PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN

SMAN 1 CIPATUJAH
NPSN 20210764
Kab. Tasikmalaya - Jawa Barat

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMAN 1 CIPATUJAH

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama di bawah ini adalah BENAR sebagai
Guru ASN PPPK Tahap III di sekolah kami, sesuai dengan hasil proses relokasi serta sesuai
dengan Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat.

Selanjutnya Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran Data Guru ASN
PPPK Tahap III telah terintegrasi pada Aplikasi Dapodik , yaitu:

NAMA GURU Jml.Jam

No Mata Pelajaran yang diampuh Ket.
/ NIPPP Mengajar
MAMAT KOHIMAT
1 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 198310172023211004
YUSUF
2 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 198310092023211003
PIPIH SOPIAH
3 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 198303192023212009
YINYIN TARWIYANA
4 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 199101222023212015
MEGAWATI NURUL AZMI
5 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 199203222023212019
EKA SUSANTI APRILIA
6 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 199201152014061001
DUDI GUMILAR
7 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 199103032023211016
HAERUL UMAM
8 ……………………………………………………….…….. …………..
NIP. 198406032023211010

Jumlah Guru PKKK : 8 Orang

Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan keadaan
yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Kab. Tasikmalaya, …… September 2023

KEPALA SEKOLAH
SMAN 1 CIPATUJAH,

………………………………………………………………
NIP. .........................................................

Catatan:
untuk isian (titik-titik) diisi dengan tulis tangan,
tanda tangan Kepala Sekolah disertai dengan cap basah.