Data yang dikumpulkan lengkap dikarenakan data didapat
melalui hasil observasi dan pengkajian fisik dan wawancara
b. Akurat dan nyata
Keakuratan dari data yang didapatkan belum dalam dijadikan
patokan untuk pengambilan diagnosa keperawatan dikarenakan
belum ada data penunjang yang mendukung.
c. Tidak Relevan
Data yang didapatkan tidak relevan disebabkan tidak sesuai
dengan proses pengkajian yang melalui tahap wawancara karena
pasien yang dalam komunikasinya memakai bukan bahasa indonesia
dan pasien dalam keadaan kebingungan saat di tanya.

2. SOLUSI
Solusi untuk kendala-kendala yang didapatkan saat pengkajian
yaitu :
a. Melakukan wawancara dengan keluarga pasien demi mendapatkan
data-data tambahan sebagai acuan untuk membuat diagnosa.
b. Mencocokan hasil wawancara dengan keluarga, hasil observasi dan
hasil pengkajian fisik dengan buku rekamedik.
c. Melihat hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil Lab, hasil ct-scan,
hasil EKG dan sebagainya untuk melengkapi data-data dalam
pembuatan diagnosa keperawatan.

36
B. DIAGNOSA
1. DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan : “Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia
jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.”
Nyeri adalah pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual fungsional,dengan onset mendadak atau
lambat dan berentesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan(sdki, 2016).

2. ALASAN MENGANGKAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dilihat dari hasil pengkajian dan dicocokkan dengan hasil
pemeriksaan pemeriksaan penunjang saangat mendukung untuk
mengambil diagnosa “Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan
sekunder terhadap sumbatan arteri.”ditandai dengan :
S : klien mengatakan nyeri dada kiri,seperti di tusuk”,panas,timbul
menhilang durasi sekitar 2 menit,skala nyeri 5
O : psien tampak meringis menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR :
23x/m, SpO2 : 97%, ekg : st elevasi

3. ALASAN MEMPRIORITASKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Alasan dibalik pengambilan diagnosa “Nyeri akut b.d agen injuri
(fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.” sebagai
diagnosa prioritas yaitu karena, nyeri yang di rasakan pasien di area dada
kiri seperti di tusuk tusuk dan terasa panas, hilang timubul dan skala nyeri
5 dan pasien tampak lemah dan mendukung dari hasil ekg st elevasi.
Dari penjelasan itu sehingga diagnosa keperawatan “Nyeri akut b.d
agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.”
menjadi prioritas utama dalam pasien tersebut.

37
4. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN, RASIONAL, KENDALA
DAN SOLUSINYA
a. Tindakan dan rasional
1. Gunakan teknik komunikasi terapitik
Rasional : agar menjalin hubungan saling percaya
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan faktor
presipitasi
Rasional : agar dapat mengetahui lokasi nyeri dan skala
nyeri yang psien alami
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Rasional :agar menambahkan tingkat kenyamanan pada
saat di lakukan teknik relaksasi
4. Ajarkan tehknik relaksasi bonson
Rasional : agar menambah relaksasi dan mengurangi nyeri
yang rasakan
5. Tingkatkan istirahat pada pasien
Rasional : agar kebutuhan istirahat pasien dapat terpenuhi

b. Kendala Tindakan
Kendala selama tindakan yaitu karna pasien sering kali
menggunakan yang bukan bahasa indonesia, yang membuat perawat
sulit untuk meakukan tindakan dengan baik,apalagi pada saat pertama
melakukan tindakan butuh waktu untuk pasien dapat mengerti tentang
apa yang sedang perawat lakukan, apalagi semua tindakan teknik
relaksasi bonson ini harus menggunakan komunikasi terapiutik yang
baik.
c. Solusi
Mengingat tindakan relaksasi bonson ini menggunakan komunikasi
yang baik maka tindakan ini harus di sertakan bersama keluarganya

38
 atau yang dapat mengerti bahasa yang pasien ungkapkan dalam
bercakap,dan teknik ini suda di uji dan berhasil walaupun harus lebih
dari 3 pasien untuk melihat perbandingan yang signfikan,tapi sejauh
tindakan yang di lakukan pasien merasa lebih tenang dan nyeri teratasi
dan walaupun setelah di lakukan tindakan nyerinya akan muncul lagi,
oleh karena itu di harapkan kolaborasi dengan dokter akan
penanganan farmakologi dalam penanganan nyeri pasien.

5. Hasil
Hasil sebelum dan sesudah dilakukan terapi relaksasi bonson :
Skala nyeri Skala nyeri
Hari/tgl Lama relakasi
sebelum sesudah
Kamis 26
Mei 2018 jam 15 menit 5 4
20.30
kamis
26 Mei 2018 jam 15 menit 4 3
05.30
Jumat 27 Mei
15 menit 3 2
2018 jam 20.35
Rata-rata penurunan skala nyeri 1 skala

Dari tabel diatas, bisa dilihat bahwa, terdapat rata-rata penurunan

skala nyeri sebesar 1 skala. Sehingga dapat diartikan bahwa ada pengaruh
yang signikan antara terapi relaksasi bonson terhadapat penurunan skala
nyeri pasien.

39
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pada klien yang mempunyai nyeri dan skala nyeri sedang akan
mengalami gangguan kenyamanan, dan selama terapi bonson di lakukan
terlihat adanya penurunan nyeri walaupun hanya dengan satu skala dalam
setiap terapi.

B. SARAN
Jurnal terkait dapat dijadikan sebagai referensi terkait dalam
penurunan nyeri yang tingkatan nyeri dari ringan sampai sedang, dan apabila
kondisi pasien dalam keadaan tingkat nyeri skala berat maka harus di
kolaborasikan dengan dokter terkait dengan pemberian analgetik.

40
 DAFTAR PUSTAKA
Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based
Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:

EGC.

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.2010. 17th Edition

Harrison’s Principles of Internal Medicine. New South Wales : McGraw
Hill.

Firdaus I. 2012. Strategi Farmako-invasif pada STEMI Akut. J Kardiol Indones;

33: 266-71.

Fogoros RN. 2008. STEMI-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Heart

Health Center. Diakses pada tanggal 28 April 2013.
http://heartdisease.about.com/od/heartattack/g/STEMI.htm

Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. 2008.Braunwald’s Heart Disease : A
textbook of Cardiovascular Medicine. Philadephia: Elsevier.

Moorhead, Sue, et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth

Edition.USA: Mosbie Elsevier.

Myrtha R. 2011. Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA).
CDK 188; 38 (7): 541-542.

NANDA International. 2009. Nursing Diagnosis: Definition and Classification

2009-2011. USA: Willey Blackwell Publication.

Nurarif AH, Hardhi K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosis Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction.

Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. 2007.Buku Ajar Patologi Robbins. Jakarta:
EGC.

Santoso M, Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. 2005. Cermin Dunia

Kedokteran;147:6-9.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2010.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.

41