SURAT PENGAJUAN BANTUAN PEMERINTAH

BANTUAN INTENSIF GURU/USTADZ PENDIDIKAN PESANTREN DAN

PENDIDIKAN KEAGAMAAN ISLAM TAHUN ANGGARAN 2022
A. INFORMASI PRIBADI
1. NIK : 3313081511880001
2. Nama Lengkap : Harsono
3. Tempat Lahir : Karanganyar
4. Tanggal Lahir : 15 November 1988
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status Pernikahan : Menikah
8. Pendidikan Terakhir : SMK
B. INFORMASI LAIN
1. Nomor NPWP : 43.469.602.7-528.000
2. Nomer Rekening Bank : 6702-01-042186-53-9
3. Nama Pemegang Rekening : Harsono
4. Bank Penerbit : BRI Unit Karangpandan Karanganyar
C. AKTIVITAS MENGAJAR
1. Nama Lembaga Tempat Tugas : TPQ ASSHOFA
2. Nomor Statistik : 411233131496
3. Tanggal Mulai Bertugas : 01/09/2017
4. Materi Yang Di Ampu : Pembelajaran Dasar Membaca Al-Qur’an
5. Status : Aktif
D. BANTUAN YANG DIAJUKAN
1. Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
2. Judul Bantuan : Insentif Guru LPQ

Rekomendasi, Karanganyar, 27 Juni 2022

Ketua/Pimpinan Pengusul,

Harsono Harsono
 TANDA TERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 3313081511880001
Nama Lengkap : Harsono
Alamat : Godang Gedangan RT 001/ 003, Salam, Karangpandan, Karanganyar

adalah Guru/Ustadz pada :

Nomer Statistik : 411233131496

Nama Lembaga : TPQ ASSHOFA
Alamat Lembaga : Gedangan RT 001/ 003, Salam, Karangpandan, Karanganyar

Penerima...................................................... dari................................................................ yang

ditetapkan melalui.......................................................................... dengan ini menyampaikan
bahwa :
1. telah menerima dana bantuan sejumlah…………………………………………………
(.................................................................................................) melalui
rekening ........................................... pada tanggal........................................................;
2. akan menatausahakan dan menyimpan Surat Pengajuan, Kuitansi Bukti Penerimaan Uang,
Surat Pernyataan Penerima Bantuan, dan Tanda Terima Bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional;
3. akan mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara seutuhnya sesuai ketentuan yang
berlaku apabila ditetapkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG); dan
4. apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan mengakibatkan kerugian Negara
maka penerima bantuan pemerintah bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

........................................
Penerima Bantuan

.......................................
 KOP SURAT SATKER SESUAI KETENTUAN TATA NASKAH DINAS

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor :…………………………………………………………………………
Sudah Terima Dari : …………………………………………………………………………
Banyaknya Uang : …………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : …………………………………………………………………………

Disahkan Oleh, ………………………………….

Pejabat Pembuat Komitment Penerima Bantuan

Metrai 10.000

……………………………… ……………………………