Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KAMPUNG TULANG BAWANG


KECAMATAN BAHUGA
Jl. Raya Mesir Ilir Kampung Tulang Bawang Bahuga

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor : 140/61/18.08.05.2001/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Tulang Bawang, Kecamatan Bahuga Kabupaten Way Kanan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ROSLINUN

NIK : 1808054703690001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal lahir : Tulang Bawang, 07-03-1969

Warganegara / Agaman : WNI / Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Setatus Pernikahan : Kawin Belum Tercatat

Alamat : Tulang Bawang Dusun. Tulang Bawang, RT/RW-001/001 Kec. Bahuga

Kab. Way Kanan

Nama tersebut diatas adalah benar warga Kampung Tulang Bawang Kecamatan Bahuga Kabupaten Way Kanan, Dengan
ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah kehilangan berupa : Kartu Tanda Kependudukan ( KTP)Surat
Keterangan ini dibuat untuk Keamanan,

Demikian surat keterangan ini dibuat Untuk Dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya
Kami ucapkan terimakasih

TULANG BAWANG, 09 Agustus 2022


KEPALA KAMPUNG TULANG BAWANG

BAHRONI

Anda mungkin juga menyukai