Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Tulang Bawang, Kecamatan Bahuga Kabupaten Way Kanan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ROSLINUN
NIK : 1808054703690001
Nama tersebut diatas adalah benar warga Kampung Tulang Bawang Kecamatan Bahuga Kabupaten Way Kanan, Dengan
ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan berupa : Kartu Tanda Kependudukan ( KTP)Surat
Keterangan ini dibuat untuk Keamanan,
Demikian surat keterangan ini dibuat Untuk Dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
Kami ucapkan terimakasih
BAHRONI