KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA

Nomor :

TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSU DEWI SARTIKA

Menimbang :

a. bahwa Rumah Sakit Dewi sartika mempunyai kewajiban dalam memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit atas penyelenggaraan tata
kelola mutu rumah sakit yang baik, perlu disusun peraturan internal tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berfungsi sebagai pedoman
dan acuan penerapan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko dari
setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan oleh setiap unit kerja di rumah
sakit
c. bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien di RSU Dewi
Sartika dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur RSU
Dewi Sartika sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di Rumah Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, dan
c perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU Dewi Sartika

-1-
Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021Nomor
57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
asien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2020 tentang
AkreditasiRumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 586);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020Nomor
21);
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor1389);

-2-
 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/503/2020
tentang Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DEWI SARTIKA KENDARI

TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Direktur rumah sakit membentuk Komite PMKP atau bentuk organisasi

lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan sesuai dengan uraian tugas.

-3-
2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara
langsung maupuntidak langsung di Rumah Sakit;
3. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap- tiap unit
kerja.

4. Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi

identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi
yangdijalankan untuk mengelola Risiko dan potensinya di rumah
sakit;
5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah
unsur organisasi non struktural yang membantu direktur rumah
sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko, serta mempertahankan
standar pelayanan rumahsakit;
6. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah unsur
organisasi non struktural yang membantu direktur rumah sakit
dalam mengelola dan memandu penyelenggaraan keselamatan pasien
di rumah saki
7. Ruang lingkup peraturan ini adalah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien baik organisasi, manajemen data mutu,
penyelenggaraan pengukuran dan peningkatan mutu,
penyelenggaraan keselamatan pasien, dan manajemen risiko.

BAB II

SISTEM MANAJEMEN DATA

Pasal 2

1. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
lebih baik.
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit.

-4-
3. Rumah Sakit menyelenggarakan kegiatan manajemen risiko berupa
sebagai suatu proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi,
analisis, evaluasi, pengendalian, informasi dan komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola risiko dan potensinya;
4. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan.

BAB III

PELATIHAN PMKP

Pasal 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan

oleh narasumber yang kompeten.
2. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi
data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem
manajemen data.

BAB IV

PEMILIHAN AREA PRIORITAS

Pasal 4

1. Komite PMKP memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis

yang akan dievaluasi
2. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya
3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan
indikator area klinis, indicator area manajemen, dan indicator keselamatan
pasien

BAB V

-5-
 PENGUKURAN MUTU

Pasal 5

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan

indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu
unit
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
5. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut:
a. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber
dari area pelayanan;
b. Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen;
c. Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien
dan budaya keselamatan
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data
dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian
indikator mutu.
7. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator.
8. Profil indikator yang dimaksud ayat pasal meliputi:
a. judul indikator;
b. definisi operasional;
c. tujuan dan dimensi mutu;
d. dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
e. numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f. metodologi pengumpulan data;
g. cakupan data;
h. frekuensi pengumpulan data;
i. frekuensi analisis data;
j. metodologi analisis data;
k. sumber data;
l. penanggung jawab pengumpul data; dan
m. publikasi data

BAB VI

EVALUASI PELAYANAN KEDOKTERAN

Pasal 6

-6-
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran
2. Evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal ayat (1)
ditetapkan oleh Ketua Kelompok Staf Medis paling sedikit 5 (lima) prioritas
sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinis yang dimonitor oleh
Komite Medik.
3. 5 (lima) evaluasi pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam pasal
ayat (2) dapat berupa panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order.
4. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi pada 5 (lima) panduan
prak k klinis, alur klinis atau protokol di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit.
5. Rumah sakit telah melaksanakan audit medis dan atau audit klinis pada
panduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.

BAB VII

ANALISIS DATA

Pasal 7

1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan perbaikan.
3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik yang
sesuai dengan kebutuhan.
4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu ke
waktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan standar serta prak k terbaik berdasar atas
referensi terkini.
5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite PMKP dan penanggung jawab data
di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpar sipasi dalam proses tersebut
dengan baik.
6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepala
bidang/divisi, dan kepala unit untuk di tindaklanjuti.
7. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan
menganalisis data program PMKP prioritas.
8. Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data

-7-
9. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah
sakit secara keseluruhan.
10. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efiiensi penggunaan
sumber daya.

BAB VIII

VALIDASI DATA

Pasal 8

1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinis
yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi.
3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di web
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai
dengan regulasi.
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data

BAB IX
MANAJEMEN RISIKO
Pasal 9

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko

2. Rumah sakit mempunyai da ar risiko di ngkat rumah sakit
3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada,
4. Rumah Sakit telah melakukan analisis efek modus kegagalan / FMEA setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan (FMEA).

BAB IX

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 9

-8-
1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien.
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.

Ditetapkan di KENDARI

Pada tanggal DESEMBER 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT DEWI

SARTIKA

dr. MUHAMMD RINVIL M.KES

-9-
Lampiran : Keputusan Direktur RSU Dewi Sartika Kendari
Nomor : 026/KEP/RSUAII/V/2018
Tanggal : 08 Mei 2018
Tentang : Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Dewi
Sartika Kendari

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu
dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSDewi Sartika Kendari
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan

-10-
efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat diakui oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana
pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus. Pengembangan
yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Rumah Sakit sebagai pemeberi pelayanan langsung mempunyai tujuan
untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan
rujukan kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan
manajemen pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana
pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di
semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik pelayanan penunjang
medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu.
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan
Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hokum dan sosial budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen, serta mengutamakan
keselamatan pasien.

-11-
 Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
sebenarnya bukanlah hal yang baru.pada tahun (1820 - 1910) Florence
Nightingel seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek
keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Salah
satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “Hospital should do the
patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan
pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan
keselamatan pasien dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A Codman dari Boston dalam
tahun 1917. Ar. E.A. Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil
operasi yang sering kali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi
syarat di Rumah Sakit.Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala seuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang
berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan
keluarnya.Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan
meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan keselamatan pasien.Program
ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta.Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas
agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeons, American College of
Physicians, American Hospital Assosiacion bekerjasama membentuk suatu Join
Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.

-12-
 Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat
minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di
Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu
pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada serta
meningkatkan keselamatan pasien.Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara
tahun1953 – 1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa
tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”.Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi rumah sakit
menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang
tidak di akreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal, padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi
Rumah Sakit Karena hanya 9,3 % biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
penengendalian mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standars (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasilberoperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua Negara
bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu
pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan
konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi
kesehatan.Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
perbedaan sistem kesehatan dimasing-masing Negara di Eropa. Karena itu kantor

-13-
Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu Negara-negara Eropa menegembangkan pendekatan peningkatan
mutu pelayanan disesuaikan dengan sisitem pelayanan kesehatan masing-
masing.Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan symposium di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodelogi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei
1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO
telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus di
Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun
pada simposium peningkatan mutu pada bualan Mei 1989 terdapat kesan bahwa
secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Negara di Eropa Barat
masih pada perkembangan awal.
Di Asia, Negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika.Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli
dari Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No. 003/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar.Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-
masing kelas Rumah Sakit.Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduandalam rangka meningkatkan penampilan
pelayanan Rumah Sakit.

-14-
 Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang di evaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan
evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrument
mengukur kemampuan pelayanan.Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini
merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality Improvement
(CQI).Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan
evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih
diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen,
klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.Pada tahun 1981 RS
Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas
derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984
melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat
penilain mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.Rumah
sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial
sebagai salah satu indikator mutu pelayanan.Rumah Sakit Cipto Mangun
Kusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah sakit
Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa rumah sakit
lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun
hasilnya belum ada yang dilaporkan.

-15-
 Sejalan dengan hal diatas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah
Sakit.Berdasarkan data diatas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk
meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering
ada perbedaan.
Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, maka diterbitkanlah Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/PER/VIII/2011 tentang keselamatan
Pasien di Rumah Sakit. Dalam Permenkes tersebut menyatakan bahwa
keselamatn pasien rumah sakit adalah suatu system dimana rumah sakit membuat
asuhan lebih aman yang meliputi assesmen risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di RSU Dewi Sartika Kendari dapat berjalan seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola
RSU Dewi Sartika Kendari dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSU Dewi Sartika Kendari.

B. PENGERTIAN
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang

-16-
pengertian dan konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSU Dewi Sartika Kendari.
1. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana tentang hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitmen) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan
pekerjaan.
d. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
2. Definisi Mutu Pelayanan RSU Dewi Sartika Kendari
Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan
pelayanan kepada pasien dengan benar dengan cara yang secara teknis benar
dan kompeten, dengan komunikasi yang baik, dengan system pengambilan
keputusan dua arah, dan mempertimbangkan keterbatasan dan kemampuan
RSU Dewi Sartika Kendari serta masyarakat / konsumen. Selain itu mutu
pelayanan merupakan derajat kesempurnaan pelayanan RSU Dewi Sartika
Kendari dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di RSU Dewi Sartika Kendari.
a. Pihak yang berkepentingan dengan mutu :
b. Konsumen
c. Pembayar/perusahaan/asuransi.
d. Manajemen RSU Dewi Sartika Kendari.
e. Staf/ Karyawan RSU Dewi Sartika Kendari
f. Masyarakat.
g. Pemerintah.
h. Ikatan profesi.

-17-
 Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu.Karena itu mutu adalah multi dimensional.
a. Dimensi mutu
Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar
WHO.

b. Mutu terkait dengan input, proses dan output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel, yaitu:
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, struktur organisasi informasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur organisasi dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2) Proses, adalah aktivitas dalam bekerja, berupa interaksi professional
antara pembeli pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang penting.
3) Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

RSU Dewi Sartika Kendari adalah suatu institusi pelayanan kesehatan

di Kota Kendari yang kompleks. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan

-18-
 di RSU Dewi Sartika Kendari menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan RSU Dewi Sartika Kendari yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa megukur hasil
kinerja RSU Dewi Sartika Kendari tidak dapat diketahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RSU
Dewi Sartika Kendari yang disusun dengan tujuan untuk dapa mengukur
kinerja mutu RSU Dewi Sartika Kendari secara nyata.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan Mendorong
pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan keselamatan pasien untuk menjamin asuhan pasien yang
diberikan aman dan bermutu tinggi sehingga memberikan kepua- san
kepada pasien secara maksimal

2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya Keselamatn
Pasien di RSU Dewi Sartika Kendari melalui :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
profesi, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan PMKP pasien melalui peningkatan kemampuan
pemberian pelayanan kesehatan.
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.

-19-
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Upaya Peningkatan Mutu RSU Dewi Sartika Kendari

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan RSU
Dewi Sartika Kendari, memacahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan RSU Dewi Sartika Kendari akan menjadi
lebih baik.
B. Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelapor dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat

-20-
 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan.

C. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan
sehari-hari dari setiap unsur RSU Dewi Sartika Kendari termasuk pimpinan,
pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang di semua unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk kegiatan yang
melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara
tepat, aman dan efisien serta memperhatikan keselamatan pasien. Walapun
disadari bahwa mutu dan menjaga keselamatan pasien memerlukan biaya, tetapi
tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau
mutu rendah biayanya lebih sedikit.
D. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efsien sesuai dengan
standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai
sumber daya yang tersedia dan disusun berdasarkan 5 area prioritas.
Tujuan Rumah Sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis
adalah :
1. Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis
2. Menurunkan risiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan klinis.
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien.

-21-
 4. Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan
evidence-based practice.
E. Indikator Klinis
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan
pelayanan klinis. Indikator Klinis merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit, terdiri dari
11 indikator Area Klinis, yaitu :
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication eror) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelapor
11. Riset klinis.
F. Indikator Manajemen
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan
manajemen. Indikator Manajemen merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelayanan manajemen rumah sakit, terdiri
dari 9 Indikator Area Manajemen, yaitu :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3. Manajemen risiko.
4. Manajemen penggunaan sumber daya.
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.

-22-
 6. Harapan dan kepuasan staf.
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis.
8. Manajemen keuangan.
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
G. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien. Indikator Sasaran Keselamatan merupakan suatu variabel
yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dalam pelaksanaan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit terdiri dari 6 Indikator Sasaran Keselamatan pasien,
meliputi :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien
yang benar.
5. Mengurang resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi rasio cedera pasien akibat terjatuh.
H. Indikator JCI’s International Library of Measure
Adalah suatu cara untuk menila/mengukur penampilan dan kegiatan
pelayanan klinis berdasarkan 10 indikator yang telah ditetapkan oleh JCI (Joint
Commision International),yaitu :
1. Acute Myocardial Infarction
2. Heart Failure
3. Stroke
4. Children’s Asthma Care
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
6. Nursing-Sensitif Care.
7. Perinatal Care.

-23-
 8. Pneomonia
9. Surgical Care Invrovement Project
10. Venous Thromboembolism
Indikator tersebut merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa
melihat perubahan dalam pelayanan klinis di Rumah Sakit sesuai standar
internasional. Measurement yang dipilih berdasarkan bukti bukti klinis (evidence-
based) di Rumah Sakit seperti misalnya angka kejadian penyakit, risiko yang
ditimbulkan, jumlah operasi, angka kematian, dan lain sebagainya.Sesuai dengan
standar JCI disebut bahwa setidaknya 5 ukuran klinis harus diambil dari JCI’s
International Library of Measures.Indikator itu dipilih berdasarkan kondisi rumah
sakit.
I. Kejadian sentinel (Sentinel Event)
Adalah suatu kecederaan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi : pasien meninggal
tidak alami, tidak karena penyakitnya dan hasil perawatan berbeda dari yang
diharapkan atau karena salah satu dibawah ini :
1. Tindakan dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh
yang salah.
2. Bunuh diri.
3. Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien.
4. Benda tidak sengaja tertelan dan memerlukan tindakan operasi.
5. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf.
6. Tranfusi darah : kesalahan memberikan tranfusi
7. Salah obat : kesalahan pemberian obat

-24-
 8. Kematian karena melahirkan
9. Penculikan atau kesalahan menyerahkan bayi.
J. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah. Kejadian tersebut sebagai berikut :
1. Semua reaksi tranfusi.
2. Semua reaksi obat
3. Semua kesalahn medis
4. Ketidak cocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi.
5. Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
6. Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit.
K. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Near Miss atau kejadian nyaris cedera merupakan suatu kejadian
akibat melaksanakan suatu tindakan (commision) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (ommision), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena keberuntungan.
L. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil ke pasien, tetapi pasien tidak cedera.
M. Kejadian potensial Cedera (KPC)
Adalah kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden.
N. RCA (Root Cause Analysis) / Analisis Akar Masalah
Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab
atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Analisa akar masalah dilaksanakan apabila

-25-
 ditemukan KTD yang berulang yang berdampak terhadap kualitas pelayanan.Akar
masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan
pencegahan secara efektif.
O. Manajemen Risiko
Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, menilai dan
menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Dalam hubungannnya dengan operasional rumah
sakit, istilah manajemen resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian
keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
P. FMEA (Failure Modes Effects and Analysis)
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal ini didesain untuk meningkatkan
keselamatn pasien.

BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU

Dewi Sartika Kendari sesuai yang tertuang dalam Keputusan Direktur nomor : 026/
KEP / RSUAII / X / 2017 tentang Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien, adalah sebagai berikut :
1. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan program keselamatan pasien.
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh Rumah
Sakit.
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani sistem di
rumah sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan

-26-
 pengukuran dan pengendalian secara sistemik dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di tetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
5. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah
sakit yang menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan di analisis sebagai
bahan evaluasi pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang
diperlukan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
6. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular
melalui saluran komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan
tahunan).
7. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan
dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti
pelatihan secara rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam
program baik secara ekstern maupun intern Rumah Sakit.
8. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dievaluasi berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini di monitoring dengan
risiko tinggi, volume tinggi dan biaya tinggi.
9. Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilakukan
secara sistematis, dengan cara :
a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis
data rumah sakit secara sistematis data.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
sebelum dilakukan entri dan analisis data.
c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi
kebutuhan rumah sakit. RSU Dewi Sartika Kendari melaksanakan analisis
dan mutu setiap 3 bulan sekali.

-27-
 d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan
rumah sakit lain apabil ada, dan dengan standar-standar nasional dan
baseline data. RSU Dewi Sartika Kendari melaksanakan perbandingan
dengan rumah sakit yang sejenis, menggunakan standar Kementrian
Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SPM)
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien
kepada lembaga tata kelola/Dewan pengawas setiap 3 bulan.
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.
10. Rumah Sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data, untuk
menjamin bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data
dilakukan ketika :
a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting)
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara
lain.
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada.
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik
dan kertas, atau
e. Subyek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien
rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines
(pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metode perawatan
baru.
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder.
g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak
dilakukan validasi data.

-28-
11. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan dikomunikasikan secara
terus menerus dan berkesinambungan, dengan cara ;
a. Mensosialisasikan dan mengedukasi ke seluruh staf melalui pembekalan
orientasi, pelayanan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan
kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan, pertemuan antar departemen
pelayanan dan dalam setiap wawancara dan penilaian kompetisi.
b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatn
pasien akan disampaikan keseluruh unit pelayanan / melalui media cetak
dan media sosial jika diperlukan.
c. Manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya
manusia dan teknologi informasi) untuk pelaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien
dalam pengumpulan data klinis.

BAB IV

KEGIATAN PRIORITAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Pengorganisasian
1. Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
a. Struktur Organisai Struktur Organisasi PMKP RSU Dewi Sartika
Kendari

-29-
 Direktur

Ketua Tim Peningkatan

Mutu dan Keselamatan
Pasien

Sekretaris

Kepala Unit Kepala Unit Keselamatan Kepala Unit

Penjaminan Mutu Pasien Rumah Sakit Manajemen Risiko

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Risiko

Mutu Mutu Investigasi Pelaporan Diklat Patient Safety di Masing-Masing
Manajemen Klinik Officer Instalasi/Unit/bagian/
Bidang
b. Uraian tugas
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas
sebagai berikut :
1) Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan
kegiatan tersebut.
2) Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang
melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-
masing.
3) Memastikan terlaksananya efektifitas manajemen resiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan
angka risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

-30-
4) Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik
dengan partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan
keselamatan pasien.
5) Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
6) Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksanaan surveillance dalam mewujudkan
pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan.
7) Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen
mutu.
8) Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien.
9) Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatn pasien
10) Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
11) Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12) Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal.
13) Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan
terkait dengan akreditasi mutu.
14) Memfasilitasi pembimbing internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu.
15) Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari
internal maupun eksternal
16) Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
17) Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja
terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

-31-
c. Sekretaris Tim Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menpunyai
tugas sebagai berikut :
1) Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2) Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan dan indikator
mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit.
3) Membuat jadwal pertemuan/rapat, baik yang rutin maupun
insidentil.
4) Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit
5) Menyusun jadwal validasi data mutu klinik.
6) Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan
berkala kegiatan Tim PMKP.
7) Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8) Mewakili ketua Tim PMKP bila ketua berhalangan.
9) Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan
pasien dan unit-unit penjaminan mutu.
10) Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
11) Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di
komite/tim/unit terkait denga program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
UNIT PENJAMINAN MUTU
1. Kepala Unit Penjaminan Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu.
b. Menyusun program indikator mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya.

-32-
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam pnyusunan tools audit
mutu internal.
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator
h. Mensosiaklisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional.
k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan
akreditasi nasional.
l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait plaksanaan akreditasi
nasional.
m. Memfasilitasi pembimbing internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akreditasi nasional.
n. Melakukan koordinasi dengan timpatient safety dan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
o. Melakukan koordinasi dengan timpatient safety dan unit terkait
dengan pembimbingan quality dan patien safety.
p. Memfasiliasi kegiatan terkait penyelengaraan pangembangan
inovasi dan gugus kendali mutu.
q. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan
dengan direksi dan unit terkait.
r. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen.
s. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop, dan atau seminar
terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun
eksternal.

-33-
2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik.
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik.
c. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
mutu klinik.
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik.
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu klinik.
f. Menganlisa hasil pencapaian indikator mutu klinik.
g. Melakukan komprasi hasil pemantauan indikator mutu klinik
secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain
yang jelas.
h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu
klinik.
i. Menyelesaikan dan menyaiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik.
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu klinik.
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu klinik ke unit terkait.
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait.
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program PMKP kepada unit kerja di lingkungan
internal dan pihak luar melalui surat/email/telpon.
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program unit penjaminan mutu.

-34-
 o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal
rumah sakit.
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu
klinik.
q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik.
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait.
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan
data unit terkait.
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
klinik.
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal.
v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi
dan gugus kendali mutu.
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus
kendali mutu.
x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus
pengembangan mutu internal dan eksternal.
y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus
kendali mutu.
z. Melakukan koordinasi kepada bagaian/bidang/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien.

3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
manajemen,
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajemen

-35-
c. Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan mutu
manajemen
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen.
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu manajemen.
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen.
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
manajemen.
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu
manajemen secara periodikdengan standar nasional dan rumah
sakit lain sejenis.
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen.
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator mutu manajemen.
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
mutu manajemen ke unit terkait.
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut
rekomendasi dari unit terkait.
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan
pasien kepada unit kerja di lingkungan RSU Dewi Sartika
Kendari dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telpon.
n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program Unit Penjaminan Mutu.
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal
rumah sakit.

-36-
 p. Menyiapkan dokumen-dokemen yang diperlukan terkait program
akreditasi.
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait
program akreditasi.
r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi.
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraaan akreditasi.
t. Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program
akreditasi.
u. Melaksakan koordinasi eksternal terkait proses penyelenggaraan
akreditasi.
v. Menyaiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait
kegiatan akreditasi.
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data
kegiatan akreditasi.
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi.
y. Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum,
internal maupun eksternal.
z. Melakukan koordinasi kepada bagaian/bidang/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
manajemen.
UNIT KESELAMATAN PASIEN
1. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebgai berikut :
a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatn pasien.
b. Betanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit.
d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit.
e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat.

-37-
 f. Merencanakan pelatihan anggota Komite PMKP.
g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan
program PMKP.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh
anggota PMKP, dan
i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan
pasien kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.

2. Koordinator Investigasi
a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden
yang dilaporkan.
b. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada
ketua Komite PMKP.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap
pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan
investigasi.
d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan
bidang investigasi.

3. Koordinator Pelaporan :
a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadia/insiden yang
dilaporkan oleh unit.
b. Mengelompokkan/mengkategorikan jenis laporan kejadian yang
diterima.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
program keselamatan pasien terkait dengan investigasi.

-38-
 d. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi.
4. Koordinator Diklat :
a. Menyusun program pelatihan anggota komite PMKP.
b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa
praktek.
c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh
pegawai.
d. Membuat jadwal pelatihan internal.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan
pasien pada seluruh pegawai, dan
f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap
pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan diklat.
5. Koordinator Patient Safety offer
a. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien.
b. Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan Pasien di unit masing-
masing
c. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien
d. Melakukan investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien
e. Mencatat insiden Keselamatan Pasien.
f. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke
Komite PMKP RSU Dewi Sartika Kendari.
UNIT MANAJEMEN RISIKO
1. Kepala Unit manajemen Risiko
a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan
misi dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien,
masyarakat dan staff.
b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan
menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan

-39-
 medic, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan
rancangan paraktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis
yang sehat dan relevan dengan informasi terkini.
c. Melaksanakan proses-proses identifikasi dari risiko.
d. Melaksanakan scoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di
seluruh unit/istalasi/bagian.
e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien
dalam hal penyelidikan KTD.
f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian
sentinel.
g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang
berujung kepada risiko tinggi dan sentinel.
h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap
pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan
manjemen dari hal lain yang terkait.
i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan
manajemen risiko termasuk laporan FMEA.
2. Koordinator Risiko
a. Melaksankan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing
unit.
b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang
ada.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang
menjadi tanggung jawabnya.
d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen
risiko kepada risk manager.

-40-
B. Tata Hubungan Kerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
1. Tata Hubungan Kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Dewi Sartika
Kendari dilaksanakan oleh beberapa Tim/Komite/Unit yang berada langsung
di bawah Direktur. Proses pengumpulan data dilaksanakan oleh penanggung
jawab di masing-masing unit/instalasi terkait dan proses pelaporan di
koordinasikan oleh Tim PMKP yang terdiri dari Unit Penjaminan Mutu (Tim
PMKP) dan Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UPMKP). Struktur
organisasi dan tata hubungan kerja Tim PMKP dengan Tim/Komite/Unit
terkait dapat digambarkan sebagai berikut :

-41-
Tata Hubungan Kerja Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU Dewi Sartika Kendari

Direktur

Tim Peningkatan Mutu Tim Penilaian

Komite
dan Keselamatan Pasien Kerja
Keperawatan
(PMKP)

Komite Medik
Unit Keselamatan Unit Penjaminan Tim Manajemen Tim Pelaksana
Komite Farmasi dan Pasien RS Mutu (Tim PMKP) Risiko Kerjasama
Terapi (KFT)

Tim Pencegahan Dan

Tim Standar
Pengendalian Infeksi
Pelayanan Minimal
(PPI)
(SPM)
Tim Keselamatan
Kesehatan Kerja

Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ)

-42-
2. Uraian Hubungan Kerja
a. Direktur
1) Diberikan laporan secara berkala terkait program PMKP oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan
yang diberikan.
b. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1) Memformulasikan PMKP untuk seluruh rumah sakit sesuai
dengan referensi dari standar Akreditasi dan
mengimplementasikannya setelah mendapat persetujuan dari
Direktur.
2) Melakukan persiapan proses akreditasi baik serta
mempertahankan standar tersebut apabila telah sukses diraih
untuk kepentingan survey berikutnya.
3) Melakukan koordinasi dengan Tim/Komite/unit terkait program
PMKP dalam hal pengumpulan data mutu dan keselamatan
pasien serta pelaporannya.
4) Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait terkait
keselamatan pasien dan kejadian yang tidak diharapkan,
mengumpulkan data untuk melakukan anlisa serta melaporkan
kepada Direktur dan Dewan Pengawas untuk selanjutnya dapat
dilakukan diskusi yang mendalam serta merumuskan
rekomendasi untuk perbaikan.
5) Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan di
setiap bagian/unit.
c. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UPMKP)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator keselamatan
pasien dan indikator kejadian tidak diharapkan

-43-
 2) Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel serta melakukan RCA
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi data keselamatan pasien serta melaporkan secara
berkala ke Tim PMKP
d. Unit Penjaminan Mutu (Tim PMKP)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator area klinik,
indikator area manajemen
2) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
e. Tim Manajemen Risiko
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan risiko di seluruh
unit/bagian
2) Menetapkan dan menganalisis semua risiko di seluruh area
rumah sakit
3) Melaksanakan FMEA
4) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
f. Tim Standar Pelayanan Minimal (SPM)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator standar
pelayanan minimal sesuai yang ditetapkan Kemetrian Kesehatan
2) Bertanggung jawab dalam pengambilan data, analisa dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
g. Tim Penilaian Kinerja
1) Melakukan penilaian dan evaluasi kinerja rumah sakit, kinerja
unit kerja, kinerja pimpinan rumah sakit, kinerja tenaga
professional serta kinerja staff

-44-
 2) Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data
hasil penilaian kinerja serta melaporkan secara berkala ke Tim
PMKP
h. Tim Pelaksana Kerjasama
1) Melakukan identifikasi dan melaksanakan kerjasama atau
perjanjian lainnya di RSUD Ade M Djoen Sintang
2) Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data
hasil penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan TIM PMKP
serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
i. Komite Medik
1) Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan
pelaksanaan clinical pathway
2) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu
komite medik
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi hasil audit medik serta melaporkan secara berkala ke
Tim PMKP
j. Komite Keperawatan
1) Melakasanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan
2) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksaan program mutu
komite keperawatan
3) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi hasil audit keperawatan serta melaporkan secara berkala
ke Tim PMKP
k. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
1) Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Assosiated
Infections
( HAIs)

-45-
 2) Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
l. Tim K3RS
1) Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu
terkait K3RS
2) Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi
kegiatan K3RS serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
m. Penanggung Jawab (PJ) Pengumpul Data
1) Mengawasi dan memantau perkembangan pelaksanaan program
mutu dan melaporkannya ke Tim PMKP
2) Melakukan koordinasi pelaksanaan program PMKP serta tim
pelaksana yang ada di bagian tersebut
3) Bertanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi, serta
menganalisa data dibagian/ unitnya masing-masing serta
melaporkan secara berkala ke Tim PMKP

-46-
 KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas
pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit
diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala prioritas. Data indikator
dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing-masing unit/bagian kemudian
dilakukan analisis dengan pendekatan PDAC kemudian dilaporkan kepada TIM
PMKP dan ditembuskan ke Tim PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Direktur
RSU Dewi Sartika Kendari dalam rapat triwulan dan rapat tahunan. Tim PMKP
bertanggung jawab dalam proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak
lanjut hasil rekomendasi. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien di RSU
Dewi Sartika Kendari berdasatkan standar PMKP adalah sebagai berikut :
1. 11 Indikator Area Klinis (IAK)
2. 9 Indikator Area manajemen (IAM)
3. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
4. 6 Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
5. 5 Indikator JCI’S International Library of Measures (JCI LOM)

B. Kegiatan Keselamatan Pasien

Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh PMKP berkoordinasi dengan Tim
PMKP dan unit/bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan dilaksanakan
setiap ada kejadian keselamatan pasien dan dilaporkan kepada Komite PMKP untuk
ditindaklanjuti.Komite PMKP kemudian membuat pelaporan insiden keselamatan
pasien beserta investigasi dan rekomendasi yang ditembuskan kepada Tim PMKP.
Kegiatan keselamatan pasien tersebut meliputi :

-47-
 1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
2. Kejadian Sentinel (Sentinel event)
3. RCA (root cause analysis)

C. Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway (CPW)

Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit
tertentu dan diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-
langkah yang dipergunakan dalam merencanakan, menyusun dan
mengimplementasikan terhadap pasien. Clinical Pathway (CPW) dapat
menggambarkan proses pengobatan/perawatan pasien agar sesuai dengan Panduan
Praktek Klinik yang ditetapkan, serta menyediakan informasi yang penting terhadap
pasien termasuk lamanya dirawat, biaya, penggunaan obat serta laboratorium.
Clinical Pathway (CPW) berfungsi untuk memastiakn adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis maupun
keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusun
berdasarkan 5 area prioritas yang telah ditentukan kasus penyakitnya yaitu
berdasarkan kasus utama tanpa ada kasus penyerta, yaitu :
1. Area Penyakit Dalam : Diabetes Melitus.
2. Area Jantung: Acs
3. Area Anak : Kejang Demam
4. Area Bedah : Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)
5. Area Ostetri dan Gynekologi : Seksio Sesaria-Hamil Aterm-KTG
Patologik.
6. Area urologi: Batu Saluran kemih
7. Area Bedah Mulut: Abses mandibula
Dokter DPJP( Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) bertanggung jawab untuk
mempersiapkan dan melengkapi format CPW sesuai dengan area klinik dan kasus
yang telah ditentukan. Format yang telah terisi didokumentasikan dalam rekam medis
pasien. Komite medik bertanggung jawab atas monitoring, audit dan review

-48-
penyelenggaraan Clinical Pathway dan melaporkan kepada Direkur RSU Dewi
Sartika Kendarimelalui seksi pelayanan Medis. Pelaporan dilaksanakan setiap tahun
dan ditembuskan kepada Tim PMKP.

D. Manajemen Risiko
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim Manajemen Risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi :
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (Patient care-related risk)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related
risk)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risk)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related
risk)
5. Risiko keuangan (Financial risk)
6. Risiko-risiko lain (Other risk)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh Tim
manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan
kriteria yang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat
anlisis menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan
RCA atau FMEA. Monitoring dan evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan
oleh Tim PMKP berkoordinasi dengan Tim PMKP dan PMKP. Laporan program
ditujukan kepada Direktur RSU Dewi Sartika Kendari ditembus kepada Tim PMKP.

E. Penilaian Kinerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan
RSU Dewi Sartika Kendari mulai jenjang staf, tenaga professional, pimpinan rumah
sakit, unit kerja sampai penilaian kinerja rumah sakit. Monitoring dan evaluasi
penilaian kinerja dilaksanakan dengan berkoordinasi dengan Tim PMKP. Pelaporan

-49-
hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Direktur RSU Dewi Sartika Kendari di
tembus kepada Tim PMKP.
F. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian Lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan
Tim pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaan
kerjasama sampai proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama dengan
berkoordinasi dengan Tim PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan
kepada Direktur RSU Dewi Sartika Kendari di tembuskan kepada Tim PMKP.

G. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
Kegiatan PMKP merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-
aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses dan output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di RSU
Dewi Sartika Kendaridiperlukan pelatihan staf untuk berpartisifasi dalam program
sesuai dengan standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan untuk bisa
berpartisifasi mengumpulkan dan menganalisa data serta turut serta dalam
perencanaan dan penerapan perbaikan mutu yang dibutuhkan. Pendidikan dan
pelatihan PMKP dilaksanakan oleh Tim PMKP berkoordinasi dengan Bidang iklat
RSU Dewi Sartika Kendaridan berdasarkan kerangka acuan kegiatan pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).

H. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan unit

Kerja
Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja tersebut. Program mencakup proses identifikasi
indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data, analisis data dan
pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program

-50-
PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar untuk menentukan indikator rumah
sakit dalam program PMKP RSU Dewi Sartika Kendari. Pelaporan program di
tujukan kepada Direktur RSU Dewi Sartika Kendari berkoordinasi dengan Tim
PMKP dan ditembuskan kepada tim PMKP.

I. Program Mutu Spesifik lainnya

Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang dibuat
dan dilaksanakan oleh unit tersebut.Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh Tim
PMKP berkoordinasi dengan TIM PMKP di unit/ruangan dan dilaporkan kepada
Direktur RSU Dewi Sartika Kendari. Program mutu spesifik yang dilakukan
monitoring adalah sebagai berikut :
1. Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium.
2. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan.
3. Model Praktek Keperawatan professional (MPKP) di Bidang Keperawatan
4. Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HALs) di Komite PPI.
5. Morning Report di Komite Medik
6. Audit Medik di Komite Medik
7. Audit Keperawatan di Komite keperawatan.

-51-
-52-
 METODE
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

A. Konsep PDCA
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU Dewi Sartika Kendari adalah metode pengendalian dengan siklus
PDCA. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi.
Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang
dari setiap bagian di RSU Dewi Sartika Kendari.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi
(rencana-laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”,
karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu.
Namun dalam perkembangannya, metode analisis P-D-C-A lebih sering disebut “Siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaan dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa
berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaan yang
lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebab serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat seta keputusan yang bersifat emosional. Selai itu,
untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dapat meningkatkan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)

-53-
diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya
dapat berfungsi jika system informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti dalam gambar 2.

Peningkatan
Pemecahan
A P masalah
C Dan
A P peningkatan
C
Standar
Pemecahan masalah
Standar dan peningkatan

Gambar 1. Siklus dan Pengembangan Proses PDCA

Plan Do Chec Action

Follow-up
Correctiv
Action
Improvment

Gambar 2. Relationship Between control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

(1).
Menentukan
(6). Melakukan tujuan dan
tindakan yang sasaran
tepat

(2). Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan

(3). Menyelenggarakan
Pendidikan dan latihan

(5). Memeriksa
akibat pelaksanaan
(4).
Melaksanakan
pekerjaan
-54-
 Gambar 3. Siklus PDCA

B. Proses PDCA

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden (Plan)

a. Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.
Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi.
b. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan(Plan)
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Cleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan
dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan (Do) Metode untuk mencapai

tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas
terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja
dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan (Do)

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Cleh
karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar
untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan (Study)

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.

-55-
 Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode .standar kerja, dan pendidikan
harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk
mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat (Action)

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang e!ektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak
dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang
secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya
mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.

-56-
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir

kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit
secara periodik tiap Triwulan melalui pelaporan Realisasi program kerja Komite PMKP

2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing- masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada
Komite PMKP untuk direkap dan diterbitkan FTKP . (Form Tidakan Korektif dan
Pencegahan)
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian dilakukan RMG oleh Komite PMKP
dan dilakukan pembahasan dengan Manajemen.

B. Pelaporan

Alur Pelaporan Risiko yang telah diidentifikasi oleh unit/bagian/instalasi

disusun dalam sebuah register unit yang selanjutnya dilaporkan ke komite mutu.
Setiap unit menunjuk satu orang penanggung jawab manajemen risiko. Tugas dari
penanggung jawab manajemen risiko adalah:

a) Mengidentifikasi risiko unit

b) Meminta pendapat dari seluruh staf unit tersebut dalam identifikasi risiko
c) Membuat register risiko
d) Melakukan konsultasi dan koordinasi dengan kepala unit
e) Meminta verifikasi risiko unit kepada kepala unit
f) Mengumpulkan register risiko dan meminta verifikasi unit ke komite mutu
g) Mengikuti rapat terkait dengan manajemen risiko

Risiko kejadian di rumah sakit yang sudah dianalisa kemudian didokumentasikan

pada register risiko unit yang selanjutnya untuk risiko ranking 1 dan 2 dilaporkan
ke komite mutu untuk didokumentasikan dalam register risiko RS dewi sartika
Format register risiko unit, dan rumah sakit terdapat dalam lampiran panduan ini.
Pengelolaan risiko dapat dilakukan dengan berbagai strategi tergantung dari
kondisi dan kebutuhan dari unit atau rumah sakit, berikut strategi pengelolaan
risiko:

-57-
a. Menghindari risiko (risk avoidance)

Upaya menghindari terjadinya risiko dengan cara menolak kegiatan, atau

menerima kegiatan hanya sementara

b. Teknik reduksi

Mengendalikan risiko dengan pencegahan dan pengurangan terhadap

kemungkinan terjadinya peristiwa yang menimbulkan risiko dengan cara:

  Melakukan perbaikan proses dan sistem melalui penyusunan RCA atau

FMEA
  Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara
pengalihan risiko melalui kerjasama dengan asuransi

c. Menerima risiko (risk acceptance)

Rumah sakit mentolerir terjadinya risiko untuk mencegah terganggunya kegiatan
operasional dengan mengalokasikan dana untk menanggulanginya.

Alur pelaporan manajemen risiko ini berlaku sama untuk seluruh

unit/bagian/instalasi di RS Paru Respira Penanggung jawab pengelolaan
manajemen risiko di komite mutu adalah sub komite Manajemen Risiko dan
mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut:

 Menerima secara proaktif laporan manajemen risiko tiap unit

 Melakukan verifikasi manjemen risiko tiap unit
 Menyusun register risiko rumah sakit
 Membuat laporan kepada ketua komite mutu terkait manajemen risiko
rumah sakit
 Melakukan evaluasi upaya pengelolaan risiko dari tiap unit
 Menerima konsultasi dan koordinasi dari penanggung jawab manajemen
risiko tiap unit/bagian/instalasi

Konsultasi dan komunikasi

Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus

menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan
risiko maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko
yang sedang dievaluasi. Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula
berkonsultasi baik secara internal maupun external sesuai dengan kebutulhan
dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi. Di dalam melakukan evaluasi,
tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi
yang objektif dan akhimya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-
benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Penanggung jawab manajemen risiko tiap unit dapat melakukan konsultasi
dan komunikasi dengan seluruh staf di unit, kepala unit ataupun dengan komite
mutu untuk menyusun manjemen risiko.

-58-
 MONITORING DAN EVALUASI

A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP dengan
pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui audit internal RSUD A. Wahab
Sjahranie Samarinda.

B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah /
kendala yang ada. jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan,
maka pimpinan (Komite PMKP dan pimpinan RS) mengambil tindakan yang
diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun
proses / SPO yang ada saat ini.

C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :

1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik

2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
6. Laporan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
7. Laporan pelaksanaan mutu di Instalasi/ Unit
8. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP

-59-
 BAB V
DOKUMENTASI

Dalam melaksanakan program peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien yang

merupakan kegiatan yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Maka akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

-60-