Low Back Pain

Vinka Meliari
1215173

Keterangan Umum
Nama : Ny S
Jenis kelamin

: Perempuan

Umur : 76 tahun
Alamat
Pekerjaan

: H. Kardi II
: IRT

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Kristen

Bangsa

: Indonesia

Tanggal pemeriksaan

: 4 Mei 2016

Anamnesa
Autoanamnesa
Keluhan utama Nyeri punggung bawah
Anamnesa khusus

Pasein mengeluhkan nyeri pada punggung

bawah sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
bertambah bila beraktivitas dan berkurang
dengan istirahat. Tidak pernah dirasakan adanya
rasa nyeri yang menjalar dari punggung sampai
ke ujung kaki.

Anamnesa tambahan

Riwayat penyakit dahulu: nyeri pinggang bawah 1 tahun.

Tidak pernah dirawat karena nyeri pinggang bawah. HT
(-), DM (-), Kolestrol (-)

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang

mengalami keluhan serupa

Kebiasaan: Pasien sering menggangkat benda berat dan

naik turun tangga

Usaha berobat: pasien hanya menggunakan counterpain

pada punggung

Riwayat alergi: pasien tidak memiliki alergi

Keadaan Umum
Kesan Sakit : sakit sedang
Status gizi : baik (72 kg)
Tekanan darah
Nadi

: 140/70 mmHg

: 80 kali/menit, reguler, equal, isi

cukup

Respirasi
Suhu

: 20 kali/menit
: 36 derajat celcius

Pemeriksaan Kepala dan

Leher
Kepala :
nyeri tekan otot otot pericranial Chvostek sign : -/ Conjunctiva anemis : - / Sklera Icteric : -/ THT : dbn
Leher :
Nyeri Tekan regio leher belakang : JVP : 5+0 cm
Trakea
KGB kepala dan leher tidak teraba

Pemeriksaan Neurologik
Penampilan
Kepala bentuk dan ukuran simetris
Collumna vertebra dalam batas normal

Rangsangan meningen

Kaku kuduk Brudzinsky 1 Brudzinsky 2 Brudzinsky 3 tidak dilakukan

Kernig La seque

Braggard test -/Valsava -/Patrick test -/Kontra Patrict test -/-

 Saraf otak
N I
Penciuman dbn

N II
Ketajaman penglihatan dbn
Kampus : tidak menyempit
Funduskopi tidak dilakukan

N III/IV/VI
Ptosis -/ Refleks cahaya ODS DI +/+
Posisi mata sentral
Gerakan bola mata baik kesegala arah, nistagmus -

NV
Sensorik
Oftalmikus dbn
Maksilaris dbn
Mandibularis dbn
Motorik dbn

N VII

Angkat alis : baik

Memejamkan mata : baik
Plika nasolabialis : simetris
Gerakan wajah : simetris
Rasa kecap 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan

N VIII
Pendengaran dbn
Keseimbangan tidak diperiksa

 N IX/X

suara dbn
Menelan dbn
Arkus farinks dbn
Uvula dbn
Kontraksi palatum : baik simetris
Refleks farinks tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak dilakukan

N XI
Angkat bahu dbn
Menengok ke kanan dan kiri dbn

N XII
Gerakan lidah dbn
Atrofi Tremor/fasikulasi -/-

Motorik
Anggota
badan

Kekuatan

Tonus

atrof

fasikulasi

Atas

5/5

n/n

-/-

-/-

-/-

-/-

Bawah
5/5
n/n
gerakan involunter Cara berjalan/gait tidak diperiksa

 Sensorik
Anggota badan atas dbn
Batang tubuh dbn
Anggota badan bawah dbn

Koordinasi

Cara bicara dbn

Tremor Tes telunjuk hidung tidak dilakukan
Diadokokinesis tidak dilakukan
Heel to toe tidak dilakukan

Refleks
Fisiologis
Biceps +/+
Triceps+/+
Brachioradialis +/+
KPR+/+
Epigastrik tidak dilakukan
Mesogastrik tidak dilakukan
Hipogastrik tidak dilakukan
Kremaster tidak dilakukan

Patologis
Babinski -/-

Klonus -/-

Resume
Autoanamnesa
Keluhan utama Nyeri punggung bawah
Anamnesa khusus

Seorang wanita76tahun mengeluh low back

sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
bertambah bila beraktivitas dan berkurang
dengan istirahat. Tidak pernah dirasakan adanya
rasa nyeri yang menjalar dari punggung sampai
ke ujung kaki.

Anamnesa tambahan

Riwayat penyakit dahulu: terjatuh pada posisi duduk dan

nyeri pinggang 1 tahun. Tidak pernah dirawat karena low
back . HT (-), DM (-), Kolestrol (-)

Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga yang

mengalami keluhan serupa

Kebiasaan: Pasien sering menggangkat benda berat dan

naik turun tangga

Usaha berobat: pasien hanya menggunakan counterpain

pada punggung

Riwayat alergi: pasien tidak memiliki alergi

 Pemeriksaan fisik (Normal)

Keadaan umum dbn
Rangsangan meningens Saraf cranial dalam batas normal
Motorik dbn
Sensorik dbn
Koordinasi dan keseimbangan dbn
Refleks fisiologis N/N
Refleks patologis -/-

Valsava -/Patrick test -/Kontra Patrick test -/-

 Diagnosis
Klinik Low Back Pain
Lokalisasi Vertebra
Etiologi : Degenerative

Diferensial Diagnosis
Musculoskeletal Low Back Pain
Neurogenic Low Back Pain

 Prognosa
Ad vitam ad bonam
Ad functionam ad bonam
Ad sanationam ad bonam

 Usul terapi
Non-Medicamentosa
Menggunakan corset
Jangan duduk di kursi yang pendek
Bila menangkat barang harus dengan cara yang benar

Medicamentosa
Meloxicam 2 x 7.5 mg
Ranitidine 2 x150 mg
Eperisone 3 x 50 mg
Metsianokobalamin 3 x 500 mcg

TERIMA KASIH