Indikator Wajib pengukuran kualitas pelayanan keesehatan di FKRTL

No Indikator Standar Dimensi Input/Proses/ Manajerial/

Output Klinis
1 Kepatuhan terhadap 90% Efektifitas Proses Klinis
clinical pathways
2 Kelengkapan 100% Efektifitas Proses Klinis
pengkajian awal
keperawatan 24 jam
3 Penulisan resep sesuai 100% Efisiensi Proses Manajerial
formularium RS
4 Angka penundaan <5% Efisiensi Proses Manajerial
operasi elektif
5 Waktu tunggu rawat ≤60 menit Kemudahan Proses Manajerial
jalan akses
6 Ketepatan jam visite 100% Kemudahan Proses Manajerial
dokter spesialis akses
7 Angka kejadian pasien 0 Keamanan Output Manajerial
jatuh
8 Angka kejadian infeksi 0% Keamanan Output Klinisi
luka operasi
9 Respon time IGD ≤5 menit Ketepatan Proses Manajerial
waktu
10 Waktu tunggu ≤140 menit Ketepatan Proses Manajerial
pemeriksaan waktu
laboratorium
11 Kepuasan pasien dan ≥85% Mengutamakan Output Manajerial
keluarga di IGD, rawat pasien
jalan dan rawat inap
12 Persentase kepatuhan 100% Mengutamakan Output Manajerial
pelaksanaan informed pasien
consent

Kamus indikator wajib

1. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Mengukur tingkat kepatuhan tatalaksana penyakit
dan atau tindakan berdasarkan pedoman yang telah
disusun oleh rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan clinical pathways adalah
kesesuaian antara pedoman tatalaksana yang
terdapat dalam clinical pathways dengan
 pelaksanaan atau pelayanan yang diterima oleh
pasien
Numerator Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical
pathways
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical
pathwyas
Target Pencapaian 90%
Sumber data Form clinical pathways yang telah terisi
Periode pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara pengumpulan dan Seluruh pasien
analisa data
Instrumen Pengambilan
Data Nama Tingkat kepatuhan terhadap
Pasien Clinical Pathwayas (%)
1.
2.
3.

Penanggung jawab Sub-Komite Mutu Profesi (pada Komite Medis dan

Komite Keperawatan)

2. Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam

Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Keperawatan dalam

24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
Keperawatan dalam melakukan pengkajian/ asesmen
pada saat pasien masuk Rumah Sakit.
Definisi Operasional Assesmen adalah proses yang terus menerus dan
dinamis yang digunakan untuk mengumpulkan
informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social
dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis
informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi dan merencanakan
kebutuhan pelayanan keperawatan pasien yang
dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap di
Rumah Sakit.
Alasan/Implikasi/Rasional Kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam 24
isasi jam menunjukkan bahwa asesmen pasien dilakukan
sesuai dengan rentang waktu yang ditetapkan oleh
 direktur yaitu dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk. Semakin cepat asesmen dilengkapi akan
mempercepat penentuan diagnosis dan mempercepat
tindakan perawatan dan pengobatan
Frekuensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode Analisa Setiap 3 bulan

Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

pelaporan oleh Kepala Ruang Rawat Inap sebagai informasi
awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Direksi. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
seluruh komponen Rumah Sakit setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
dengan asesmen awal keperawatan yang lengkap
dalam waktu 24 jam
Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat
inap
Standar 100 %
Sumber Data Rekam Medis pasien dan Register pasien
Inklusi: Pasien baru di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi: Pasien baru yang meninggal kurang dari 24
jam; Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Instrumen Pengambilan
Data Nama Lengkap Tidak
Pasien Lengkap
1.
2.
3.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

Pengumpul data
3. Penulisan resep sesuai formularium

Judul Indikator Penulisan Resep sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam penulisan resep
Definisi Formularium rumah sakit merupakan buku yang
Operasional berisi nama obat-obatan yang disediakan di rumah
sakit untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. Resep
diangap sesuai Formularium apabila berisi
permintaan obat yang sesuai dengan Formularium
rumah sakit.
Alasan/Implikasi/ Meningkatkan ketaatan dokter dalam penulisan
rasionalisasi resep obat sesuai Formularium
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa data & 3 bulan
pelaporan
Numerator Jumlah resep sesuai Formularium dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep dalam bulan yang sama
Standar 100%
Sumber Data Pencatatan dilakukan setiap hari oleh staf Instalasi
Farmasi dengan melihat adanya keseuaian resep
dengan Formularium. Pengumpulan data dilakuakan
dengan mengambil 50 sampel dalam 1 bulan
Instrumen Pengambilan
Data Nama Sesuai Tidak Sesuai
Pasien
1.
2.
3.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

Pengumpul data

4. Angka Kejadian penundaan operasi elektif

Judul Indikator Angka Kejadian penundaan operasi elektif

Dimensi Mutu: Kepastian, efisiensi.
Tujuan Indikator: Memberikan signal manajemen pelayanan terhadap
pasien yang akan dioperasi dan telah direncanakan
secara efektif dan efisien.
Rasionalisasi : Makin pendek waktu, cepat penanganan terhadap
pasien.
Definisi terminologi yang Operasi elektif adalah waktu yang diperlukan pasien
digunakan: sejak dijadwalkan operasi sampai dengan
dilakukannya operasi elektif. Waktu ini tidak
termasuk yang diperlukan untuk pemeriksaan
penunjang yang biasanya dilakukan dengan berobat
jalan. Jika tidak dilakukan sesuai jadwal akan disebut
terjadi penundaan
Frekwensi updating Tiap bulan
indikator :
Periode dilakukan Tiap 3 (tiga) bulan
analisis:
Numerator: Jumlah pasien mengalami penundaan operasi elektif
Denominator : Jumlah tindakan operasi elektif
Target: < 5%
Sumber data: Laporan Kamar Operasi
Instrumen Pengambilan
Data Nama Pasien Jadwal Jadwal
dengan Sesuai Tidak
Operasi Sesuai
Elektif
1.
2.
3.

Penanggung Kepala bagian keperawatan & Kepala Instalasi OK

jawab/pengumpul data:

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada
hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter
spesialis.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤60 menit
Instrumen Pengambilan
Data Nama Pasien Waktu Tunggu RJ
1.
2.
3.

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu

pengumpul data

6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Instrumen Pengambilan
Data Nama Pasien Jam Visite Dokter
Spesialis
1.
2.
3.

Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia

pengumpul data mutu

7. Angka kejadian pasien jatuh

Judul Indikator Angka kejadian pasien jatuh

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di
rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang
serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak
pasien.
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden
secara cepat dan tiba tiba berpindah posisi dari
tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan
sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Alasan/Implikasi/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi
rasionalisasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu
rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan
yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya
untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
menempatkan perawat professional pada bangsal –
bangsal perawatan pasien.
Frekwensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa data & Setiap 3 bulan
pelaporan
Numerator Jumlah pasien jatuh selama sebulan
Denominator -

Standar 0
Sumber Data Pengumpulan data pasien jatuh
Inklusi: Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
rawat inap Eksklusi: -
Instrumen Pengambilan
Data Nama Pasien Jatuh
1.
2.
3.

Penanggung Jawab Ketua Komite Keselamatan Pasien

Pengumpul data

8. Infeksi Luka Operasi

Judul Indikator Infeksi Luka Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan bedah
Definisi Operasional Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan,
pengerasan dan keluarnya pus dalam waktu lebih
dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak
mengenai daerah yang dapat menyebabkan
terjadinya infeksi, misalnya daerah pencernaan
makanan, derah ginjal dan saluran kencing, daerah
mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin
 perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi
yang dipersiapkan lebih dahulu (bedah elektif)

Alasan/Implikasi/ Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis

Rasionalisasi infeksi nosokomial yang menunjukkan mutu
keperawatan/pelayanan bedah. Angka kejadian
infeksi luka operasi merupakan salah satu indikator
mutu rumah sakit yang ditetapkan oleh kementrian
kesehatan untuk dilakukan pencatatan dan
pelaporan secara berkala.
Frekwensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisa data 3 bulan

Periode analisa data & Data dikumpulkan di Ruang Rawat Inap, kemudian
pelaporan data di dikoordinasikan ke Instalasi Bedah Sentral,
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral sebagai informasi
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
Tim Mutu
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan
Denominator Total operasi bersih bulan tersebut
Standar 0%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
oleh kepala Ruang rawat Inap, yaitu dengan
melihat/observasi langsung
Inklusi: Seluruh pasien dengan operasi bersih
Eksklusi : -
Instrumen Pengambilan
Data Nama pasien Infeksi Luka Operasi
(Y/T)
1.
2.
3.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

Pengumpul data
9. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Ketepatan Waktu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Rasionalisasi : Kecepatan pelayanan di IGD syarat mutlak diperlukan
berhubungan dengan nyawa pasien
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan
dokter
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
n=50)
Sumber data Sample
Standar ≤ 5 menit
Instrumen Pengambilan
Data Nama Pasien Yang Jam Pasien
Berkunjung ke IGD dilayani dokter
1.
2.
3.

10. W
Penanggung jawab / Kepala Instalasi IGD
a
Pengumpul data
10. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik
Definisi Operasional Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik yang
dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan Darah
Lengkap dan Kimia Klinik. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik adalah
tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai
dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima di loket Pengambilan hasil yang diukur
dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia
klinik. Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah
lengkap dan kimia klinik ini dipantau untuk pasien
rawat jalan dan IGD, dengan standar waktu < 140
menit
Alasan/Implikasi/rasionalis Janji hasil pelayanan Laboratorium merupakan
asi gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakkan diagnose yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari
dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima
hasil pemeriksaan laboratorium
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode Analisa data Tiap 3 bulan

Periode analisa data & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

pelaporan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap
dan kimia klinik pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa darah lengkap dan
kimia klinik dalam bulan tersebut
Standar ≤ 140 menit
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
yaitu dengan melihat/observasi untuk pemeriksaan
darah lengkap dan kimia klinik. Ini dipantau untuk
pasien rawat jalan dan UGD
Inklusi : Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan
kimia klinik ini dipantau untuk pasien rawat
jalan dan IGD
Eksklusi : -
Instrumen Pengambilan
Data Nama pasien Lama Waktu
Tunggu Hasil
pemeriksaan
1.
2.
3.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

Pengumpul data

11. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap

Judul Indikator Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat

Jalan dan Rawat Inap
Dimensi Mutu Mengutamakan Pasien
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan
indeks kepuasan > 3 berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa
yang telah dirawat inap minimal 3 hari, tanpa diet
khusus dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
Alasan/Implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
rasionalisasi pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai
dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
persepsi pelanggan (Kottler, 1994). Hal ini berarti
bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar
sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas
jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan jasa
Frekwensi pengumpulan Setiap bulan
data
Periode analisa data & Setiap 3 bulan
pelaporan
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3 dalam
skala score 1-5) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan
yang sama
Standar ≥ 85%
Sumber Data Kuesioner pasien
 Inklusi: pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
Ekslusi: pasien gangguan jiwa, pasien meninggal
Instrumen Pengambilan
Data Nama pasien Puas Tidak Puas
1.
2.
3.
Penanggung Jawab Kepala Seksi Sumber Daya Manusia dan Mutu Medis
Pengumpul data

12. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Instrumen Pengambilan
Data Nama pasien Lengkap Tidak
Lengkap
1.
2.
3.

Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medic