DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS UJIAN
Annisa Safitri
08711175
21 Januari 2015
RSUD. Dr. R. Soetrasno
Rembang

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit

Tanda Tangan

Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

: An. F

Nama ayah : Bp. S

Umur

: 22 bulan

Umur

: 30 thn

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SLTP

Alamat

: Mojowarno Kaliori

Pekerjaan

: Swasta

Nama ibu

: Ibu. Y

Masuk RS

: 19 Januari 2015

Umur

: 27 thn

No. CM

: 360203

Pendidikan

: SD

Tgl. Diperiksa

: 20 Januari 2015

Pekerjaan

: IRT

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu kandung pasien.
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Diare
Pasien datang kerumah sakit diantar ibu

nya karena keluhan diare disertai demam. Pasien diare sudah sejak kamis ( 8
januari 2015), diare dalam sehari sampai 4 kali, konsistensi cair tanpa disertai
ampas, berlendir dan berwarna kekun ingan. Kemudian pasien demam mulai hari
jumat (9 januari 2015). Demam dikeluhkan naik turun. Hari minggu dan senin
(11&12 januari 2015) demam turun, dan kembali demam tinggi pada hari selasa
(13 januari 2015). Dan sampai saat ini masi dikeluhkan demam. Sudah berobat
ke puskesmas, dan telah mendapatkan pengobatan, tetapi 3 hari kemudian anak
kembali panas dan diare

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu mengatakan bahwa sebelum ini (2 bulan yang lalu) anak sudah pernah
menderita diare. Dimana frekuensi nya lebih dari 3 kali sehari dan konsistensi nya
cair.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita diare.

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Pengelolaan makanan menggunakan air PAM, menyimpan makanan di
lemari makan, jarang cuci tangan sebelum makan

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan : Selam hamil ibu rutin ANC, asupan gizi cukup dan
bernutrisi. Tidak ada hambatan selama kehamilan.

Riwayat persalinan : Ibu Melahirkan secara spontan, ditolong bidan,

namun diketahui ternyata oligohidramnion saat mendekati persalinan.

Riwayat pasca lahir : Bayi lahir dengan berat 2800gram, kemudian sesaat
setelah lahir bayi dirawat di inkubator.

6. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang telah didapat adalah : BCG, campak, DPT I, II, III booster. Polio I,
II, III dan booster, Hepatitis I, II, III.
7. Riwayat Pemberian Makanan
Anak diberikan makanan tambahan selain asi (MPASI) sejak umur 6 bulan,
berupa pisang dan bubur tim. Tetapi anak sulit makan dan hanya mau minum asi.
Sampai saat ini anak dikeluhkan susah makan, hanya mau sesekali. Selebihnya
hanya mau minum asi.

8. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan
BB : 8 kg, LK : 54 cm, LD : 48 cm, LILA : 18 cm, PB : 68 cm
UUK : sudah menutup,
UUB : menutup
b. Perkembangan
Fase anal : Pasien meminta pada ibunya saat hendak pipis/BAB.
Pasien sudah mau atau mampu memegang sendok dan makan sendiri, pasien
dapat menyebutkan keinginan pada ibunya dengan dua kata, contoh: Bu..
makan atau Bu..pipis..
Pasien belum dapat melepas pakaiannya sendiri

9. Riwayat Medis
I. Penyakit
a. Diare

: pernah

e. Hepatitis

:-

b. Campak

:-

f. Demam tifoid

:-

c. ISPA

:-

g. Malaria

:-

d. Parotitis

:-

h. Demam berdarah : -

II. Riwayat Mondok

Saat baru lahir, anak ini langsung mendapat perawatan di inkubator atas indikasi
apirasi mekonium.
12. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

: Kesadaran komposmentis, GCS 456, tak ada

kejang, mata tak tampak cowong, sklera tidak ikterik, konjungtiva tak
anemis, ubun ubun besar tak cekung

Sistem kardiovaskular

: Nadi 102x/mnt, kuat dan teratur.

Sistem pernapasan

: RR ; 24X/mnt , tidak ada retraksi intercostsalis,

rhonci tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem gastrointestinal

: Mukosa mulut tampak basah. Bising usus

meningkat 45x/mnt, ada kembung saat diperkusi, pasien malas dan

menolak jika ibu nya menawarkan makanan, pasien tampak haus terlihat
dari pasien yang terus menyusu kepada ibu nya.

Sistem urogenital

: BAK warna kuninng

Sistem integumentum

: warna kulit kuning langsat, tugor elastik, suhu

37, akral hangat

Sistem muskuloskeletal

: pasien tampak lemah, tidak ada udem, tidak

ada keterbatasan gerak.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 20 Januari 2015 Jam: 11.00 )
1. Kesan umum

2. Tanda vital

Nadi

: 102x/menit

Pernapasan

: 24x/menit

Tekanan darah

Suhu

: 37

3. Status gizi:

Berat badan

: 8 kg

Panjang badan

: 68 cm

Lingkar kepala

: 54 cm

Lingkar lengan atas : 18 cm

Simpulan: Status Gizi Baik, untuk weight for lenght ( -2 < zscore < +2 )
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Kepala
Bentuk

: mesocephal

Rambut

: Hitam dan ikal

Ubun-ubun

: Tidak cekung

Mata

: Tidak cowong

Hidung

: normal

Telinga

: normal

Mulut

: normal

Tenggorokan

: tampak hiperemis

Gigi

: normal

2. Leher

: tidak ada pembesaran KGB

3. Dada

a) Jantung

Inspeksi

: thrill terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba

Perkusi

: tidak dilakukan (anak menangis)

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, bising jantung normal.

b) Paru-paru

Inspeksi

: tidak ada retraksi atau ketertinggalan gerak

Palpasi

: fremitus vokal simetris

Perkusi

: tidak dilakukan (anak menangis)

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi atau wheezing

3. Perut
Inspeksi

: tampak distended

Auskultasi

: bising usus meningkat

Palpasi

Hepar : tidak ada perbesaran hepar.

Lien
Perkusi

: tidak ada perbesaran lien.

: Timpani

4. Anogenital:
a. Anus

: normal

b. Genital : normal tidak ada tanda tanda infeksi

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah
Hb

: 9.6 g/dl

Leukosit

: 23,3 ribu/mm3

Hematokrit

: 27,6 %

Trombosit

: 296 g/dl

Rh/Golongan Darah : positif/A

Simpulan: Leukositosis
V. RINGKASAN DATA DASAR:
A. ANAMNESIS
Pasien mengalami diare dan demam 11 hari SMRS, diare dikeluhkan lebih dari
3kali dalam sehari konsistensi cair tanpa ampas dan berlendir, tidak berdarah dan
berwarna kekuningan. Demam dikeluhkan naik turun sepanjang hari. sudah
berobat ke puskesmas terdekat, sembuh untuk 2 hari kemudian kembali diare dan
demam. Pasien tidak memiliki nafsu makan yang baik sehingga asupan nya
hanya mau minum asi setiap hari nya. Sebelum ini pasien memang telah pernah
menderita diare, sekitar 2 bulan sebelum nya. Saat ini di lingkungan keluarga dan
tetangga tidak ada yang menderita diare. Riwayat kehamilan dari ibu normal, dan
untuk riwayat persalinan nya ibu melahirkan normal namun oligohidramnion.
Sesaat setelah lahir pasien ini di rawat di inkubator. Pasien lahir dengan berat
2800gram. Riwayat imunisasi dasar pasien ini telah lengkap.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Faring Hiperemis
Bagian abdomen anak tampak distended
Bising usus meningkat
Turgor elastis

C. LABORATORIUM
Darah :
Hb

: 9.6 g/dl

Leukosit

: 23,3 ribu/mm3

Hematokrit

: 27,6 %

Trombosit

: 296 g/dl

Rh/Golongan Darah : positif/A

VI. DAFTAR PERMASALAHAN

Masalah aktif:
-

Pasien diare lebih dari 3x sehari

Demam yang turun naik selama lebih dari 1 minggu

Masalah inaktif:
-

Pasien yang sulit makan (nafsu makan menurun)

Higienitas pasien dan keluarga nya.

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis banding : - Diare cair akut tanpa dehidrasi e.c rotavirus dd : ETEC
-

Demam lebih dari 1 minggu dd : faringitis, ISK, Typhoid fever

Diagnosis Kerja : - Diare cair akut tanpa dehidrasi e.c rotavirus

-

Demam lebih dari 1 minggu e.c faringitis

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:
Pemeriksaan Darah Lengkap
Cek Urinalisa
Cek Feses Rutin
Widal Test

B. Rencana terapi:
Infus RL 8tpm
Paracetamol 60mg iv/8 jam
Zinc 1 tablet (20 mg) perhari
Inj. Ampicilin 800mg/ hari

C. Rencana diet
Diet Lunak 800 kalori

D. Rencana edukasi

Jaga kebersihan lingkungan

Jaga kebersihan tangan sebelum memberikan makan pada anak atau sebelum
memegang anak.
Memiliki termometer dirumah agar bisa cepat mengetahui saat anak demam, dan
jika demam terlalu tinggi bisa langsung dibawa kerumah sakit terdekat.
Perhatikan kebersihan makanan yang akan dimakan oleh anak.
E. Rencana monitoring
Cek hasil DL, urinalisa, feses rutin dan widal test. Dan menyesuaikan dengan
keadaan klinis anak saat ini.
X. PROGNOSIS
Dubia et bonam

XI. FOLLOW UP
Pantau diare pada anak, dari frekuensi, konsistensi.
Pantau demam anak.
Pantau intake anak.