Nomor RM : ........................................

Nama : .......................................
Tanggal lahir : .........................................
Jenis kelamin : .........................................

PERSETUJUAN UMUM (General Consent)

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama :

Tgl Lahir/Umur : / tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Nomor ID :

Alamat : :

Hubungan Keluarga :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas : (diisi data identitas pasien) :  Saya Sendiri (Pasien)  Istri
 Suami  Anak  Ayah  Ibu  ……………
Nama :

Tgl Lahir/Umur : / Tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Agama :  Islam  Khatolik  Kristen  Hindu  Budha  ………..

Alamat :

Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di :
Rawat Jalan
Rawat Inap
1. Hak dan Kewajiban Sebagai Pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan di UPTD Puskesmas Cilimus
telah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Saya selaku Pasien serta Tata
Tertib yang berlaku (melalui leaflet dan banner).
2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat inap / rawat jalan di UPTD
Puskesmas Cilimus, dengan ini saya meminta dan memberi kuasa terhadap dokter, perawat
dan petugas kesehatan lainnya untuk :
 Memberikan Pelayanan Asuhan Keperawatan
 Melakukan Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter dan Perawat
 Melakukan Prosedur Diagnostik rutin yang mencakup : Pemeriksaan Laboratorium
 Penyuntikan Obat – obatan ( IV, IM dan SC ), Therapy Fisik, Pemberian Cairan
Infus dan Produk Farmasi serta Tindakan / Prosedur Invasiv lainnya ( kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus dan tertulis).
 Pelaksanaan alat – alat kesehatan ( NGT dan Kateter Urine)
dan tatalaksana lainnya sesuai pertimbangan Dokter yang diperlukan atau disarankan untuk
kepentingan perawatan saya.
3. Saya memberi kuasa kepada Dokter dan Perawat yang merawat saya untuk memeriksa dari
atau memberitahukan Informasi tentang kesehatan saya kepada profesi atau tenaga
 kesehatan lainnya yang turut serta merawat saya selama dirawat di UPTD Puskesmas
Cilimus.
4. Pelepasan Informasi Rahasia Medis
Saya memahami bahwa informasi medis tentang diri saya termasuk Diagnosis, hasil
laboratoriun dan tes diagnostic lainnya yang akan digunakan untuk perawatan medis saya,
akan dijamin privasi dan kerhsiaanya oleh UPTD Puskesmas Cilimus.
Saya memberikan wewenang kepada pihak UPTD Puskesmas Cilimus untuk memberikan
informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk proses klaim asuransi yang
menjamin pembiayaan saya (BPJS/JKN dan lainnya) namun tidak terbatas pada perusahaan
atau lembaga pemerintah lainnya.
SAYA MEMBERIKAN / TIDAK MEMBERIKAN ( coret salah satu) wewenang kepada pihak
UPTD Puskesmas Cilimus untuk memberikan data dan atau menyampaikan informasi tentang
kesehatan saya kepada lembaga/keluarga terdekat saya yaitu :
( Tulis Nama)
1. …………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………….
5. Privasi
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN KEPADA ( coret salah satu ) kepada pihak
UPTD Puskesmas Cilimus untuk memberikan akses bagi keluarga / kerabat dan teman yang
akan berkunjung kepada saya
1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………..
Saya memahami bahwa selama dalam perawatan di UPTD Puskesmas Cilimus, Puskesmas
akan menjamin privasi saya :
 Tidak memasang nama dan diagnose
 Pada saat wawancara klinis
 Pada saat pemeriksaan fisik
 Pada saat mobilisasi
 Pada saat perawatan
6. Barang Pribadi / Berharga
Saya setuju untuk tidak diperbolehkan membawa barang – barang berharga yang tidak
diperlukan ( seperti perhiasan dan barang elektronik dll) ke UPTD Puskesmas Cilimus dan jika
saya membawa maka UPTD Puskesmas Cilimus tidak bertanggung jawab apabila terjadi
kerusakan, kehilangan, dan pencurian atas barang – barang tersebut.
7. Pengajuan Keluhan atas Pelayanan
Saya menyatakan bahwa saya menerima informasi tentang tatacara menyampaikan,
mengajukan dan mengatakan keluhan terkait dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara dalam menyampaikan dan mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada kepada Unit Pengaduan di UPTD Puskesmas Cilimus.
8. Pengajuan Biaya / Pembayaran
Saya menyatakan setuju, baik sebagai pasien maupun wali atau keluarga, bahwa sesuai
dengan pertimbangan, pernyataan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar biaya perawatan, pengobatan dan tindakan sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Cilimus, baik dengan menggunakan jaminan
 asuransi ( BPJS / JKN dan lainnya ) maupun pribadi / umum.
Tanggung jawab Pembiayaan : Saya menyatakan bahwa perawatan pasien menggunakan :
 Biaya Sendiri / Pribadi / Umum
 BPJS PBI
 BPJS non PBI
BAGI PASIEN RAWAT JALAN BPJS / UMUM : Sanggup melengkapi persyaratan
administrasi pada saat :
1. Pendaftaran rawat jalan di admisi rawat jalan
2. BAGI PASIEN RAWAT INAP BPJS / UMUM : Sanggup melengkapi persyaratan
administrasi pada saat pendaftaran rawat inap di admisi rawat inap dalam tempo 3 x
24 jam terhitung sejak hari, tanggal dan jam masuk ruangan.
9. Saya telah menerima seluruh informasi tentang peraturan dan tatatertib yang diberlakukan
oleh UPTD Puskesmas Cilimus dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya
termasuk tatacara berkunjung dan menunggu.
Saya telah membaca seluruh pernyataan tersebut diatas dan menyetujui untuk menandatangani
formulir ini atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun
Pemberi Informasi / Admission Kuningan, …………………. Pkl …………
Pasien / Keluarga / Penanggung Jawab

……………………………. ………………………………
Nama Jelas & Tandatangan Nama Jelas & Tandatangan