PEMERINTAHAN KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
(SMP IT)“BAITUL QUR'AN”
Desa Sempu Kecamatan Sawahan Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………….. tanggal …………bulan………….tahun…………….

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) pada pukul …….. s/d ………

Pada Sekolah : …………………..

Ruang : …………………..
Jumlah Peserta seharusnya : …………………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir :…………………...
Jumlah Peserta yang hadir : …………………..

b. Telah dibuka sampul soal Ujian Sekolah untuk mata pelajaran

……………………………
Dengan kode …………/…………. Di ruang Ujian dengan saksi oleh para peserta ujian
dan berisi lembar kerja …….eksamplar. lembar hasil kerja sebanyak ……….eksamplar.
blangko berita acara sebanyak ………. Eksamplar dan blangko daftar hadir sebanyak
………… eksamplar.

c. Catatan selama Ujian Sekolah (US) berlangsung :

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ……………. 1. Tanda Tangan :

……………….

2. Nama : ……………. 2. Nama :

……………….

3. NIP : …………….. 3. NIP :

………………