PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

KECAMATAN RANTAU BADAUH

DESA SUNGAI GAMPA ASAHI
Jl. Brigjend H. Hasan Basri KP 70561

Nomor : 440/415/SGA
Lamp. :-
Perihal : Mohon Imunisasi Kepada Yth. :
Kepala Puskesmas Rantau Badauh
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sungai Gampa Asahi
Kecamatan Rantau Badauh Kabupaten Barito Kuala dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAUDAH
NIK : 6304076409960002
Tempat/Tangal Lahir : SUNGAI GAMPA ASAHI, 24-09-1996
Suku / Bangsa : BANJAR/INDONESIA
Agama : ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : DESA SUNGAI GAMPA ASAHI RT. 11
KEC. RANTAU BADAUH
KAB. BARITO KUALA

Adalah calon pengantin, untuk memenuhi persyaratannya dalam pelaksanaan

akad nikah, maka nama yang tersebut di atas memohon untuk dapat DIIMUNISASI.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sungai Gampa Asahi, 22 Nopember 2022

Kepala Desa Sungai Gampa Asahi,

MISRAN
NIKD. 6304072003