STANDART PENILAIAN

Fit For Work

NO JENIS PEMERIKSAAAN KLASIFIKASI A

Definisi : Tidak dijumpai kelainan

PEMERIKSAAN FISIK
1 BMI (Body Mass Index) - Asia Pacifik = BB / (TB x TB) 18.5 - 22.9
dlm meter

2 Lingkar Perut L : ≤ 90 cm P ≤ 80 cm
Tensi sistole 120; Diastole 80 mmHg
3 Tekanan darah dan Nadi
Diastole 80 mmHg
Nadi 60 - 100

4 Leher Tidak ada kelainan

5 Telinga Hidung Tenggorokan (THT) Tidak ada kelainan

6 Mata Fisik Mata tidak ada kelainan Koreksi

Visus :miop <0,25 (dalam dioptri)

7 Gigi Tidak ada kelainan

8 Paru (Thorak foto) Tidak ada kelainan

9 Jantung Tidak ada kelainan

Abdomen dan Sist. Gastro Intestinal (Lab & pemeriks.

10 penunjang lain) Tidak ada kelainan

11 Anus (Inspeksi atas indikasi dari anamnesa) Tidak ada kelainan

12 Sistim Urogenital (Lab & pemeriks. penunjang lain) Tidak ada kelainan

13 Sistem Syaraf Tidak ada kelainan

14 Kulit dan Kelamin Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

1 URINE
Warna (Kuning = normal) Kuning
 Ph 4,8 - 7,4
Kejernihan (Keruh/tidak keruh) Jernih
Berat Jenis 1,001 - 1,025
Protein Protein (-)
Glukosa Reduksi (-)
Keton Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Nitrit Negatif
Darah samar Negatif
Leukosit Negatif
Sedimen Negatif
Leukosit 0-4
Eritrosit 0-3
Epitel 0-1
Kristal 0-1
Silinder 0-1
Bakteri 0-1
Micro Albumin
ACR ( Albumin Craetinin Ratio )
Protein Esbach

2 NARKOBA
* Opiat
* Amphetamine
* Methampetamine
* Canabinoid ( THC )
* Benzodiazepine
* Coccain
* Barbiturat
* Carbamazepine
* Phenytoin
* Digoxin
* Tacrolimus
* Cyslosporine
3 TEST KEHAMILAN
* B - HCG Latex Test
* B - HCG Latex Pack
* B - HCG Kuantitatif
4 PREPARAT
 * Bahan :
* GRAM
* BTA SERIAL ( I, II, III )
* Diptheri
* GO
* Jamur
* Trichomonas
* Candida

5 KULTUR
Bahan :
* Gall Kultur
* BTA
* Kultur GO
* Kultur Dhiptheri
* Rectal Swab ( Salmonella, Shigella, Vibrio Cholera, E Coli
)

6 FAECES
* Analisa Faeces Lengkap
* Faeces Rutin
* Darah Samar / Benzidine
* Pencernaan
* Stercobilin
* PH Faeces

7 LAIN LAIN
* Mantoux Test

8 Darah Rutin
Ht Pria 40 - 54
Ht Pria 40 - 54
Ht Wanita 37 - 47
Ht wanita 37 - 47
Hb Pria 13,5 - 17, 5

Hb wanita 12,0 - 15,5

Leukosit 4.000 - 10.000
4.000 - 10.000
Trombosit 150.000 - 450.000
Eritrosit Pria 4,6 - 6,2
 Eritrosit Wanita 4,2 - 5,4

Difff Count
Basofil 0,0 - 1,0
Eosinofil 1,0 - 3,0
Batang 1 2,0 - 6,0

Segmen 1 50,0 - 70,0

Limfosit 20,0 - 40,0
Monosit 2,0 - 8,0
LED (Laju Endap Darah) I Pria < 15
LED (Laju Endap Darah) II Pria < 20
LED (Laju Endap Darah) I Wanita < 20
LED (Laju Endap Darah) II Wanita < 30
LED (Laju Endap Darah) Wanita Hamil 18 - 70
Retikulosit
Morfologi/ Sediaan Apus darah tepi
Morfologi sediaan apus Sumsum Tulang
Malaria
Golongan Darah / ABO
Waktu Peradarahan ( BT)
Waktu Pembekuan ( CT )
Retraksi Bekuan
Rumple Leede ( RL )

PT ( Protombine Time )
aPTT
FIBRINOGEN
D - DIMER
AGREGASI TROMBOSIT
HB ELEKTROFORESIS
SERUM IRON
TIBC
TRANSFERIN
VISCOSITAS DARAH
VISCOCITAS PLASMA
SEL LE
LE TEST
9 GULA DARAH
* GDP GDP : 80 - 100 mg/dl
* GD 2 JPP GD2PP < 140 mg/dl
* HBa1C ≤ 5,7
 * GLUKOSA SEWAKTU
* INSULIN
* C - PEPTIDE
* FRUKTOSAMIN
10 PROFIL LIPID
* Cholesterol Total < 200
* HDL Cholesterol L > 40 ; P > 50
* LDL Cholesterol < 100
* Trigliserida < 150
* TOTAL LIPID
* APO A1
* APO B
* Lp (a)
11 FUNGSI GINJAL L < 7,2 ; P < 6.0
* Asam urat L < 7,2 ; P < 6.0
* Ureum 13 - 43
* Kreatinin L : 0.9 - 1.3 ; P : 0.6 - 1.1
* e-GFR ≥ 90
* Creatinin Clearence
* Urea Clearence

12 FUNGSI HATI
* SGOT < 37
* SGPT < 50
* Gamma GT L < 85 ; P < 55
* Total Protein
* Albumin & Globulin
* Bilirubin Total
* Bilirubin Direct & Indirect
* Cholinesterase ( CHE )
* GLDH
* LAP
13 PANCREAS
* Amylase
* Lipase

14 FAAL JANTUNG
* CPK / CK
* CKMB
* LDH
* Troponin T
* @ - HBDH
* Homocystein (Hcy)
15 ELEKTROLIT
* Natrium
 * Kalium
* Chlorida
* Calsium
* Calsium Ion
* Fosfor Anorganik
* Magnesium
* Bicarbonat
16 PROSTAT
* Fosfatase Asam Total
* Fosfatase Asam Prostat
17 OESTOPOROSIS
* N - Mild Osteocalcin
* B - Cross Laps

IMMUNOLOGI
HEPATITIS
* HBs Ag Negatip
* Anti HBs
* Anti Hbc Total
* Anti Hbc IgM
* HBeAg
* Anti Hbe
* Anti HCV Total
* Anti HCV IgM
* HBV DNA Kuantitatif ( PCR )
* HCV RNA Kuantitatif ( PCR )
18 PENANDA TUMOR
* CEA ≤ 5,0
* AFP
* PSA Total
* Free PSA
* Ca 15 -3
* Ca 19 - 9
* Ca - 125
* SCC
* Cyfra - 21
* NSE
19 ALERGI
* IgE Total
* Eosinofil
20 HORMON
* T3
* T3 - uPTAKE
* T4
* FREE T3
 * FREE T4
* FREE T4 INDEX
* TSHS
* LH
* FSH
* PROLACTIN
* ESTRADIOL
* PROGESTERON
* TESTOSTERON
* ALDOSTERON
* B - HCG
* CORTISOL
* CALSITONIN
* GROWTH HORMON
21 STD
* VDRL Non reaktif
* TPHA
* ANTI HIV
* ANTI CHLAMYDIA IgM
* ANTI CHLAMYDIA IgG
22 TORCH
* PANEL TORCH
* Anti Toxoplasma IgM
* Anti Toxoplasma IgG
* Anti Rubella IgM
* Anti Rubella IgG
* Anti CMV IgM
* Anti CMV IgG
* Anti CMV IgG Avidity
* Anti HSV2 IgM
* Anti HSV2 IgG
* Anti HSV1 IgM
* Anti HSV2 IgG
23 REUMATIK
* Rheumatoid Arthritis Arthritis Kualitatif
* Rheumatoid Arthritis Arthritis Kuantitatif
* CRP Kualitatif
* CRP Kuantitatif
* ASTO / ASO Kualitatif
* ASTO / ASO Semi Kuantitatif
* hs - CRP
* ANA Test
* Anti ds - DNA
* ACA IgG
* ACA IgM
 * Anti CCP Antibodi
24 IgE RAST
* DEBU RUMAH
* Tungau Debu Rumah
* Coklat
* Daging Ayam
* Udang
* Ikan
* dll
25 LAIN LAIN
* Anti DHF IgM
* Anti DHF IgG
* IgM Anti Salmonella / Tubex TT
* Anti Dangue IgG / IgM Rapid
* Anti Dangue NS 1 Rapid
* Anti Dangue NS 1 Elisa
* C3 - Complement
* C4 - Complement
* IgM
* IgG
* IgA
* CD 4
* CD8
* ICT Malaria

26 EKG
a. Irama Sinus 60 - 100
Bradikasrdia
Takikardia
b. Block
AV Block negatif
Fascicular Block negatif
RBBB/RSr negatif
LBBB negatif
Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) negatif
Lown Ganong Levine syndrome (LGL) negatif
Intraventricular Conduction defect (IVSD) negatif
c. Gangguan Irama negatif
Ventricular Extra Systole (VES) negatif
Supra Ventricular Extra Systole (SVES)/Atrial Extra Systol (Anegatif
Atrial Fibrilasi (AF) negatif
 Supraventricular Tachycardi (SVT) negatif
Premature Ventrcular Complex (PVC) negatif
Premature Atrial Complex (PAC)/Atrial Ectopic Rhythm negatif
d. Ischaemic Myocard (tidak dapat mengabaikan PJK/STEM negatif
e. Myocard Infarct (Non Specific STT Changes) negatif
f. Pembesaran jantung negatif
Right Atrial Hyperthropi (RAH) negatif
Left Atrial Enlargement (LAE)/Left Atrial Hypertropi (LAH) negatif
Left Ventricular Hypertropi (LVH) negatif
Right Ventricular Hypertropi (RVH) negatif
g. Kelainan Axis negatif
Left Axis Deviation (LAD) negatif
Right Axis Deviation (RAD) negatif
h. Lain-lain negatif
Poor R Wave Progression (PRWP) negatif
S Wave Persistent negatif
Q Patologist negatif
early repolarization negatif

27 ECHOCARDIOGRAFI
28 TREADMILL
29 AUDIOMETRI
30 SPIROMETRI

31 USG ABDOMEN
a. Hepar
- Fatty liver
- Hepatomegali
- Sirosis hepatis

- Bendungan pembuluh darah v. hepatika

- Adanya tumor

- Kista
- Bendungan saluran empedu
Lain lain
- Chronic parenchymal disease/chronic liver disease/chronic hepatitis/bright liver
b. Empedu
- Batu empedu

- Polip empedu/cholesterolosis

- Radang kandung empedu

- Bendungan Ductus Cisticus
- Kandung empedu
c. Pankreas
- Pancreatitis acuta
- Pancreatitis chronika
- Bendungan Ductus pancreaticus
- Massa di pancreas
d. Limpa
 Splenomegali
e. Ginjal
- Nephrolithiasis/Pyelothiasis/Uretherolithiasis

- Hidronephrosis/uropathia
- Renal Cyste
- Polikistik Renal
- Pyelonefritis
Parenchymal renal disease/GGK/Atrofi/CKD/hipotropi/atrof/transplantasi renal
Rudimenter(ukuran tidak sama)/aplasia/single renal/post nefrektomi/contracted kidney
Massa di Ginjal

f. Kandung Kemih
- Vesicolithiasis

- Polip Vesica urinaria

- Cystitis
- Massa vesicaurinaria/Karsinoma
- Divertikel
g. Ovarium
- Tumor ovarium/Karsinoma
- Cysta ovarium

Lain-lain
- Hidrosalphing
- Pelvic Congestion Syndrome
h. Uterus
- Myoma uteri
- Karsinoma uterus
- Kelainan anatomi uterus/hipertropi uterus
- Lain-lain
Penebalan Endometrium/endometriosis
Kista Nabothian
Kista Coklat
i. Prostat
- Karsinoma prostat
- Hipertrophi prostat

- Kista Prostat
- Prostitis
33 USG Mammae Tidak ada kelainan
32 IVA Test IVA normal
33 Papsmear Tidak ada kelainan
34 Sadanis
35 Harvard Step Test (HST) Kebugaran baik sekali/Kebugaran Baik

36 Romberg Test
37 Stepping Test
Catatan :
1 Apabila terdapat jenis pemeriksaan yang tidak dilakukan, maka parameter dimaksud tidak mutlak dijadikan seba
2 Untuk penentuan Stakes / Derajat Kesehatan harus mempertimbangkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang m
 STANDART PENILAIAN STATUS KESEHATAN KARYAWAN
Fit For Work Fit With Medical Notes
KLASIFIKASI B-1 KLASIFIKASI B-2

Definisi Dijumpai kelainan ringan, Definisi : Dijumpai kelainan ringan

perlu modifikasi dengan pola hidup
dan perlu penanganan medis
sehat

< 18.5 ; 23.0 - 24.9 25.0 - 26.9

L: 91 cm - 99 cm P : 81 cm - 89 cm
L : 100 cm - 120 cm P : 90 cm - 110 cm
TD Sistole 121 - 139 TD Sistole 140 - 149
Diastole 81 - 90 TD Diastole : 91 -95
101 - 120

Rhinitis alergi, polyp, deviasi septum, tonsil

hipertropi

Miop ringan sampai dengan 3.00 D Miop Sedang ( >3.00 D - 6.00 D)

Gigi asli minimal 24 (vital tdk termasuk Gigi asli minimum 20 yang vital DMF
M-3). Gigi depan harus ada fungsi kunyah
maksimum 16, caries luas, tak ada stomatitis
phonetik dan estetika baik DMF Terdapat
acuta. Pemakaian prothesa
caries tidak pada gigi Incicivus, Filling max 4.

Gambaran Bronchitis ( fisik tidak ada Kelainan spesifik/non spesifik yang sudah
kelainan ) sembuh,

Dextrocardi

Gastritis ringan Gastritis , carier hepatitis, cholelithiasis

Tidak ada kelainan, ada keluhan hemoroid Hemorhoid Eksternal grade I

Acne non infeksi, dermatitis alergica Dermatitis kronis, urticaria, jamur, kutu air

Kuning Pekat Orange

Traceable Protein (+)
Reduksi (+) Reduksi (++)

Positif
>4

( 5 - 20 ) + ( 21 - 50 ) ++
(4-8)+ ( 9 - 30 ) ++
(1-5)+ ( 6 - 10 ) ++
(1-5)+ ( 6 - 10 ) ++
(1-5)+ ( 6 - 10 ) ++
(1-5)+ ( 6 - 10 ) ++
55 -56 57 - 58
37 - 39 34 - 36

12,5 - 13,4 12,4 - 11

> 17,5
11,9 - 11 10,9 - 10

149.000 - 130.000 129.000 - 100.000

 > 1,0
< 1,0 dan > 3,0
< 2,0
> 6,0
< 50,0 dan > 70,0
< 20,0 dan > 40,0
<2,0 dan > 8,0
> 30
> 40
> 40
> 50
> 50

100-105 GDP : 105-125 mg/dl

140-145 GD2PP 145 - 199 mg/dl
5,8 - 6,4 6,5 - 6,9
200 - 219 220 - 239
L < 40 ; P < 50 L < 30 ; P < 40
100 - 129 130 - 159
150 - 299 300 - 499

< 1,5 x normal > 1.5 x normal

< 1,5 x normal > 1.5 x normal
- > 50
- L > 1.3 ; P > 1.1
70 - 89 30 - 69

< 1,5 x normal > 1.5 x normal

< 1,5 x normal > 1.5 x normal
< 1,5 x normal > 1.5 x normal
 ( + ) tanpa kelainan fungsi hati
Negatip

( + ) tanpa kelainan fungsi hati

( + ) tanpa kelainan fungsi hati

5,1 - 9,9 10,0 - 14,9

55-59
101-119

derajat 1

Incomplete

unifocal/benigna
positif
 occasional
occasional

positif
positif

positif

Restriksi / Obstruksi Ringan Obstruksi Sedang, Mixed (Restriksi dan Obstruksi)

Ringan

Ringan (tidak ada ascites)

Simple

Sludge/hyperechoic mikrokalsifikasi (<3ml)

< 10mm, pseudopolip < 10mm, pseudopolip

Penebalan dinding

Tidak ada/kolaps
 Mild (<5 cm) di bawah left costal margin

batu jumlah > 1 dan atau diameter batu < 7.5

mm
microkalsifikasi

Simple/Soliter

Post Nefritis

batu jumlah > 1 dan atau diameter batu < 7.5

mm
microkalsifikasi

Kronis

Simplek ≤ 3cm Simplek > 3cm - ≤ 5cm

Ada

Ada

Ada
Ada
Ada

Post Op Post Kemoterapi Stabil

volume 25 - 50 ml

Ada
Ada
Kelainan pembuluh darah dan limfatik

Fluor albus Cervicitis atypical

Kebugaran cukup Kebugaran cukup

Lesi sentral ; lesi perifer

Pasien berpindah > 1 meter atau > 30 derajat ke arah lesi
dimaksud tidak mutlak dijadikan sebagai dasar dalam penilaian / kesimpulan Derajat Kesehatan.
sil pemeriksaan fisik dan penunjang medis sebagaimana terdapat pada lampiran ini secara menyeluruh.
it With Medical Notes Temporary Unfit
KLASIFIKASI B-3 KLASIFIKASI C

Definisi : Kelainan berat, yang

Definisi : Dijumpai kelainan sedang, seharusnya perlu penanganan medis
perlu penanganan medis secara secara teratur baik ke dokter
teratur spesialis atau pemeriksaan
laboratorium / penunjang.

27.0 - 29.9 > 30.0

L : >120 cm P > 110 cm

Sistole : 150 - 159 TD Sistole 160 keatas

Diastole 96 - 99 Diastole : 100 keatas
Nadi diatas 120x/menit atau dibawah
40x/menit
Terdapat massa/benjolan dileher dan
membutuhkan tatalaksana lanjutan (termasuk
glandula tiroid)

Perforasi membran tympani, Parotitis Massa di daerah THT,selain hipertropi tonsil

Miop Berat ( > 6.00 D - 10.00 D) Selisih Miop Miop Berat > 10.00 D
kanan dan kiri

Stomatitis khronis, tumor / torus palatinus

yang menggnggu estetika / cacat pada fungsi
> klasifikasi B3
pengunyahan, gangguan phonetik, sialodenitis,
sialolithisis, penyakit periodontium.

Infeksi spesifik/ non spesifik, susp KP, KP tidak KP aktif, COPD dan kelainan paru yang bersifat
aktif bronchiectasis, emphysema yang belum progresif ( tumor ganas
menimbulkan COPD/PPOM asma bronchiale paru/pleura/mediastinum),
berat, efusi pleura minimal

Murmur/bising jantung grade 1 -3 Murmur/bising grade 4 -6, Bekas/scar CABG,

Gallop

hepatomegali, splenomegali Hernia

Hemoroid grade III-IV, Hemoroid prolaps,

Hemorhoid grade II Fisura Ani, Striktura Ani, dan semua kelainan
progresif

Nyeri Ketok CVA (+)

Reflex Patologis (+), Bells Palsy Post stroke dgn penyakit progresif, Tanda
tanda Parkinson
Infeksi akut (bakteri/virus) spt Herpes Zoster, Tumor kulit ganas, TBC Kulit, kusta,
Varicela, Psoariasis, neurofibromatosis van reklinghauser

Coklat Merah/hijau
 < 4,8 dan > 7,4
Keruh
< 1,001 - 1, 035
Protein (++) Protein (+++)
Reduksi (+++) Reduksi (++++)
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif

>1
( > 50 ) +++ ( Penuh ) ++++
( > 30 ) +++ (Penuh ) ++++
( 11 - 30 ) +++ ( > 30 ) ++++
( 11 - 30 ) +++ ( > 30 ) ++++
( 11 - 30 ) +++ ( > 30 ) ++++
( 11 - 30 ) +++ ( > 30 ) ++++

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
59 - 60 > 60
33 - 30 < 30
> 43 > 60
< 37 < 30
10,9 - 9,5 9,4 - 8

9,9 - 9 8,9 - 8
3.000 - 4.000 < 3.000
> 10.000 - 15.000 > 15.000
99.000 - 60.000 59.000 - 30.000
< 4,6
> 6,2
< 4,2
> 5,2

> 80
> 100
> 80
> 100
> 100

GDP > 126 mg/dl GDP >200 mg/dl

GD2PP > 200 mg/dl GD2PP > 250 mg/dl
7,0 - 9,9 ≥ 10,0
> 240
-
160 - 189 > 190
500 - 999 > 1000

> 2.5 x normal

> 2.5 x normal
> 1.5 x normal
> 1.5 x normal, CKD gr 1 -2 CKD gr 3- 5
15 - 29 < 15

> 2.5 x normal

> 2.5 x normal
> 2.5 x normal
( + ) dengan kelainan fungsi hati

( + ) dengan kelainan fungsi hati

( + ) dengan kelainan fungsi hati

15,0 - 19,9 ≥ 20,0

Reaktif
50-54 45-49
120-130 131-150

derajat 2 tipe 1, derajat 3

positif
complete
positif
positif
positif
positif

bigemini trigemini

positif
 positif
multiple/frequent
multiple/frequent

lama baru

positif
positif
positif
positif

positif
positif
positif

Borderline Respon test (+)

Gangguan pendengaran

ksi dan Obstruksi) Restriksi / Obstruksi Berat

Sedang Berat
Ada

Berat dengan ascites sedang-berat (ditemukan

Sedang dengan ascites ringan (hanya didapat saat dilakukan pemeriksaan fisik sebagai
dari USG) abdominal distensi)

Ada
Jinak (hyperechoic liver
lesion)/hemangioma/adenoma
Ganas (hypoechoic halo sign)
Multiple
Ada

Ada

diameter ≥ 3mm diameter ≥ 3mm batu > 1, dengan bendungan

dan radang
Semua Ukuran (curiga PSC/Primary Cholangitis
< 10mm, pseudopolip Scleroting, cholelithiasis, Sessile polyp), ≥
10mm
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
 Massive (Spleen >8 cm dibawah left costal
Moderate (5-8 cm dibawah left costal margin)
margin)

batu jumlah > 1 dan atau diameter ≥ 7.5mm batu jumlah > 1 dan atau diameter ≥ 7.5mm,
dengan
hidronephrosis/pelvikokalises/hidroureter

Grade (1-4)
Complex Cyst
Ada
Kronis Akut
Ada
Ada

Jinak
(miolipoma/angiolipoma/hipoekoik/hipodens) Ganas (heterogen/malignancy)

batu jumlah > 1 dan atau diameter ≥ 7.5mm batu jumlah > 1 dan atau diameter ≥ 7.5mm,
dengan
hidronephrosis/pelvikokalises/hidroureter

Ada
Akut
Ada
Ada

Jinak Ganas
Simplek > 7cm. Dan atau > 1
Simplek > 5cm - 10 cm
kista/komplek/polikistik

Ada
Ada

Curiga ganas

Post Op dengan Kemoterapi T1, T2

> 50 ml dengan atau tanpa kalsifikasi volume > 50 ml dengan dilatasi uretra-
hidronephrosis

Ditemukan massa
IVA Positif
Displasia
Massa/benjolan di mammae Massa dengan tanda tanda keganasan
Kebugaran kurang Kebugaran kurang sekali

> 30 derajat ke arah lesi

Derajat Kesehatan.
an ini secara menyeluruh.
3 USG
a. Hepar :
1). - Fatty liver
2). - Hepatomegali
3). - Sirosis hepatis

4). - Bendungan pembuluh darah v. hepatika

5). - Adanya tumor

6). - Kista
7). - Bendungan saluran empedu
8). Lain lain
- Chronic parenchymal
disease/chronic liver disease/chronic
hepatitis/bright liver

b. Empedu :
1). - Batu empedu

2). - Polip empedu/cholesterolosis

3). - Radang kandung empedu

4). - Bendungan Ductus Cisticus

5). - Kandung empedu

c. Pancreas :
1). - Pancreatitis acuta
2). - Pancreatitis chronika
 3). - Bendungan Ductus pancreaticus
4). - Massa di pancreas
d. Limpa :
1). - Splenomegali

e. Ginjal :
1). - Nephrolithiasis/Pyelothiasis/Uretherolithiasis

2). - Hidronephrosis/uropathia
3). - Renal Cyste
- Polikistik Renal
4). - Pyelonefritis
5).
Parenchymal renal
disease/GGK/Atrofi/CKD/hipo
tropi/atrof/transplantasi
renal
6). Rudimenter(ukuran tidak
sama)/aplasia/single renal/post
nefrektomi/contracted kidney
7). Massa di Ginjal

f. Kandung Kemih :
1). - Vesicolithiasis

2). - Polip Vesica urinaria

3). - Cystitis
4). - Massa vesicaurinaria/Karsinoma
5). - Divertikel
g. Ovarium :
1). - Tumor ovarium/Karsinoma
2). - Cysta ovarium

3). Lain-lain
 - Hidrosalphing
- Pelvic Congestion Syndrome
h. Uterus :
1). - Myoma uteri
2). - Karsinoma uterus
3). - Kelainan anatomi uterus/hipertropi uterus
4). - Lain-lain
Penebalan Endometrium/endometriosis
Kista Nabothian
Kista Coklat
i. Prostat :
1). - Karsinoma prostat

2). - Hipertrophi prostat

3). - Kista Prostat

3). - Prostitis
A B1 B2 B3 C D

I (Ringan/Mild)II (Sedang/Moderate)III (Berat/Severe) Tidak Ada

Ada Tidak Ada
Tidak Ada
Berat dengan
ascites sedang-
Sedang dengan berat (ditemukan
Ringan (tidak ada ascites ringan saat dilakukan
ascites) (hanya didapat pemeriksaan fisik
dari USG) sebagai
abdominal
distensi)

Ada Tidak Ada

Jinak Tidak Ada
(hyperechoic liver
lesion)/hemangio
ma/adenoma

Ganas
(hypoechoic halo
sign)
simple multiple
Ada Tidak Ada

Tidak ada
ada

Tidak Ada
diameter ≥ 3mm
Sludge/ mikrokalsifikasi batu > 1, dengan
diameter ≥ 3mm
hyperechoic (<3ml) bendungan dan
radang

Tidak Ada
Semua Ukuran
(curiga
PSC/Primary
< 10mm, < 10mm, < 10mm, Cholangitis
pseudopolip pseudopolip pseudopolip Scleroting,
cholelithiasis,
Sessile polyp), ≥
10mm

Penebalan Tidak Ada

dinding Ada

Ada Tidak Ada

Tidak ada/kolaps Ada

Ada Tidak Ada

Ada Tidak Ada
 Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada

Tidak Ada
Mild (<5 cm) di Moderate (5-8 cm Massive (Spleen
bawah left costal dibawah left >8 cm dibawah
margin costal margin) left costal margin)

batu jumlah > 1 batu jumlah > 1 batu jumlah > 1 Tidak Ada
dan atau diameter dan atau diameter dan atau diameter
batu < 7.5 mm ≥ 7.5mm ≥ 7.5mm, dengan
hidronephrosis/pe
microkalsifikasi lvikokalises/hidro
ureter

Grade (1-4) Tidak Ada

Simple/Soliter Complex Cyst Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Post Nefritis Kronis Akut Tidak Ada
Tidak Ada
Ada

Ada Tidak Ada

Jinak
(miolipoma/angio
Ganas (heterogen/malignancy)
lipoma/hipoekoik/
hipodens)

batu jumlah > 1 batu jumlah > 1 batu jumlah > 1 Tidak Ada
dan atau diameter dan atau diameter dan atau diameter
batu < 7.5 mm ≥ 7.5mm ≥ 7.5mm, dengan
hidronephrosis/pe
microkalsifikasi lvikokalises/hidro
ureter

Ada Tidak Ada

Kronis Akut Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada

Jinak Ganas Tidak Ada

Tidak Ada
Simplek > 7cm.
Dan atau > 1
Simplek ≤ 3cmSimplek > 3cm - ≤Simplek
5cm > 5cm - 10 cm
kista/komplek/pol
ikistik
 Ada
Ada

Ada Tidak Ada

Curiga ganas Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada

Tidak Ada
Post Op Post Post Op dengan
T1, T2 T3, T4
Kemoterapi Stabil Kemoterapi

volume 25 - 50 > 50 ml dengan Tidak Ada

ml atau tanpa volume > 50 ml
kalsifikasi dengan dilatasi
uretra-
hidronephrosis

Ada Tidak Ada

Ada Tidak Ada
2.a. EKG
1. Irama Sinus
Bradicardia
Tachycardia
2. Block
AV Block

Fascicular block
RBBB/RSr
LBBB
Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)
Lown Ganong Levine syndrome (LGL)
Intraventricular Conduction defect (IVSD)
3. Gangguan Irama
Ventricular Extra Systole (VES)
Supra Ventricular Extra Systole (SVES)/At
Atrial Fibrilasi (AF)
Supraventricular Tachycardi (SVT)
Premature Ventrcular Complex (PVC)
Premature Atrial Complex (PAC)/Atrial E
4. Ischaemic Myocard (tidak dapat mengabaikan PJK/STEMI))
5. Myocard Infarct (Non Specific STT Changes)
6. Pembesaran jantung
Right Atrial Hyperthropi (RAH)
Left Atrial Enlargement (LAE)/Left Atria
Left Ventricular Hypertropi (LVH)
Right Ventricular Hypertropi (RVH)
7. Kelainan Axis
Left Axis Deviation (LAD)
Right Axis Deviation (RAD)
8. Lain-lain
Poor R Wave Progression (PRWP)
S Wave Persistent
Q Patologist
early repolarization
A B1 B2 B3 C
60-90 60-100
55-59 50-54 45-49
101-119 120-130 131-150

negatif negatif derajat 1 derajat 2 tipe 1,

derajat 3
negatif negatif positif
negatif negatif Incomplete complete
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif
negatif negatif unifocal/benigna bigemini trigemini
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif occasional multiple/frequent
negatif negatif occasional multiple/frequent
negatif negatif
negatif negatif lama baru
negatif negatif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
negatif negatif positif
 JENIS
NO PEMERIKSAA
N
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Urine
a. Warna (Kuning = Normal)
b. Ph ( Normal : 4,8 - 7,4 )
c. kejernihan ( Keruh/Tidak Keruh)
d. Berat Jenis (BJ)(Normal = 1,001 - 1,035 )
e. Protein
f. Glukosa
g. Keton (Negatif = Normal)
h. Bilirubin (Negatif = Normal)
i. Urobilirubin (Negatif = Normal)
j. Uro binogen (Negatif = Normal)
k. Nitrit (Negatif = Normal)
l. Darah samar (Negatif = Normal)
m. Leukosit (Normal = 1 - 4)
n. Sedimen (Normal = 0 - 1)
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Bakteri
2. Darah Rutin
a. HT - Pria Meningkat > 48
HT - Pria Menurun < 40
HT - Wanita Meningkat > 43
HT - Wanita Menurun < 37
b. Hb pria

Hb wanita
c. Leuko : Leukopeni (< 5000)
Leukositosis ( > 10.000)
d. Thrombo (dalam ribuan) 150.000 - 450.000

e. Erythrosit Pria

Erythrosit Wanita

e. Eryth : Anemia ( < 4 Juta ) Anemia Pria

Anemia Wanita
policitemia (> 5 Juta) Policitemia Pria
Policitemia Wanita
f. Diff.count
1). Basofil (Normal = 0,0 - 1,0)
2). Eosinofil (Normal = 1,0 - 3,0)
3). Batang1 (Normal = 2,0 - 6,0)

4). Segmen1 (Normal = 50,0 - 70,0)

5). Limfosit (Normal = 20,0 - 40,0)

6). Monosit (Normal = 2,0 - 8,0)
f. LED ( Laju Endap Darah) I Pria meningkat (Normal < 1
LED ( Laju Endap Darah) II Pria meningkat (Normal <
g. LED ( Laju Endap Darah) I Wanita meningkat (Normal
LED ( Laju Endap Darah) II Wanita meningkat (Normal
LED ( Laju Endap Darah) Wanita Hamil
 KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI KLASIFIKASI KRITERIA
“A” “B1” “B2” “B3” “C” “D” NORMAL

Kuning Kuning Pekat Orange Coklat Merah/Hijau Kuning

4,8 - 7,4 < 4,8 dan >7,4 4,8 - 7,4
Jernih Keruh
1,001 - 1,035 < 1,001 -1,035 1,001 - 1,035
Protein (-) Traceable Protein (+) Protein (++) Protein (+++) Protein (++++) Negatif
Reduksi (-) Reduksi (+) Reduksi (++) Reduksi (+++) Reduksi (++++) Reduksi (++++) Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif Positif Negatif
Negatif >4 Negatif
Negatif >1 Negatif
0-4 + (5-20) ++ (21-50) +++ (>50) ++++ (penuh) 0-4
0-3 + (4-8) ++ (9-30) +++ (>30) ++++ (penuh) 0-3
0-1 + (1-5) ++ (6-10) +++ (11-30) ++++ (>30) 0-1
0-1 + (1-5) ++ (6-10) +++ (11-30) ++++ (>30) 0-1
0-1 + (1-5) ++ (6-10) +++ (11-30) ++++ (>30) 0-1
0-1 + (1-5) ++ (6-10) +++ (11-30) ++++ (>30) 0-1

40 - 54 55-56 57-58 59-60 > 60 40 - 48

40 - 54 37-39 34-36 33-30 < 30 40 - 48
37 - 47 48-55 56- > 43 > 60 37 - 43
37 - 47 < 37 < 30 37 - 43
13.5 - 17.5 12.5 - 13.4 12.4 - 11 10.9 - 9.5 9.4 - 8 <8
> 17.5
12.0 - 15.5 11.9 - 11 10.9 - 10 9.9 - 9 8.9 - 8 <8
4.000 - 10.000 Er < 3.000 4.000 - 10.000
4.000 - 10.000 > 10.000- 15.000 > 15.000 4.000 - 10.000
150.000 - 450.000 149 - 130 129 - 100 99 - 60 59 -30 < 30 150 - 450
> 450.000
4,6 - 6,2 < 4,6 4,6 - 6,2
> 6,2
4,2 - 5,4 < 4,2
> 5,4 4,2 - 5,4
< 4,6
< 4,2
> 6,2 > 6,2
citemia Wanita > 5,4 > 5,4

0,0 - 1,0 > 1,0 0,0 - 1,0

1,0 - 3,0 < 1,0 dan > 3,0 1,0 - 3,0
2,0 - 6,0 < 2,0 2,0 - 6,0
> 6,0
50,0 - 70,0 < 50 dan > 70,0 50,0 - 70,0
> 70,0
20,0 - 40,0 < 20,0 dan > 40,0 20,0 - 40,0
2,0 - 8,0 < 2,0 dan > 8,0 2,0 - 8,0
< 15 > 30 < 15
< 20 > 40 < 20
< 20 > 40 < 15
< 30 > 60 < 20
18 - 70 > 100 18 - 70
Shift to the left
1. Tanda Pemisah
Tanda pemisah berupa koma (,), garis miring (/), titik koma (;)

2. Penggunaan
Tanda koma (,) digunakan jika memisahkan beda parameter dalam 1 pemeriksaan.
Contoh : Antropometri
Obese II (33.59), Lingkar Pinggang (88)

Tanda garis miring (/) digunakan jika memisahkan beda parameter dalam 1 diagnosis
Contoh : Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (GDP 170 / GD2PP 250 / Glukosuria 3+)

Tanda koma (;) digunakan jika memisahkan beda pemeriksaan

Contoh : Antropometri, Tanda Vital (Hipertensi Grade II)
Obese II (33.59), Lingkar Pinggang (88) ; Hipertensi Grade II (160/100)
Contoh Case
Anemia (Hb xx / Hematokrit xx / MCV xx / MCH xx / MCHC xx), Leukositosis (Leukosit xxxx) ; Peningkatan Enzim Live
Kemih (Agak Keruh / Leukosituria x+ / Hematuria x+ / Sedimen Leukosit x-x / Sedimen Eritrosit x-x / Bakteriuria Pos

Kolesterol meningkat tapi belum memenuhi kriteria dislipidemia

Hipekolesterolemia

Trigliserida meningkat tapi belum memenuhi kriteria dislipidemia

Hipertrigliseridemia
Peningkatan Gula Darah/HbA1C tapi belum memenuhi kriteria Diabetes Mellitus
Hiperglikemia
Pre Diabetes

1 Identitas
Cek kesesuaian identias dari nama dan kode unik (NIK perusahaan, NIK KTP, tanggal lahir, tanggal pelaksanaan MCU
2 Riwayat Pasien
Perbaiki penulisan anamnesis yang tidak sesuai di kolom anamnesis dokter. Lakukan anamnesis ulang dari riwayat

Tuliskan riwayat kebiasaan secara lengkap (riwayat merokok, olahraga, makan dan minum, lainnya)

Tuliskan riwayat rawat inap, operasi, dan berobat pasien dengan lengkap

3 Antropometri dan TTV

Perhatikan nilai acuan pasien laki-laki dan pasien perempuan

Konfirmasi foto pasien dengan data medis jika terjadi ketidaksesuaian data (misal BMI underweight tetapi lingkar p

CATATAN UNTUK PETUGAS LABORATORIUM, LAPORKAN PASIEN DENGAN KONDISI EMERGENCY KE PUSAT DAN LA
 4 Pemeriksaan Fisik Dokter
Kolom keterangan BUKAN untuk mengisi diagnosis, melainkan untuk memberikan catatan temuan pada pemeriksa

Perhatikan cara penulisan visus, jika menggunakan snellen chart harap dilaporkan hasil koreksi menggunakan trial l

Pemeriksaan SADANIS pada pria TIDAK dilakukan dan dilaporkan, kecuali ada keluhan benjolan
Pelaporan Lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, mobilitas, dan nyeri tekan pada pemeriksaan SADANIS hanya di

Perhatikan kesalahan mengisi pada polip hidung dan refleks fisiologis ekstremitas

5 Input hasil lab

Dilakukan oleh PETUGAS LABORATORIUM

Tuliskan seluruh hasil pemeriksaan abnormal yang ditemukan

6 Resume, saran, dan stakes

Dilakukan oleh DOKTER

Tuliskan sesuai dengan tata cara pengisian yang sudah disebutkan di poin atas

Diagnosis MCU boleh dituliskan Infeksi Saluran Kemih, Diabetes Mellitus, Myopia, dll, atau dituliskan parameter ya

Penulisan diagnosis/pelaporan hasil abnormal tidak menggungkan kata yang menakutkan pasien seperti "Gagal Gin
Tuliskan "Penurunan Fungsi Ginjal" atau "Peningkatan Enzim Liver"

Verifikator :

1.Pengecekan ID Peserta di PDF dan Rekap Excel F4 meliputi: Nama, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin & NIK
2.Pengecekan Paket GCU / MCU dari Peserta
3.Pengisian Riwayat Kesehatan Riwayat Penyakit Keluarga, keluhan saat ini harus diperiksa kembali dikarena ada beberap
4.Pemeriksaan fisik untuk TB, BB, BMI dapat di isi dengan teliti karena masih di temukan kesalahan input oleh team regi
5.Penginputan dan penulisan pemeriksaan hasil Visus Mata masih tidak sesuai dengan penulisan standar Telkomedika
6.Masih ditemukan kesalahan dalam penginputan pemeriksaan sadanis di MTO

Masih ditemukan kesalahan dalam penginputan pemeriksaan sadanis di MTO

NO KOLOM PEMERIKSAAN

1 NAMA DOKTER
2 NAMA PESERTA

3 NIK

4 BAND / GOL

5 TGL LAHIR

6 UMUR

7 JENIS KELAMIN (L/P)

8 LOKER

9 TGL MCU

10 RIWAYAT MEROKOK

11 ANAMNESA

12 RIWAYAT PENYAKIT SENDIRI

13 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

14 SISTOLE

15 DIASTOLE

16 DENYUT NADI

17 SUHU TUBUH

18 BERAT BADAN

19 TINGGI BADAN

20 BMI

21 LINGKAR PINGGANG

22 VISUS MATA (TANPA KOREKSI)

22 A. OD SPHERIS

23 B. OD CYLINDRIS

24 C. OS SPHERIS

25 D. OS CYLINDRIS

26 VISUS MATA (DENGAN KOREKSI)

26 A. OD SPHERIS

27 B. OD CYLINDRIS

28 C. OS SPHERIS
29 D. OS CYLINDRIS

30 GIGI

31 PEMERIKSAAN FISIK / DIAGNOSTIK FISIK

32 THORAX PHOTO

33 EKG

34 USG ABDOMEN

35 USG MAMMAE

36 TREADMILL

37 SADANIS

38 IVA TEST / PAPSMEAR

39 URIN LENGKAP

39 A. WARNA

40 B. KEKERUHAN

41 C. pH

42 D. BERAT JENIS

43 E. PROTEIN

44 F. REDUKSI

45 G. BILIRUBIN

46 H. UROBILINOGEN

47 I. NITRIT

48 J. KETON

49 K. DARAH

50 L. LEUKOSIT

51 M. SEDIMEN URIN

51 a. LEUKOSIT

52 b. ERITROSIT

53 c. EPITEL

54 d. KRISTAL

55 e. SILINDER

56 f. BAKTERI

57 HEMATOLOGI LENGKAP

57 A. HEMOGLOBIN
58 B. ERITROSIT

59 C. LEUKOSIT

60 D. HEMATOKRIT

61 E. NILAI KORPUSKULAR

61 a. MCV

62 b. MCH

63 c. MCHC

64 F. HITUNG JENIS

64 a. EOSINOFIL

65 b. BASOFIL

66 c. N. SEGMEN

67 d. N. BATANG

68 e. LIMFOSIT

69 f. MONOSIT

70 G. TROMBOSIT

71 H. LED

72 GULA DARAH

72 A. GULA DARAH PUASA

73 B. GULA DARAH 2 JPP

74 PROFIL LIPID

74 A. CHOLESTEROL TOTAL

75 B. HDL CHOLESTEROL

76 C. LDL CHOLESTEROL

77 D. TRIGLISERIDA

78 E. RATIO LDL/HDL

79 FUNGSI GINJAL

79 A. ASAM URAT

80 B. UREUM / BUN

81 C. KREATININ

82 D. E-GFR

83 FUNGSI HATI
83 A. SGOT

84 B. SGPT

85 C. GAMMA GT

86 IMMUNOLOGI

86 A. HBSAG

87 B. ANTI HBS

88 HARVARD STEP TEST

88 A. NADI AWAL

89 B. LAMA TES

90 C. NADI AKHIR

91 D. ALASAN

92 KESIMPULAN

93 STATUS KESEHATAN (STAKES)

94 STATUS KEBUGARAN

95 SARAN

96 PAKET PEMERIKSAAN
 1 pemeriksaan.

dalam 1 diagnosis

de II (160/100)

HC xx), Leukositosis (Leukosit xxxx) ; Peningkatan Enzim Liver (SGOT xx / SGPT xx) ; Hiperkolesterolemia (Kolesterol Total xx / Kolesterol LD
edimen Leukosit x-x / Sedimen Eritrosit x-x / Bakteriuria Positif)

betes Mellitus

erusahaan, NIK KTP, tanggal lahir, tanggal pelaksanaan MCU). Bila perlu, gunakan foto untuk media konfirmasi

m anamnesis dokter. Lakukan anamnesis ulang dari riwayat pasien untuk konfirmasi. Jika ditemukan data yang tidak sesuai, laboratorium t

rokok, olahraga, makan dan minum, lainnya)

n dengan lengkap

etidaksesuaian data (misal BMI underweight tetapi lingkar pinggang besar)

N PASIEN DENGAN KONDISI EMERGENCY KE PUSAT DAN LAKUKAN PENANGANAN PERTAMA DI KLINIK
lainkan untuk memberikan catatan temuan pada pemeriksaan (misal pasien menggunakan kacamata, nyeri ketok CVA kanan/kiri). Namun

len chart harap dilaporkan hasil koreksi menggunakan trial lens

ilaporkan, kecuali ada keluhan benjolan

ilitas, dan nyeri tekan pada pemeriksaan SADANIS hanya dilakukan JIKA DIDAPATKAN ADANYA MASSA

fleks fisiologis ekstremitas

disebutkan di poin atas

Diabetes Mellitus, Myopia, dll, atau dituliskan parameter yang meningkat saja

nggungkan kata yang menakutkan pasien seperti "Gagal Ginjal" atau "Pengerasan Hati"
Enzim Liver"

i: Nama, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin & NIK

eluhan saat ini harus diperiksa kembali dikarena ada beberapa temuan peserta yang mengisi Riwayat MTO dengan narasi (alhamdulillah se
liti karena masih di temukan kesalahan input oleh team regional
asih tidak sesuai dengan penulisan standar Telkomedika
n sadanis di MTO

CARA PENGISISIAN

Sesuai dengan dokter yang memeriksa

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan daftar peserta / database

Sesuai dengan tanggal pemeriksaan

YA / TIDAK

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU (real time)

Sesuai dengan penyakit pasien

Sesuai dengan penyakit kelarga pasien

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU (real time)

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU (real time)

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU (real time)

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU (real time)

Sesuai dengan pengukuran pasien saat MCU

Sesuai dengan pengukuran pasien saat MCU

Sesuai dengan rumus (Standar asia)

Sesuai dengan pengukuran pasien saat MCU

Penulisan angka real (refraksi) minus (myop) / plus (hypermetrop)

Penulisan angka real (refraksi) minus (myop) / plus (hypermetrop)

Penulisan angka real (refraksi) minus (myop) / plus (hypermetrop)

Penulisan angka real (refraksi) minus (myop) / plus (hypermetrop)

Sesuai dengan pemeriksaan pasien saat MCU

Pemeriksaan yang abnormal/anomali (anamnesa, RPS, RPK, tekanan

darah, BMI, LP, visus, buta warna, gigi) saja, jika tidak ada kelainan
Dalam Batas Normal

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan / ekspertise / kesimpulan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (dibulatkan)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (koma disertakan)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (koma disertakan)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (koma disertakan)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (Miksroskopis)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (sesuai alat)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (yang diberi bintang ≥ 30)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (LDL : HDL)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (RUMUS)

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan (YMCA Test)

Diisi dengan menuliskan semua hasil pemeriksaan yang menunjukkan

kelainan beserta angkanya ( misal : glukosa darah puasa 135 mg )

Diisi atau dinilai oleh dokter / Tim TPKK TELKOMEDIKA

SGPT xx) ; Hiperkolesterolemia (Kolesterol Total xx / Kolesterol LDL xx), Hipertrigliseridemia (Trigliserida xx) ; Diabetes Mellitus (GDP xx / G

gunakan foto untuk media konfirmasi

konfirmasi. Jika ditemukan data yang tidak sesuai, laboratorium terkait harap menghubungi yang bersangkutan

NGANAN PERTAMA DI KLINIK

ien menggunakan kacamata, nyeri ketok CVA kanan/kiri). Namun, dokter boleh menulis diagnosis untuk mempermudah pengisian MTO

DIDAPATKAN ADANYA MASSA

ngerasan Hati"

serta yang mengisi Riwayat MTO dengan narasi (alhamdulillah sehat)

CARA PENULISAN (KOLOM PEMERIKSAAN)

dr. A_______ B_______

RENGGA INDARTA P

852216

29-Mar-85

32

12-Jul-17

Flu dan pilek

Typhoid (2009)

A. Ayah

Hipotensi : ≤ 90/60

Normal : > 90/60 ; < 130/90

50 / 55 / 60 / 65 / 70 / dst

34 / 35 / 36 / 37 / 38 / dst

40 / 45 / 50 / 55 60 / 65 / 70 / dst

140 / 145 / 150 / 155 / 160 / 165 / dst

Underweight : < 18.50

Normal : 18.50 - 22.99

Overweight : 23.00 - 24.99

Obese I : 25.00 - 29.99

70 / 75 / 80 / 85 /90 / 95 / DST ; Kelainan (P : > 90 ; W: > 80)

-0.25 / +0.50 / -0.75 / +1.00 / dst

-0.25 / +0.50 / -0.75 / +1.00 / dst

-0.25 / +0.50 / -0.75 / +1.00 / dst

-0.25 / +0.50 / -0.75 / +1.00 / dst

Decay / missing / caries / dll

Kuning, dll

Jernih, dll

5,0 / 5,5 / 6,0 / dll

1.005 / 1.010 / dll

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

Negatif / Positif

Normal / 0.1 / positif

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

Negatif / +1 / +2 / +3 / +4

0-1

0-1

0-1

(-) / Ca. Oxalat (+) / dll

(-) / Hyaline (+) / dll

(-) / (+)

11.0 / 11.5 / 12.0 / dll

4.15 / 5.10 / 6.30 / dll

4300 / 5000 / dll

45 / 46 / 47 / 48 / 49 / 50 / dll

81.9 / 93.7 / 91.2 / dll

26.1 / 28.2 / 29.9 / dll

31.9 / 30.2 / 32.8 / dll

220000 / 155000 / 176000 / dll

* 30 / * 35 / * 40 / dll

100 / 110 / 120 / dll

140 / 150 / 160 / dll

150 / 180 / 210 / 275 / dll

28 / 30 / 45 / dll

80 / 110 / 138 / dll

150 / 187 / 250 / dll

2.5 / 6.0 / 7.2 / 8.7 / dll

17 / 22 / 25 / 45 / dll

0.9 / 1.0 / 1.4 / 1.8 / dll

10 / 20 / 30 / 40 / dll

18 / 20 / 25 / 55 / dll

80 / 110 / 138 / dll

Reaktif / Non Reaktif

Positif / Negatif
), Hipertrigliseridemia (Trigliserida xx) ; Diabetes Mellitus (GDP xx / GD2PP xx / Glukosuria xx) ; Infeksi Saluran

ait harap menghubungi yang bersangkutan

kter boleh menulis diagnosis untuk mempermudah pengisian MTO

CARA PENULISAN (KOLOM KESIMPULAN)

YA / TIDAK. JIKA " BERAPA HARI/BATANG "

Underweight ( <18.50)

Normal ( 18.50 - 22.99)

Overweight (23.00 - 24.99)

Obese I (25.00 - 29.99)

Obese II ( ≥ 30.00)

Lingkar Perut (80 / 85 / 90 / 95)

Visus Myopia ODS (OD Sph -xx.xx Cyl -xx.xx / OS Sph -xx.xx Cyl -xx.xx)
Hasil POSITIF dituliskan (kolom kesimpulan) PROTEINURIA (+1 / +2 / +3 / +4)

Hasil POSITIF dituliskan (kolom kesimpulan) REDUKSI (+1 / +2 / +3 / +4)

Hasil POSITIF dituliskan (kolom kesimpulan) KETONURIA (+1 / +2 / +3 / +4)

Hasil POSITIF dituliskan (kolom kesimpulan) HEMATURIA (+1 / +2 / +3 / +4)

Hasil POSITIF dituliskan (kolom kesimpulan) LEUKOSITURIA (+1 / +2 / +3 / +4)

Hemoglobin (11.0)
Rendah : Leukopenia (Leukosit 3000)

Tinggi : Leukositosis (Leukosit 12000)

Rendah : Trombositopenia (Trombosit 125000)

Tinggi : Trombositosis (Trombosit 500000)

LED (30/35/40/45)

Gula darah puasa (100 / 110 / 120)

Gula darah 2 JPP (140 / 150 / 160)

HIPERCHOLESTEROLEMIA / DISLIPIDEMIA / HIPERTRIGLISERIDA (Kriteria ada di CONTOH F4)

Hiperuricemia (Asam Urat 7.5 / 8.0 / 9.0)

Ureum (50)

Kreatinin (2.50)
SGOT (55)

SGPT (90)

GGT (125)

HBsAg Reaktif