PERATURAN DIREKTUR RS.

STELLA MARIS MAKASSAR

Nomor :

TENTANG

MANAGEMEN PENGELOLAAN RUMAH SAKIT

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

DIREKTUR RS. STELLA MARIS MAKASSAR

Menimbang :
a. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam
menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) yang menjangkau keseluruh unit kerja.
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah sakit Stella Maris
Makassar, maka diperlukan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Stella Maris
c. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Stella Maris dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya peraturan Direktur tenteng program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK II/2008 tentang standar
pelayanan minimal rumah sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/
MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM

NASIONAL DAN INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM
PELAYANAN RUMAH SAKIT
 BAB I
KETENTUAN UMUM

a) Panitia PMKP merupakan organisasi rumah sakit untuk meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien di dalam pengembangan sistem
evaluasi mutu pelayanan di Rumah Sakit secara efektif dan efisien dengan di
bantu oleh penanggung jawab data di tiap unit kerjanya.
b) Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
c) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien
tetapi tidak menimbulkan cedera

d) Kejadian Nyaris Cedera adalah Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena “keberuntungan”. Sudah terjadi error tapi tidak sampai terpapar pada
pasien.

e) Budaya keselamatan pasien adalah seperangkat keyakinan, norma, perilaku, peran

dan praktek social maupun teknis dalam meminimalkan pajanan yang
membahayakan atau mencelakakan karyawan, manajemen, pasien atau anggota
masyarakat lainnya.
f) Manajemen resiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh
RS untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya
cedera atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS.

BAB II
PENGELOLAAN PMKP
Pasal 1
a) Rumah sakit dalam menjamin keselamatan pasien harus mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan paseien yang merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan.
b) Sehubungan dengan point a) direktur rumah sakit menetapkan panitia PMKP serta
penanggung jawab data di tiap unit kerja

Pasal 2
a) Rumah sakit dalam meningkatkan pengetahuan dan keterampilan semua staf dalam
pengumpulan, analisis dan validasi data peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
rumah sakit membuat program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Pasal 3
a) Mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan, direktur rumah
sakit beserta pimpinan manajemen dan pelayanan memilih dan menetapkan pengukuran
mutu yang berfokus pada perbaikan, proses, serta hasil klinis dan manajemen.
b) Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah.
c) Sehubungan dengan point a) dan b) direktur rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

Pasal 4
a) Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayaan kedokteran

Pasal 5
a) Dalam mengantisipasi adanya indikator yang sama dalam beberapa unit pelayanan maka
rumah sakit menetapkan pengukuran cara memilih dan menetapkan indikator mutu unit
kerja.
Pasal 6
a) Mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit menetapkan analisis data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Pasal 7
a) Inti perbaikan dalam program peningkatan mutu adanya keabsahan dan keterpercayaan
pengukuran.
b) sehubungan point a) rumah sakit membuat validasi data indikator sesuai dengan butir
yang terlampir

Pasal 8
a) Mengingat akan adanya bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien
mendorong rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden internal dan eksternal guna
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Pasal 9
a) Direktur rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel sesuai dengan butir yang
terlampir
b) Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang tidak diharapkan (KTD), proses pelaporan
dan analisisnya.
c) Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem sistem pelaporan
KNC dan KTC
Pasal 10
a) Rumah sakit membuat pengukuran tentang budaya keselamatan pasien

Pasal 11
a) Mengingat perlunya melakukan identifikasi dan mengurangi cidera serta mengurangi
resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf, sebagai alat atau metode rumah sakit
perlu mempunyai program manajemen resiko rumah sakit
 Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 02 Mei 2015
Direktur,

dr. Thomas Soharto, M. Kes

Lampiran Surat Keputusan Direktur RS Stella Maris Makassar

Nomor :
Tanggal :

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 02 Mei 2015
Direktur,

dr. Thomas Soharto, M. Kes