Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; perhatikan
efektif efektif. pengaliran air liur,
berhubungan Kriteria Hasil : ketidakmampuan menelan, Takipnea, penggunaan otot
dengan Bunyi nafas serak, batuk mengi. bantu, sianosis dan perubahan
obstruksi vesikuler, RR Awasi frekuensi, irama, sputum menunjukkan terjadi
trakheobronkhia dalam batas kedalaman pernafasan ; distress pernafasan/edema
l; oedema normal, bebas perhatikan adanya paru dan kebutuhan
mukosa; dispnoe/cyanos pucat/sianosis dan sputum intervensi medik.
kompressi jalan is. mengandung karbon atau
nafas . merah muda. Obstruksi jalan nafas/distres
pernafasan dapat terjadi
Auskultasi paru, perhatikan sangat cepat atau lambat
stridor, mengi/gemericik, contoh sampai 48 jam setelah
penurunan bunyi nafas, batuk terbakar.
rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau atau karbon monoksida.
warna buah ceri merah pada Meningkatkan ekspansi paru
kulit yang cidera optimal/fungsi pernafasan.
Tinggikan kepala tempat tidur. Bilakepala/leher terbakar,
Hindari penggunaan bantal di bantal dapat menghambat
bawah kepala, sesuai indikasi pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
Dorong batuk/latihan nafas meningkatkan konstriktur
dalam dan perubahan posisi leher.
sering. Meningkatkan ekspansi paru,
Hisapan (bila perlu) pada memobilisasi dan drainase
perawatan ekstrem, sekret.
pertahankan teknik steril. Membantu mempertahankan
jalan nafas bersih, tetapi
harus dilakukan kewaspadaan
Tingkatkan istirahat suara karena edema mukosa dan
tetapi kaji kemampuan untuk inflamasi. Teknik steril
bicara dan/atau menelan sekret menurunkan risiko infeksi.
oral secara periodik. Peningkatan
sekret/penurunan
Selidiki perubahan kemampuan untuk menelan
perilaku/mental contoh menunjukkan peningkatan
gelisah, agitasi, kacau mental. edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
Awasi 24 jam keseimbngan untuk intubasi.
cairan, perhatikan Meskipun sering
variasi/perubahan. berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya
Lakukan program kolaborasi hipoksia.
meliputi : Perpindahan cairan atau
Berikan pelembab O2 melalui kelebihan penggantian cairan
cara yang tepat, contoh masker meningkatkan risiko edema
wajah paru. Catatan : Cedera
Awasi/gambaran seri GDA inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak
35% atau lebih karena
edema.
O2 memperbaiki
Kaji ulang seri rontgen hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran
Berikan/bantu fisioterapi pernafasan dan menurunkan
dada/spirometri intensif. viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
Siapkan/bantu intubasi atau untuk pengobatan. PaO2
trakeostomi sesuai indikasi. kurang dari 50, PaCO2 lebih
besar dari 50 dan penurunan
pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 – 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk
kekurangan mendemostrasi Perhatikan kapiler dan penggantian cairan dan
volume cairan kan status kekuatan nadi perifer. mengkaji respon
berhubungan cairan dan kardiovaskuler.
dengan biokimia Awasi pengeluaran urine dan
Kehilangan membaik. berat jenisnya. Observasi Penggantian cairan dititrasi
cairan melalui Kriteria warna urine dan hemates untuk meyakinkan rata-2
rute abnormal. evaluasi: tak sesuai indikasi. pengeluaran urine 30-50
Peningkatan ada manifestasi cc/jam pada orang dewasa.
kebutuhan : dehidrasi, Urine berwarna merah pada
status resolusi Perkirakan drainase luka dan kerusakan otot masif karena
hypermetabolik, oedema, kehilangan yang tampak adanyadarah dan keluarnya
ketidak elektrolit mioglobin.
cukupan serum dalam Peningkatan permeabilitas
pemasukan. batas normal, Timbang berat badan setiap kapiler, perpindahan protein,
Kehilangan haluaran urine hari proses inflamasi dan
perdarahan. di atas 30 kehilangan cairan melalui
ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas yang evaporasi mempengaruhi
terbakar tiap hari sesuai volume sirkulasi dan
indikasi pengeluaran urine.
Penggantian cairan
Selidiki perubahan mental tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya
Observasi distensi Memperkirakan luasnya
abdomen,hematomesis,feces oedema/perpindahan cairan
hitam. yang mempengaruhi volume
Hemates drainase NG dan sirkulasi dan pengeluaran
feces secara periodik. urine.
Lakukan program kolaborasi Penyimpangan pada tingkat
meliputi : kesadaran dapat
Pasang / pertahankan kateter mengindikasikan ketidak
urine adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi
Pasang/ pertahankan ukuran serebral
kateter IV. Stres (Curling) ulcus terjadi
Berikan penggantian cairan IV pada setengah dari semua
yang dihitung, elektrolit, pasien yang luka bakar
plasma, albumin. berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi : refleks urine.
- Diuretika contohnya Memungkinkan infus cairan
Manitol (Osmitrol) cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
- Kalium cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
- Antasida komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
- Tanda-tanda vital setiap cairan dan elektrolit.
jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan pengeluaran
selama periode akut, dan urine dan membersihkan
setiap 4 jam selama tubulus dari debris
periode rehabilitasi. /mencegah nekrosis.
- Warna urine. Penggantian lanjut karena
- Masukan dan haluaran kehilangan urine dalam
setiap jam selama jumlah besar
periode darurat, setiap 4 Menurunkan keasaman
jam selama periode akut, gastrik sedangkan inhibitor
setiap 8 jam selama histamin menurunkan
periode rehabilitasi. produksi asam hidroklorida
- Hasil-hasil JDL dan untuk menurunkan produksi
laporan elektrolit. asam hidroklorida untuk
- Berat badan setiap hari. menurunkan iritasi gaster.
- CVP (tekanan vena Mengidentifikasi
sentral) setiap jam bial penyimpangan indikasi
diperlukan. kemajuan atau penyimpangan
- Status umum setiap 8 dari hasil yang diharapkan.
jam. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah
Pada penerimaan rumah sakit, periode kritis yang ditandai
lepaskan semua pakaian dan oleh hipovolemia yang
perhiasan dari area luka bakar. mencetuskan individu pada
Mulai terapi IV yang perfusi ginjal dan jarinagn tak
ditentukan dengan jarum adekuat.
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena
sentral untuk pemantauan
CVP. Inspeksi adekuat dari luka
Beritahu dokter bila: haluaran bakar.
urine < 30 ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah Penggantian cairan cepat
rentang normal, gelisah, TD di penting untuk mencegah
bawah rentang normal, urine gagal ginjal. Kehilangan
gelap atau encer gelap. cairan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
Konsultasi doketr bila terbakar dengan luka bakar
manifestasi kelebihan cairan luas. Pengukuran tekanan
terjadi. vena sentral memberikan data
tentang status volume cairan
intravaskular.
Tes guaiak muntahan warna
kopi atau feses ter hitam.
Laporkan temuan-temuan Temuan-temuan ini
positif. mennadakan hipovolemia dan
perlunya peningkatan cairan.
Berikan antasida yag Pada lka bakar luas,
diresepkan atau antagonis perpindahan cairan dari ruang
reseptor histamin seperti intravaskular ke ruang
simetidin interstitial menimbukan
hipovolemi.