FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus: ....................
RUMAH SAKIT: Family Medical Center, Sentul-Bogor
Nama

: Debby Mariane Lumban Tobing

Nim

: 112014237

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Rudi Ciulianto, DPPS

Tanda Tangan
....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : MFB

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 9 Februari

2013

Umur: 2 tahun 1 bulan

Suku bangsa: Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : -

Alamat : Sukaraja, Bogor

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis ibu kandung pasien, tanggal: 31 Maret 2015, jam: 10.20 WIB
Keluhan utama: Panas yang naik turun sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mulai mengalami demam yang naik turun sejak tiga hari SMRS. Ibu pasien mengaku tidak
mengukur suhu pasien saat demam. Demam terutama pada sore hingga malam hari dan tidak disertai
dengan menggigil. Pasien tidak mengalami kejang, batuk, pilek dan muntah. Belum diberi pengobatan
apapun, anak hanya berisitirahat di tempat tidur saja.
Sejak dua hari SMRS, pasien mengalami muntah dan nafsu makannya menurun. Muntah sebanyak dua
kali berisi cairan berwarna kuning dan sisa makanan. Selain muntah, pasien mengeluh mencret dan nyeri

perut. Mencret sebanyak tiga kali dengan sedikit ampas, namun tidak ada lendir maupun darah. Pasien
juga masih mengalami demam yang meningkat pada malam hari, tanpa menggigil dan kejang.
Satu hari SMRS, demam semakin tinggi. Tidak ada muntah, namun mencret dan nyeri perut tetap ada.
Mencret sebanyak dua kali, disertai sedikit ampas, berwarna kekuningan, tanpa disertai darah dan lendir.
Ibu pasien sudah memberikan obat penurun panas yang ada di warung, tetapi karena tidak terlihat adanya
perbaikan.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak tersebut dilahirkan saat ibu berusia 24 tahun G1P1A0. Anak lahir dengan usia kandungan 38 minggu,
lahir normal per vaginam dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir 2800 gram, panjang badan 40 cm.
APGAR score tidak diketahui oleh ibunya, namun anak segera menangis keras sesaat setelah lahir.
Riwayat Imunisasi
Orang tua pasien tidak mengingat dengan jelas kapan dilakukan imunisasi
(+) BCG, 1 kali
(+) DPT, 4 kali
(+) Polio, 5 kali
(+) Hep B, 3 kali
(+) Campak, 2 kali
Kesimpulan : Imunisasi dasar dan booster telah lengkap.
Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu

: ASI sampai 7 bulan, lalu diberikan susu formula

Makanan padat

: di mulai umur 8 bulan, diberikan bubur bayi

Makanan sekarang

: Nafsu makan : baik

Variasi

: nasi, sayur, daging, telur, roti, susu, biskuit.

Jumlah

: 1 mangkuk setiap kali makan.

Frekuensi

: 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

a) Personal Sosial

:anak sudah dapat membuka pakaian, dapat memakai baju

sendiri, dan dapat menggosok gigi dengan bantuan.

2

b) Adaptif Motorik Halus

:anak sudah dapat meniru garis vertikal.

c) Bahasa

:anak sudah dapat menyebut gambar.

d) Motorik Kasar

:anak sudah dapat berjalan naik tangga, menendang bola, dan

melempar bola ke atas dengan tangan.

Berdasarkan informasi di atas, dapat disimpulkan tumbuh kembang anak normal sesuai usianya,

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(+) Kejang demam, usia 9 bulan dan 12 bulan

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

: keadaan sehat
: sudah meninggal

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan seorang pembantu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah
permanen dengan ventilasi yang baik kepunyaan orang tuanya. Sumber air minum berasal dari air ledeng yang
dimasak sampai mendidih. Pasien selalu makan dengan teratur tiga kali sehari dan mencuci tangan sebelum
makan. Sekitar satu bulan yang lalu, ayah dan pembantu rumah tangganya mengalami keluhan yang sama.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(+) Demam

Kepala
(-) Trauma
Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah kotor

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
5

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual

(+) Muntah

(+) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 12 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 12 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 12 kg
(+) Tetap

(-) Turun

(-) Naik

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 31 Maret 2015, jam 10.35
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis
6

Tanda-tanda vital:

T = 38,50 C

RR = 26 kali/menit

HR = 100 kali/menit

TD : tidak dilakukan

Antropometrik:
TB = 85 cm

BB = 12 kg

Lingkar kepala = 48,0 cm

Lingkar lengan = 15,0 cm

BB/U = normal (< -1 SD)

TB/U = normal (< -1 SD)
BB/TB = normal (< 0 SD)
Kulit

: warna kulit kuning langsat, tidak ada jaringan parut, pertumbuhan rambut merata,

lembab, suhu hangat, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada ikterus, turgor kulit baik, tidak ada
edema, tidak ada ptekie.
Kepala

: normocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, rambut merata berawarna hitam, tidak

ada benjolan, tidak ada lesi

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, gerakan mata normal, refleks normal,

mata tidak terlihat cekung

Telinga

: bentuk normal, lubang lapang, tifak ada sumbatan, tidak ada serumen, tidak ada

perdarahan, tidak ada cairan, membran timpani intak, tidak ada gangguan pendengaran
Mulut

: bibir tampak kering dan pucat, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, selaput lendir

normal, lidah kotor.

Leher

: kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar limfe tidak teraba membesar

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: simetris pada saat statis dan dinamis, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit,

tidak tampak lesi tidak tampak kelainan

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronki

Jantung
Inspeksi

: ictus kordis tidak terlihat

7

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS IV, di garis midklavikula kiri

Auskultasi

: BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi

: datar, tidak adadilatasi vena, tidak ada benjolan, tidak ada lesi kulit

Palpasi
Dinding perut

: tidak ada nyeri tekan,tidak ada defans muskular,tidak ada massa

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), Bimanual (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Bising usus normoperistaltik (9 kali per menit)

Alat Kelamin
Tidak ada indikasi
Colok dubur
Tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus

: normotonus

Massa

: normal

Sendi

: normal

Kekuatan
5/5

5/5

5/5

5/5

Edema -

Sensoris

Sianosis

Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 31 Maret 2015

Hemoglobin

: 11 g/dl

Hematokrit

: 33,6 %

Leukosit

: 5.700 /uL

Trombosit

: 184.000 /uL

NS1

: Negatif

Salmonella typhi

: Positif 1/80

Salmonella typhi

: Positif 1/80

Salmonella paratyphi A-O

: Positif 1/160

Salmonella paratyphi B-O

: Negatif

Salmonella paratyphi C-O

: Negatif

Salmonella paratyphi A-H

: Negatif

Salmonella paratyphi B-H

: Negatif

Salmonella paratyphi C-H

: Positif 1/80

RINGKASAN (RESUME)
Pasien laki-laki berusia 2 tahun menngalami demam yang naik turun sejak 3 hari SMRS. Demam yang
dirasakan pasien terutama pada sore hingga malam hari tanpa disertai menggigil. Pasien muntah dan diare
tanpa darah dan lendir sejak 2 hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil suhu 38,5 0 C, frekuensi
nafas 26 kali/menit, Nadi 100 kali/menit, tekanan darah sistolik 90 mmHg, perkembangan normal, lidah kotor
serta bibir kering. Dari pemeriksaan penunjang serologi Salmonella typhi O dan serologi Salmonella typhi H
positif 1/80. Serologi serologi Salmonella paratyphi A-O positif 1/160, Salmonella paratyphi C-H positif 1/80.
Pemeriksaan NS1 hasilnya negatif.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS :
Demam Tifoid

Dipikirkan demam tifoid karena berdasarkan keluhan pasien, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
mendukung diagnosis tersebut. Pasien mengeluh demam yang selalu meningkat pada sore dan malam hari,;
hal ini merupakan salah satu karakteristik demam pada tifoid. Pasien juga menjadi susah makan, muntah,
nyeri perut dan BAB cair juga mendukung diagnosa tersebut. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lidah kotor,
bradikardi relatif (HR 100 kali/menit) dan demam (38,5 0C) yang merupakan indikator dugaan ke arah tifoid
walaupun bukan merupakan tanda yang selalu muncul pada setiap pasien dengan demam tifoid. Hal ini
terutama di perkuat pada pemeriksaan serologi yang menunjukkan hasil positif pada Salmonella typhi O,
Salmonella typhi H, Salmonella paratyphi A-O, Salmonella paratyphi C-H.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL :
1. Demam dengue
2. Leptospirosis
Dasar diagnosis diferensial :
1. Demam dengue
Adanya demam bifasik yang diderita oleh pasien. Pada pemeriksaan penunjang NS1 negatif, hal inilah
yang dapat menyingkirkan diagnosis demam dengue.
2. Leptospirosis
Adanya demam yang tinggi dan nyeri pada abdomen. Tetapi gejala seperti ikterus, nyeri tekan otot,
ruam kulit, gejala pendarahan tidak ditemukan pada pasien ini. Hal ini yang dapat menggugurkan
diagnosis leptospirosis ditambah dengan pasien tidak memiliki riwayat kontak dengan bahan/cairan
yang telah terkontaminasi dengan kemih binatang pengerat seperti tikus.
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
1. Paracetamol syrup 180 mg setiap kali minum (15 mg/kgBB) 4 kali perhari
2. Kloramfenikol syrup 200 mg setiap kali minum (50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis)
Non-medika mentosa
Tirah baring
Kebutuhan kalori yang adekuat
Diet makanan lunak/mudah di cerna
10

Edukasi
Istirahat yang cukup bagi pasien dan menjaga intake cairan oral, kemudian ibu harus memantau perubahan
suhu pasien. Peningkatan higiene dari pasien juga harus diperhatikan oleh keluarga, serta makanan dan
minuman yang dikonsumsi.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Baku emas pemeriksaan demam tifoid adalah dengan kultur feses untuk salmonella

PROGNOSIS :

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11