DEWAN PENGURUS PUSAT

NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH

AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : KH.Taufiqurrahman Muzakki
Tempat Tanggal Lahir : Jember,
Alamat :jalan manggar 139a lingkungan gebang poreng
NIK :
Nomer HP. :
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah Keturunan WaliSongo
SunanQudus dengan surat keterangan Saksiterlampir.
Adapun Silsilah saya sebagai berikut.

KH Taufiqurrahman muzakki Bin KHR achmad muzakki alquddusi Bin nyai hj R A.

Fatimatuzzahro/ nyai jumati binti KHR hasan syadaly bin KHR M syamsul arifbillah/ubaidillah/bhujuk
arif bin sayyid masturin/bhujuk durrin bin sayyid shifah ahmad/bujuk toyyib/bhujuk lameng bin sayyid
ahmad baidawi/bujuk kanan bin sayyid muhammad akbar/bujuk bhakar bin sayyid ahmad mutholib/R
astah bin sayyid abd qidem bin sayyid ali prongpong bin sayyid abdullah glugur bin sayyid astamanah
(kyai isbat) bin sayyid hafiduddin pangeran bukabu bin sayyid hisyamuddin pangeran mandaraga bin
panembahan qodi( sayyid abdurrahman) bin sayyid ja’far sodiq (sunan kudus)

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai syarat kelengkapan pengajuan Isbat Nasab di Naqobah Aulia
Tis’ah (NAAT)

Yang menyatakan

Matrai

……………………

DEWAN PENGURUS PUSAT

 NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH
AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

FORMULIR PANGAJUAN BUKU NASAB

A.IDENTITAS PEMOHON
NamaLengkap :KH.Taufiqurrahman Muzakki
TempatTanggalLahir :Jember,
Alamat :PP.Al-Qadiri Jl.Manggar No.139A Gebang Poreng Kec.Patrang
Kabupaten Jember 68117
B.NAMA ANAK KANDUNG
1. Ning Avita Khoirunnisa’ Rohmania
2. Ning Dewi Rofiqoh Fillah Rohmania
3. Ning Hafidha Azizah Rohmania
4. Ning Syarifah Afifah Rohmania
5. Ning Syafira Auliya Rohmania

C.NAMA SAUDARA KANDUNG

1. Nyai.Hj.Elmi Mufidah
2. Gus Ach Fadil Muzakki

D.Nama Nenek :Nyai.Hj.Fatimatuzzahro /Nyai jumati

E.Nama Saudara Kadung Kakek

1. Nyai.Ma’ani Syadali
2. Nyai.Latifah Syadali
3. KH.Yazid Syadali

Yang menyatakan

Matrai

……………………..
 KELUARGA BESAR BANI
“BUJU’ WANDIN EPER”
Jl.Manggar No.139A Gebang Poreng Gebang Kec.Patrang
Kab.Jember JawaTimur 68117 No Hp.08124966134

SURAT KETERANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama :Nyai.Hj.RA.Elmi Mufidah Muzakki

TTL : Jember, 21 April 1974

Alamat : PP.Al-Qadiri Jl.Manggar No.139A Gebang Poreng Kec.Patrang

NIK : 3509206104740002

Nomor Hp : 08124966134

Dengan ini bersaksi Bahwa:

KH.Taufiqurrahman Muzakki
1. KHR achmad muzakki alquddusi
2. nyai Hj R A. Fatimatuzzahro/ nyai jumati
3. KHR hasan syadaly
4. KHR M syamsul arifbillah/ubaidillah/bhujuk arif
Demikan Surat Keterangan ini sayabuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Bersaksi

Matrai

……………………….
 KELUARGA BESAR BANI
“BUJU’ WANDIN EPER”
Dusun Eper DesaBindang Kec.Pasean Kab.Pamekasan 69356
No Hp.081703184274/082330703349

SURAT KETERANGAN KELUARGA JAUH (BANI)

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama :KH.Muhtar Lubi Barsila

TTL :

Alamat :

NIK :

Nomor Hp :

Dengan ini bersaksi Bahwa:

KH Taufiqurrahman muzakki Bin KHR achmad muzakki alquddusi Bin nyai hj R A.

Fatimatuzzahro/ nyai jumati binti KHR hasan syadaly bin KHR M syamsul
arifbillah/ubaidillah/bhujuk arif bin sayyid masturin/bhujuk durrin bin sayyid shifah ahmad/bujuk
toyyib/bhujuk lameng bin sayyid ahmad baidawi/bujuk kanan bin sayyid muhammad akbar/bujuk
bhakar bin sayyid ahmad mutholib/R astah bin sayyid abd qidem bin sayyid ali prongpong bin
sayyid abdullah glugur bin sayyid astamanah (kyai isbat) bin sayyid hafiduddin pangeran bukabu
bin sayyid hisyamuddin pangeran mandaraga bin panembahan qodi( sayyid abdurrahman) bin
sayyid ja’far sodiq (sunan kudus)

Demikan Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Bersaksi

Matrai

KH.Muhtar Lubi Barsila