Hal : Permohonan Bantuan Biaya Berobat Kampuang Paneh, 29 Agustus 2022

Kepada Yth :
Bapak Ketua Baznas Kabupaten
Padang Pariaman
Di
Parit Malintang

Assalamua’laikum Wr.Wb
Dengan Hormat,

Terlebih dahulu saya mendo’akan semoga Bapak Ketua Baznas beserta Pengurus Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten Padang Pariaman selalu dalam keadaan sehat
walafiat dan dalam lindungan ALLAH SWT. Aamiin..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AZRA MAINAL
Tempat / Tgl.Lahir : Kampung Panas, 15-08-1977
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP : 0823 8686 7090
Alamat : Kampuang Paneh Nagari Balah Aie Timur
Kecamatan VII Koto Sungai Sariak
Kabupaten Padang Pariaman

Dengan ini mengajukan permohonan untuk biaya berobat saya yang mengalami sakit
luka melepuh tersiram air panas yang mana harus dirawat. Sebagai bahan pertimbangan bagi
Bapak, berikut saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
2. Foto Copy KTP
3. Surat Keterangan Rumah Sakit
4. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Wali Nagari
5. Rincian Biaya Berobat yang diketahui Wali Nagari, Ketua UPZ Nagari, dan Camat
6. Surat Pernyataan Sholat Berjamaah di Mesjid

Dengan demikian permohonan ini saya ajukan kepada Bapak mudah-mudahan dapat
dipertimbangkan atau dipenuhi dan terlebih dahulu di ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Yang Memohon

AZRA MAINAL
Diketahui Oleh :
Wali Nagari Ketua UPZ Nagari

.......................................... ..................................................

Camat VII Koto Sungai Sariak

......................................................
 SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN SHOLAT WAJIB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZRA MAINAL
Tempat / Tgl.Lahir: Kampung Panas, 15-08-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampuang Paneh Nagari Balah Aie Timur
Kecamatan VII Koto Sungai Sariak
Kabupaten Padang Pariaman

Dengan ini menyatakan telah melaksanakan sholat wajib 5 (lima) waktu sehari
semalam baik secara perorangan maupun secara berkaum / berjamaah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika tidak benar
Zakat yang saya terima ini adalah menjadi tanggung jawab saya dengan ALLAH
SWT dan bukan kesalahan penyalur dari Pimpinan dan Pelaksana BAZNAS
Kabupaten Padang Pariaman.

Diketahui Oleh Kampuang Paneh, 29 Agustus 2022

Pengurus Masjid / Musholla / Labai Saya Yang Menyatakan

.................................................. AZRA MAINAL