FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT : .....
Nama : Peni Sucipto Tanda Tangan
NIM : 102017036
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Yorisye Septiana

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Tanggal lahir : 15-08 -2018
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Seturan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
Nama : Tn. Abi
Umur : 28 tahun
Pendidikan : S-1
Alamat : Jl. Seturan
Pekerjaan : PNS
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Ibu
Nama : Ny. Peni
Umur : 28 tahun
Pendidikan : S-2
Alamat : Jl. Seturan
Pekerjaan : PNS
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islan

Anamnesis
Diambil dari alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Sabtu, tanggal 15 Agustus
2021 Pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama: Lemas sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Diare sejak 3 hari yang lalu dan bertambah sering sejak 1 hari yang lalu
disertai demam ringan, lemas, dan tidak mau makan.

Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari SMRS anak mengalami diare encer sebanyak 2x/hari, warna kuning, tidak ada
darah dan lender. Anak masih aktif dan masih mau makan. BAK normal.
2 hari SMRS anak masih diare sebanyak 3-4x/hari dengan karakter yang sama seperti
sebelumnya. Anak masih mau makan dan minum.
1 hari SMRS diare bertambah sering yaitu sebanyak 7x/hari disertai dengan muntah
2x/hari berisi makanan yang dimakan anak. Sang ibu mengatakan anak mengalami demam
ringan dan menjadi lemas, tidak mau makan.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Sepis ( - ) Meningoe ncephalitis ( - ) Kejang demam
( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia ( - ) Alergi dingin dan debu
( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis
( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio
( - ) Cacar air ( -) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK
( - ) Ikterus ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +
Epilepsi - +

Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal : Rutin setiap bulan.
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Normal
Masa gestasi : 37 minggu
Nilai APGAR : Bayi langsung menangis kuat, gerak aktif dan seluruh badan
berwarna kemerahan
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala lahir : 36 cm
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)

Pertumbuhan gigi pertama :-
Tengkurap : bisa
Duduk : bisa
Merangkak : bisa
Berdiri dengan pegangan : bisa
Berjalan : bisa
Menyebut ”mama” : bisa
Berbicara lancar : bisa
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi
Kesan: imunisasi lengkap sesuai dengan usia.

Riwayat Nutrisi (Nutritional History)

Susu : ASI eksklusif
Makanan padat : Diberikan
Makanan sekarang
Nafsu makan : baik
Variasi : baik
Jumlah : tidak menentu
 Frekuensi : 3x/hari

Silsilah Keluarga

Laki- laki Pasien

Perempuan

Pemeriksaan Fisik (10 Agustus 2021)

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 120 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- Suhu : 37,8oC
- Tekanan darah :-

Data Antoprometri
Berat badan : tidak diketahui
Panjang badan : tidak diketahui
Lingkar kepala : tidak diketahui
Lingkar lengan atas : tidak diketahui

Pemeriksaan Fisik
- Kepala&Leher: Bibir kering dan mata tampak cekung
 - Thorax: Jantung dan paru normal
- Abdomen: Turgor kulit sedikit menurun, bising usus hiperaktif
- Ekstremitas: Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang (15 Agustus 2021)

Laboratorium
Darah Rutin
- Hb: 13
- Leukosit: 6000
- Neutrofil: 60%
- Limfosit: 40%
- Trombosit: 350.000

Urinalisa: BJ 1.030,eritrosit 0, leukosit 1, warna kuning pekat

Fekalisis: Kuning, encer, ampas sedikit, leukosit 1, eritrosit 0

Resume
Seorang pasien anak laki-laki berusia 3 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
lemas sejak 1 SMRS disertai keluhan tambahan berupa diare sejak 3 hari SMRS. Diare yang
dialami oleh pasien bertekstur encer dengan frekuensi 2x/hari, berwarna kuning, tidak ada
darah dan lendir. Saat itu anak masih aktif dan masih mau makan. BAK normal.
Pada 2 hari SMRS, frekuensi diare anak meningkat menjadi 3-4x/hari dengan
karakter feses sama seperti sebelumnya. Anak masih mau makan dan minum. Pada 1 hari
SMRS, frekuensi diare bertambah sering menjadi 7x/hari disertai dengan muntah 2x/hari
berisi makanan yang dimakan anak. Sang ibu mengatakan anak mengalami demam ringan
dan menjadi lemas serta tidak mau makan.
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi pada anak. Dikeluarga pasien juga
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien serta tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, frekuensi nadi 120x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit dan suhu
37,8°C. pada pemeriksaan kepala dan leher ditemukan bibir kering dan mata tampak
cekung. Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen ditemuakn
turgor kulit sedikit menurun dan bising usus hiperaktif. Pada extremitas ditemukan akral
hangat, nadi teraba kuat, CRT <2 detik.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar hb 13 g/dL, leukosit 6.000/lpb,
neutrophil 60%, limfosit 40%, trombosit 350.000/lpb. Pada urinalisa didapatkan hasil BJ
1.030, eritrosit 0, leukosit 1, warna kuning pekat. Pada pemeriksaan fekalisis didapatkan
warna feses kuning, encer, ampas sedikit, leukosit 1, eritrosit 0.

Diagnosis Kerja
Diare cair akut enterotoksigenik
Dasar diagnosis:
1. Berdasarkan manifestasi klinis yang ditemukan sesuai gejala diare cair akut
enterotoksigenik, yaitu peningkatan frekuensi BAB lebih dari 3x/hari disertai mual
dan muntah dengan atau tanpa demam
2. Hasil pemeriksaan fisik juga menunjukan turgor kulit sedikit menurun, bising usus
hiperaktif
3. Pada pemeriksaan fekalisis ditemukan leukosit pada tinja

Diagnosis Banding
Diare cair akut enterovasif
Dasar diagnosis:
1. Salah satu ciri diare cair akut enterovasif adalah peningkatan frekuensi BAB disertai
lendir dan darah. Sedangkan pada tinja pasien tidak ditemukan darah

Pemeriksaan anjuran
-

Penatalaksanaan
Medikamentosa
 1. Rehidrasi cairan ringer laktat iv 30mL/kgBB dalam 30 menit pertama, dilanjutkan
dengan 70mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya.
2. Pemberian zink selama 10 hari
3. Levofloxacin 8mg/kgBB per 12 jam
Non Medika Mentosa
1. Minum yang banyak untuk mengganti cairan
2. Istirahat cukup
Edukasi
1. Jaga pola makan
2. Jaga kebersihan.

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam