DEWAN PENGURUS PUSAT

NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH

AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Muhammad Baidawi
Tempat Tanggal Lahir : Sumenep, 08-04-1966
Alamat :Dusun poreh laok
NIK :3529070501870002
Nomer HP. :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya adalah Keturunan WaliSongo
dengan surat keterangan Saksi terlampir.Adapun Silsilah saya sebagai berikut.

Muhammad Baidawi bin Kyai Syamsul Arifin bin KH.Abdullah/Mursalim Bin K Madina bin Agung
Murasin bin Agung Qomaruddin Bin Agung Abdillah Bin Agung Mayur Bin Agung Abbas Bin Agung
Syumi.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai syarat kelengkapan pengajuan Isbat Nasab di Naqobah Aulia
Tis’ah (NAAT)

Yang menyatakan

Matrai

……………………
 DEWAN PENGURUS PUSAT
NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH
AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

FORMULIR PANGAJUAN BUKU NASAB

A.IDENTITAS PEMOHON
NamaLengkap : Muhammad Baidawi
TempatTanggal Lahir : Sumenep, 08-04-1966
Alamat : Dusun Poreh Laok
B.NAMA ANAK KANDUNG
1. Abdussalim Helmi

C.NAMA SAUDARA KANDUNG

1. Nyai Khozaimah, SA
2. Kh.Moh Jazuli,SA
3. Ning Hasanah,SA
4. Ning Zulfa Al Batul
5. Lora.M.Sholeh
6. K.Moh Imam jufriyanto

D.Nama Kakek :KH.Abdullah (Mursalim)

E.Nama Saudara Kadung Kakek

1. K.Ramza
2. Nyai Rohaya(nyai sidah)
3. Nyai Saima
4. K.Syamsuri
5. K.Sumri
6. K.Sumri

Yang menyatakan

Matrai

……………………..
 DEWAN PENGURUS PUSAT
NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH
AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

SURAT KETERANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama : Moh.Jazuli
Tempat Tanggal Lahir : Sumenep, 28-03-1971
Alamat :Dusun Panggulan ,Banaresep Timur
NIK :3529072803710002

Dengan ini bersaksi Bahwa:

Muhammad baidawi

1. Kyai Syamsul Arifin

2. KH.Abdullah/Mursalim
3. K Madina
4. Agung Murasin
5. Agung Qomaruddin

Demikan Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Bersaksi

Matrai

……………………….
 DEWAN PENGURUS PUSAT
NAQOBAH ANSAB AULIYA TIS’AH
AktaNutaris:ISY KARIMAN SYAKIR,SH.M.Kn.M.H.No.19.13 Mei 2019
SK.Menkumhan:AHU-0005731.TAHUN.2019
Email: naat.3917@gmail.com .Hp.+62823-3885-5009 WA.+62 819-3819-2522
Alamat: DsnSumberPapan RT/RW.002/004 Desa.KlamparKec.ProppoKab.Pamekasan 69363

SURAT KETERANGAN KELUARGA JAUH (BANI)

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :Nyai.Hj.RA.Elmi Mufidah Muzakki

TTL : Jember, 21 April 1974

Alamat : PP.Al-Qadiri Jl.Manggar No.139A Gebang Poreng Kec.Patrang

NIK : 3509206104740002

Nomor Hp : 08124966134

Dengan ini bersaksi Bahwa:

Muhammad Baidawi bin Kyai Syamsul Arifin bin KH.Abdullah/Mursalim Bin K Madina bin
Agung Murasin bin Agung Qomaruddin Bin Agung Abdillah Bin Agung Mayur Bin Agung
Abbas Bin Agung Syumi.

Demikan Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Bersaksi

Matrai

(.......................)