RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT

Jl. Sisingamangaraja Desa Gampa

Meulaboh Telp. 085260859947 Fax.
06557551735
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH
NOMOR: 059 TAHUN 2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh, maka diperlukan Pemenuhan
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Rumah Sakit
c. bahwa Rumah sakit Swasta Harapan sehat Meulaboh membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien
d. bahwa setiap Rumah Sakit wajib menerapkan Standar
Keselamatan pasien
e. bahwa agar di Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan yang diberikan oleh Staf sesuai
dengan standar dan mematuhi peraturan perundangan undangan
yang berlaku
f. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b , perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
Mengingat :
1. Keputusan Mentri Kesehatan No. 129 / Menkes / SK II / 2008
tentang Standar Pelayanan Minimum Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
Microsoft 1
 3. Undang-Undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

Microsoft 2
 4. Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Permenkes No 34 Tahun 2017 tentang akreditasi rumah sakit
6. Keputusan Bupati Aceh Barat No : 821.2/12/2018 tentang
penunjukan Direktur Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien
Meulaboh
7. Permenkes No 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
8. Permenkes No 43/ tahun 2021 tentang Perijianan dan Klasifikasi
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SWASTA

HARAPAN SEHAT MEULABOH TENTANG KEBIJAKAN
PENINGKTAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kedua : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini..
Ketiga : Pemantauan dan pengawasan indikator mutu unit
kerja,pengumpulan data,validasi dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Meulaboh
Pada tanggal: 27 juni 2022
Direktur
Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Melaboh

dr.Herdianta

Microsoft 3
 Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH
1. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
kebijakantentang komite Mutu dengan urain tugas sebagai
berikut:
a. Sebagai motor penggerak dalam penyusunan pogram PMKP
Rumah Sakit
b. Komite Mutu RSUS Harapan Sehat Meulaboh melakukan
monitoring penerapan pogram PMKP di unit kerja
c. Komite Mutu RSUS Harapan Sehat Meulaboh melakukan
koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan,pengukuran mutu indikator mutu unit
kerja
d. Dalam menentukan profil indikator mutu,komite Mutu
RSUS Harapan Sehat Meulaboh menerapkan metode
analisis,dan validasi data indikator yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja melalui formulir sensus harian untuk
menentukan jenis data , serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan
e. Komite Mutu RSUS Harapan Sehat Meulaboh menjalin
komunikasi dengan semua pihak terkait tentang
pelaksanaan pogram mutu dan keselamatan pasien
f. Komite Mutu RSUS Harapan Sehat Meulaboh terlibat
langsung dan secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan
pelatihan PMKP ke seluruh unit kerja
g. Dalam melakukan pengawasan,Komite Mutu RSUS Harapan
Sehat Meulaboh menyusun regulasi terkait pengawasan dan
penerapan pogram PMKP
2. RSUS Harapan Sehat Meulaboh ,menetapkan Regulasi terkait
PMKP meliputi pedoman,panduan SPO serta pogram kerja PMKP
a. Dalam upaya manajemen data Mutu RSUS Harapan Sehat
n Meulaboh mempunyai sistem manajemen data secara
elektronik
b. RSUS Harapan Sehat Meulaboh melakukan pogram
pelatihan PMKP kepada seluruh staf di unit kerja
3. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
Microsoft 4
 a. Dalam upaya menunjang indikator prioritas tersebut RSUS
Harapan Sehat Meulaboh menetapkan pengukuran mutu
indikator area klinis,indikator area manajemen,dan
indikator sasaran keselamatan pasien yang dilengkapi
dengan profil indikator yang akan disupervisi oleh komite
PMKP terhadap proses pengumpulan dan analisi data
b. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
evaluasi pelayanan kedokteran dengan melakukan evaluasi
Pedoman Praktik Klinis,Alur Klinis,protokol di prioritas
mutu rumah sakit
c. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
regulasi terkait pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja
d. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
kebijakan terkait manajemen data,analisis data mutu rumah
sakit
4. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan jenis
kejadian insiden keselamatan pasien
a. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan jenis
insiden keselamatan pasien yang dilaporkan dan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi Kejadian
Nyaris Cidera,Kejadian Tidak Cidera (KTC)
b. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan,proses
pelaporan serta analisis pelaporan
5. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan kebijakan
terkait pengukuran budaya keselamatan pasien di rumah sakit
6. Direktur RSUS Harapan Sehat Meulaboh menetapkan pogram
manajemen resiko rumah sakit meliputi : identifikasi
resiko,prioritas risiko,manajemen risiko,investigasi kejadian tidak
diharapkan (KTD) serta manajemen terkait tuntutan ( kalim)

Microsoft 5
 Ditetapkan di: Meulaboh
Pada tanggal 27 juni 2022
Direktur
Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh

dr.Herdianta

PANDUAN PENIGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara
objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S,1989).
Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit
dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public
service. Hal tersebut didasarkan pada tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu.Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka
fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara
bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut, peningkatan mutu pelayanan kesehatan
rumah sakit perlu dilakukan.
Rumah Sakit perlu menjawab tantangan dan tuntutan
masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap
melalui upaya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
Hal ini sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Microsoft 6
 Indonesia Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 tentang Standar
Minimal Pelayanan.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
berdasarkan masukan data dari lapangan yang akan
dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen.
Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima)
bidang prioritas dengan penggunaan guidelines (pedoman), cilinical
pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis. Rumah Sakit
Umum Cut Nyak Dhien Meulaboh memiliki sumberdaya terbatas
karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan manajerial yang
tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan
layanan yang ada
Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko
tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah,
Jumlah Kunjungan, Variasi, jumlah Penyakit terbanyak rumah
sakit. Pimpinan RS bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir
ukuran penting yang akan dimasukkan dalam kegiatan yang
berkaitan dengan mutu.
Rumah Sakit adalah sebagai salah satu sarana kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat.Oleh karena itu rumah
sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh
lapisan masyarakat.

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
 Sebagai pedoman pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh.
 Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui
perbaikan mutu berkesinambungan dan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya
kerja RS.
b. Tujuan Khusus
 Sebagai pedoman dalam pelayanan Komite Mutu
Rumah Sakit sehingga lebih terprosedur.

Microsoft 7
  Sebagai pelaksanaan sistem monitoring pelayanan
rumah sakit melalui indicator mutu pelayanan
rumah sakit
 Meningkatnya mutu pelayanan klinis.
 Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
 Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan
pasien sehingga menjadi budaya kerja di Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh

Microsoft 8
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan Komite Mutu meliputi pelayanan sebagai

berikut :

1. Indikator mutu
Penyusunan indicator mutu terdiri atas:
 usulan dari unit rumah sakit
 pemilihan 10 (sepuluh) kamus indicator mutu dan diusulkan
ke Direksi
 penetapan kebijakan tentang indikator mutu
 pelaksanaan sesuai kebijakan panduan, pedoman, dan SPO
tentang indikator mutu
2. Jenis indikator mutu terdiri atas :
a. area klinis,
b. area menajerial,
c. area sasaran keselamatan pasien
d. indikator mutu unit kerja
e. indikator nasional
f. indikator JCI
g. Indikator Library
3. Kamus Profil Indikator mutu.
4. Sosialisasi indikator mutu.
5. Trial indikator mutu
6. Implementasi indikator mutu.
7. Validasi indikator mutu.
8. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu.
9. Analisis data indikator mutu.
10. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri
bulan.
11. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se-tipe
12. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media
informasi,madding dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
13. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator
mutu.
14. Pelaporan ke Direksi, Dewas
15. Manajemen tata kelola mutu
16. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran Komite Mutu
 PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathways
 Monitoring dan evaluasi penerapan/hasil kegiatan 6 (enam)
LangkahMenuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko
klinis
Microsoft 9
  Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif : dengan metode
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
17. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap
bahaya (HVA)
18. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian
infeksi (ICRA)
19. Monitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP
20. Monitoring dan evaluasi surveilance, PPI
21. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit
22. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan
staf)
23. pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite mutu

Batasan Operasional

1. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah suatu cara untuk menilai penampilan
suatu kegiatan yang berkaitan dengan mutu, dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variable yang
digunakan untuk menganalisis suatu perubahan. Menurut
WHO Indikator adalah variable untuk mengukur perubahan.
2. Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
a. Usulan dari unit rumah sakit
b. pemilihan 10 (sepuluh) komut indikator mutu dan
diusulkan ke Direksi
c. penetapan kebijakan tentang indikator mutu
d. pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, pedoman, dan SPO
tentang indikator mutu.
e. Jenis indikator mutu:
 Indikator klinis.
 Indikator manajerial.
 Indikator sasarankeselamatan pasien rumah sakit.
 Indikator mutu nasional
3. Kamus Profil Indikator Mutu adalah kumpulan profil yang ada
di dalam indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
pelayanan. Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator
mutu dari tiap unit rumah sakit dimana didalamnya mencakup:
 Judul
 Dimensi mutu
 Tujuan
 definisi operasional
 Nominator
 Denominator
 frekuensi pengumpulan data

Microsoft 1
0
  periode analisa
 sumber data
 PIC
 Standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam
pelaksanaan indikator mutu.
4. Sosialisasi Indikator Mutu Adalah proses pemberitahuan isi dari
indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan di unit
masing-masing. Hasil pencapaian indicator mutu disosialisasikan
kepada unit terkait agar unit tersebut dapat melakukan tindak
lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.
5. Trial Indikator Mutu Adalah proses uji coba indikator mutu pada
unit terkait untuk dinilai validitas, reliabel, sensitivitas dan
spesifik pada suatu indikator mutu yang telah dibuat.
6. Implementasi Indikator Mutu Adalah suatu tindakan atau
pelaksanaan dari sebuah indikator mutu yang sudah
disusun secara matang dan terperinci. Implementasi biasanya
dilakukan setelah perencanaaan sudah dianggap fix.
7. Validasi Indikator Mutu Adalah sebuah data atau informasi yang
sesuai dengan keadaan senyatanya.Hasil pelaksanaan indikator
mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian
dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau
mekanisme yang digunakan dalam prosedur dan pengawasan
apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target
(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit).
8. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Adalah melakukan
pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan
menggunakan format yang ditetapkan.
9. Analisis Data Indikator Mutu Adalah instrumen atau data yang
diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang
digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
10. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil/Bulanan Atau Tri
Bulan Adalah koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang
berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut.
11. Benchmarking Indikator Mutu dengan Rumah Sakit Yang Se tipe
Adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan
dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi,
mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking
terdiri dari 2 (dua) jenis yaitu :
a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang
sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam
periode tertentu.
Microsoft 10
 b. Eksternal benchmarking adalah membandingkan performa,
target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi.
12. Publikasi Data Indikator Mutu Adalah penyiaran dan pemaparan
macam-macam indikator mutu kepada unit unit terkait agar
dilaksanakan di lapangan. Publikasi antara lain dapat
dilaksanakan melalui website, media informasi, mading dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
13. Evaluasi Dan Tindak Lanjut (Monitoring Dan Evaluasi) Indikator
Mutu Adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indicator
mutu sehingga dapat dijadikan koreksi untuk penyempurnaan
indikator mutu selanjutnya.
14. Pelaporan ke Direksi Adalah melaporkan hasil dari kegiatan yang
dilakukan oleh Komite PMKP kepada direksi. Pelaporan
dilaksanakan setiap tri bulan sekali.
15. Manajemen Tata Kelola Mutu Adalah kombinasi proses dan
struktur yang diterapkan oleh Komite Mutu untuk
menginformasikan, mengarahkan, mengelola, dan memantau
kegiatan PMKP dalam rangka pencapaian tujuan. Manajemen
tata kelola mutu terdiri atas kebijakan/panduan/pedoman/SPO
tentang mutu, berupa sosialisasi, implementasi, monitoring dan
evaluasi.
16. Pelaksanaan Rencana Kegiatan Anggaran Komite Mutu
Adalah pelaksanaan anggaran kegiatan Komite Mutu pada tahun
2020 yang telah diusulkan oleh Komite Mutu dan disetujui oleh
Direksi untuk direalisasikan pada tahun 2020.
17. Panduan Praktek Klinis (PPK)/ Clinical Pathway.
Panduan Praktik Klinik (PPK) PNPK dibuat berdasarkan pada
evidence mutakhir, sehingga bersifat ”ideal” dan tidak selalu
dapat diterapkan dalam praktik disemua tingkat pelayanan.
Sesuai dengan asas umum bahwa tidak ada panduan pelayanan
yang dapat dilakukan untuk semua tingkat fasilitas, maka PNPK
harus diterjemahkan sesuai dengan kondisi dan fasilitas
setempat menjadi Panduan Praktik Klinis (PPK)/ clinical pathway.
Panduan Praktik Klinis (PPK)/ clinical pathway memiliki banyak
sinonim, yakni care pathway, care map,integrated care pathways,
multidisciplinary pathways of care, pathways of care,
collaborative care pathways. Clinichal pathway Clinical Pathway
(CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan
yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di rumah sakit.

Microsoft 11
 18. Monitoring Dan Evaluasi Penerapan/ Hasil Kegiatan 7
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit Terdiri atas:
 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Merupakan cara melaksanakan kegiatan dengan asesme
budaya keselamatan pasien
 Pimpin dan dukung staf anda Pelaksanaan kegiatan
implementasi clinical risk dapat dilakukan dengan
langkah:
a. Pernyataan/ deklarasi tentang gerakan moral ”patient
safety”
b. Tetapkan pimpinan operasional untuk patient safety
c. Tunjuk para penggerak patient safety di setiap unit
pelayanan berupa Champion Link Safety
d. Lakukan brifing (sebelum melakukan pekerjaan) dan
debrifing (setelah melakukan pekerjaan) tim
e. Ciptakan suasana kerja yang kondusif
f. Integrasikan aktivitas pengelolaan risik Assesment tool
dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
langkah:
 Penilaian matriks risiko/ Risk matrix gading
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode
analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
 RCA faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan
akan mencegah terulangnya kejadian serupa.
Akar atau isu fundamental adalah titik awal
dimana bila suatu tindakan diambil pada titik
tersebut maka tindakan itu akan mengurangi
peluang terjadinya insiden. Metode evaluasi
terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari
KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali.Metode
proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan
(KTD).Proses terstruktur yang menggunakan
metode analitik yang telah diakui.
 FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
 Kembangkan system pelaporan Dapat
dilaksanakan dengan cara:
Microsoft 12
 a. Laporan insiden rumah sakit (internal)KPC,KTC,
KTD, Sentinel dan KNC.Maksimal 2x24 jam ke
Komite KPRS pada kejadian insiden baik pasien
maupun pengunjung, keluarga maupun
karyawan, yang terjadi dirumah sakit dengan
laporan insiden internal secara tertulis.
b. Laporan insiden eksternal rumah sakit Libatkan
dan komunikasi dengan pasien Adalah cara
kegiatan dengan mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien, misal:
c. Melibatkan pasien dan masyarakat dalam
mengembangkan pelayanan yang lebih aman,
dengan cara memberikan informasi hak dan
kewajiban pasien serta rumah sakit.
d. Melibatkan pasien dalam proses perawatan dan
pengobatan dirinya sendiri.
e. Bila terjadi sesuatu yang tidak diharapkan,
doronglah untuk saling terbuka,komunikasi dua
arah antara profesional kesehatan dan pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien Adalah cara melaksanakan
kegiatan dengan pembuatan akar masalah atau
RCA dari kejadian insiden dengan matrix
grading kuning dan merah yang telah
dilaporkan ke Komite KPRS.
g. Cegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien Adalah cara melaksanakan
kegiatan menggunakan redesain sistem dengan
FMEA, dengan cara proaktif sebelum insiden
terjadi di rumah sakit.
19. Monitoring Dan Evaluasi Penerapan/Hasi Kegiatan
Pelaksanaan 6 (Enam) Sasaran Keselamatan Pasien Meliputi
sasaran atas kegiatan yang melibatkan unit terkait dan komite
keselamatan pasien dan terdiri atas koordinasi, pelaporan hasil
kegiatan, monitoring evaluasi dan tindak lanjut tentang:
a. Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien Adalah cara
mengidentifikasi pasien dengan menggunakan pemasangan
gelang identifikasi pasien.
b. Peningkatan komunikasi yang efektif Adalah peningkatan
cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu
kondisi baik kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang
yang kritis, ruangan, peralatan, permintaan, kepada
seseorang (dokter, perawat, kepala bagian,
penanggungjawab, atasan, bawahan, dan unit terkait)
Microsoft 13
 melalui telepon maupun secara lisan yang dilakukan secara
akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat
kepada penerima informasi sehingga dapat mengurangi
kesalahan dan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai HAM
(High Alert Medication) atau obat kewaspadaan tinggi adalah
obat-obatan yang termasuk dalam obat yang dapat
menyebabkan risiko tinggi membahayakan pasien secara
signifikan apabila terjadi kesalahan. Obat NORUM (Nama
Obat Rupa dan Ucapan Mirip) adalah obat yang berisiko
menimbulkan kesalahan karena nama obat yang
membingungkan, yaitu obat yang bentuknya mirip atau
namanya kedengaran mirip .
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
adalah setiap pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan harus dilakukan verifikasi mengenai ketepatan
lokasi, prosedur dan pasien oleh tim kamar bedah(ahli
anestesi, ahli bedah dan perawat) dengan menggunakan
check list safety surgery yang terdiri dari:
 Sebelum induksi anestesi (Sign in)
 Sebelum insisi pembedahan (Time out)
 Sebelum penutupan luka (Sign out)
e. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Yaitu
rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif,
kebijakan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan dari resiko infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Pengurangan resiko pasien jatuh Pencegahan pasien jatuh
adalah suatu cara mengidentifikasi kemungkinan pasien
tersebut mempunyai risiko atau kemungkinan yang
besar/kecil untuk terjadinya jatuh sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan serta mengatasicedera akibat jatuh,
meminimalkan dampak yang diakibatkan cedera akibat jatuh
dan mencegah kecacatan serta kematian.
20. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Manajemen Resiko
Klinik Meliputi sasaran atas kegiatan yang melibatkan unit
terkait dan Komite Keselamatan Pasien, yang terdiri atas
koordinasi, pelaporan hasil kegiatan dan monitoring evaluasi
serta tindak lanjut yaitu:
a. Pelaporan insidine, sentinel, KTD,KTC, KNC dari masing-
masing unit
b. RCA (Route Couse Analysis) atau Analisis akar Pelaksanaan
Asesmen Risiko Secara Proaktif :Failure Mode And Effects
Analysis (FMEA)
Microsoft 14
 c. Koordinasi dan monitoring Analisis kerentanan terhadap
bahaya (HVA) HVA adalah metode yang dirancang dan
digunakan Rumah Sakit untuk menilai
kerentanan bahaya secara individu. Alat ini akan digunakan
oleh rumah sakit individu untuk mengidentifikasi dan
peringkat berbagairisiko dan faktor yang meringankan terkait
dengan rumah sakit
d. kesiapsiagaan darurat.
21. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian
infeksi (ICRA) Bertujuan untuk mengontrol kontaminasi
mikroba udara di daerah perawatan pasien yang diduduki
selama pembongkaran, renovasi, dan proyek- proyek konstruksi
baru.
22. Monitoring serta Evaluasi Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Kegiatan hasil proses pendidikan dan pelatihan dari usulan
program PMKP yang diusulkan ke Direksi dan telah
dilaksanakan, dilakukan evaluasi bersama dengan Unit
Pengembangan Staf, yang mengadakan pelatihan baik in house
training ataupun ex house training
23. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak bersama
dengan unit yang melakukan pelaksanaan kontrak, antara lain
Bagian SDI, Pengadaan, Pendidikan atau seluruh unit yang
terkait.
24. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit yang
melakukan pelaksanaanya berkoordinasi dengan Bagian SDI.
( TDD )
25. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (Profesi &
Staf) yang pelaksanaannya bersamaan dengan SDI, komite unit
atau unit. ( TDD )
26. Pelaporan ke direksi dan laporan tentang kegiatan komite
mutu. Komite mutu melaporkan hasil kegiatan setiap tri bulan
serta kegiatan tahunan kepada direksi baik tertulis atau
presentasi dan selanjutnya dilaporkan kerumah sakit melalui
laporan direksi.
27. Landasan Hukum
14.1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
14.2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
14.3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran.
14.4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 / MENKES / PER / VII / 211 tentangKeselamatan
Pasien Rumah Sakit.
Microsoft 15
 14.5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
14.6. Keputusan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 436/SK/VI/1993 tentang
Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis.
14.7. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri kesehatan
Republik Indonesia Nomor 417 / Menkes / Per / I /2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
14.8. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indoneia Nomor 1438 / PER / Menkes / IX /2011
tentang StandarPelayananKedokteran
14.9. Peraturan Menteri Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/PER/VII/2009
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

Microsoft 16
 BAB III
TATALAKSANA

1. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh

membentuk komite yang berkompeten untuk mengelola kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Untuk memenuhi standar tersebut diatas,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh:
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan kebijakan penunjukan komite PMKP untuk
mengelola kegiatan sesuai dengan perundang-undangan
termasuk uraian tugas
b. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja
c. Individu didalam komite Mutu dan penanggung jawab data
telah dilatih serta kompeten
d. Komite Mutu melaksanakan kegiatannya sesuai dengan uraian
tugas
2. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselmatan
pasien berdasarkan atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini
serta perkembangan konsep peningktan mutu dan keselamatan
pasien Untuk memenuhi standar tersebut diatas, maka Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sesuai dengan referensi terkini
b. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegaiatan menajemen lebih baik
c. Komite medis dan komite keperawatan di Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh mempunyai referensi peningkatan
mutu asuhan klinis terkini
d. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyediakan
tekhnologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
serta manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai
perkembangan tekhnologi informasi. Untuk memenuhi standar
tersebut diatas,maka Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh menyiapkan:
 Regulasi sistem manajemen data pogram PMKP yang
terintegrasi
 Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menyediakan tekhnologi,fasilitas,dan dukungan lain
Microsoft 17
 untuk menerapkan sistem manajemen data di rumah
sakit sesuai dengan dengan sumber daya manusia yang
ada di rumah sakit
 Ada bukti pelaksanaan sistem manajemen data
3. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
pogram pelatihan peningkatan mutu dan keselamtan pasien untuk
pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan,analisi,dan validasi data mutu
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan Pogram pelatihan PMKP yang diberikan oleh
narasumberr yang kompeten.
b. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
termasuk kimte medis dan komite keperawatan telah
mengikuti pelatihan PMKP.
c. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP,
khususnya tentang sistem manajemen data.
d. Staf di semua init kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab sehari-hari.
4. Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
terlibat langsung dalam proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi
dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Untuk memenuhi standar tersebut diatas,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan
klinis yang akan dievaluasi.
b. Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
melakukan koordinasi fdan integrassi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
c. Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
melaksanakan supervisi terhadap pogres pengumpulan data
sesuai dengan yang direncanakan.
5. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan atas prioritas
tersebut. Untuk memenuhi standar tersebut ,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
berkoordinasi dengan para kepala bidang /devisi dalam

Microsoft 18
 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
b. Berdasarkan atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator area klinis.
c. Berdasarkan atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran
mutu menggunakan indikator area manajemen.
d. Berdassarkan atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien.
e. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil
indikator mutu.
f. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh dan
komite Mutu melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan analisis data
6. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh melakukan
evaluasi proses pelaksanaan Panduan Praktik Klinik,alur klinis (
Clinical pathway )
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
melakukan evaluasi Panduan Praktek Klinis, Alur Klinis,
atau protokol di prioritas pengukuran Rumah Sakit
b. Hasil evaluasi dapat menunjukkan pengurangan variasi
pada 5 (lima ) Panduan Praktek Klinis,alur klinis atau
protokol di prioritas pengukuran mutu rumah sakit.
c. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
melaksanakan audit medis pada Panduan Praktik
Klinis,Alur Klinis prioritas rumah sakit.
7. Setiap unit kerja di Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja meliputi : indikator pelayanan
minimal, indikator mutu area klinis, indikator mutu area
manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselmatan
pasien. Untuk memenuhi standar tersebut diatas,maka Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan
indikator mutu di unit kerja.
b. Setiap unit kerja pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu unit
c. Setiap indikator mutu telah dilengkapi dengan profil
indikator mutu.

Microsoft 19
 d. Setiap unit kerja di Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh melaksanakan proses pengumpulan data dan
pelaporan.
e. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasarkan atas hasil capaian indikator
mutu.
8. Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan pogram
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen rumah sakit menjadi lebih baik.
Dalam rangka memenuhi standar tersebut diatas, maka Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
mempunyai regulasi manajemen data
b. Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data.
c. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien,,manajemen rumah
sakit,pengkajian praktik profesional,serta pogram mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh.
d. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di
luar rumah sakit sesuai dengan perundang-undangan.
e. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
berkoordinasi tehadap database eksternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan.
9. Analisis data merupakan salah satu kegiatan pogram PMKP untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Untuk
mencapai simpulan dan keputusan maka data harus digabungkan ,
dianalisis, dan diubah menjadi informasi data yang berguna yang
melibatkan anggota komite PMKP yang memahami manajemen
informasi, mempunyai ketrampilan pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan statistik.
Untuk memenuhi standar tersebut diatas ,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
regulasi analisis data.
b. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakan
informasi yang berguna untuk mengidentifkasi kebutuhan
perbaikan.
c. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan
perbandingan dari waktu ke waktu di dalam Rumah Sakit
Microsoft 20
 Swasta Harapan Sehat Meulaboh dengan melakukan
perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis
atau data nasional.
d. Pelaksana analisis data dilakukan oleh anggota komitePMKP
yang sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan, dan
ketrampilan yang tepat.
e. Hasil analisis data disampaikan kepada direktur,para kepala
bidang dan kepala unit untuk ditindaklanjuti
f. Pogram PMKP prioritas rumah sakit telah dianalisis dan
mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta
efisiensi biaya pertahun.
Untuk memenuhi standar tersebut diatas,maka Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a) Komite Mutu Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh telah mengumpulkan dan menganalisis
data pogram PMKP prioritas.
b) Ada bukti direktur Rumah Sakit Swasta Harapan
Sehat Meulaboh telah menindaklanjuti hasil analisis
data.
c) Ada bukti pogram PMKP prioritas telah menghasilkan
perbaikan di Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh secara keseluruhan.
d) Ada bukti pogram PMKP prioritas telah menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya.
g. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
regulasi validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasi yang
diterapkan dengan menggunakan proses insternal validasi
data.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan regulasi validasi data.
b) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
telah melakukan validasi data pada pengukuran
mutu area klinis yang baru dan bila terjadi
purubahan sesuai dengan regulasi.
c) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
telah melakukan validasi data yang akan
dipublikasi di web site termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai dengan regulasi.
d) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
telah melakukan perbaikan berdasarlan hasil
validasi data.
Microsoft 21
 h. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik insternal
maupun eksternal.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh menetapkan regulasi sistem pelaporan
insiden internal dan eksternal sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
b. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
keselamatan pasien.
c. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
mengintegrasikan pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang
dilakukan terintegrasi.
d. Ada bukti Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh telah melaporkan insiden keselamtan
pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik
dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan
setiap kejadian.
e. Ada bukti Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh telah melaporkan insiden keselamatan
pasien kepada komite nasional keselamatan pasien
sesuai dengan perundang-undangan.
i. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
menetapkan jenis kejadian sentinel,serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah ( Root Cause Analysis )
yaitu KTD yang menyebabkan kematian atau cidera yag
serius.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a) Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat
Meulaboh menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel
b) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di
rumah sakit dan tidak melawati waktu 45 hari
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
tentang terdapat kejadian
c) Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan
langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA
j. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindak lanjut.

Microsoft 22
 Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak di
harapkan, proses pelaporan, dan analisisnya
b) Semua reaksi transfusi yang sudah di konfirmasi
sesuai yang didefenisikan untuk Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh dan sudah dianalisis.
c) Semua kejadian serius akibat efek samping obat (
adverse drug event ) jika dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit dan sudah dianalisis.
d) Semua kesalahan pengobatan ( medication Error )
yang signifikan jika sesuai dan didefinisikan oleh
rumah sakit dan sudah dianalisis.
e) Semua perbedaan besar (dispernecy) antara diagnosis
praoperasi dan diiagnosis pascaoperasi sudah
dianalisis.
f) Efek samping dan atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anastesi sudah dianalasis.
g) Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh Rumah
Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh sudah
dianalisis
k. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menetapkan
regulasi untuk analisis kejadian nyaris Cidera ( KNC ) dan
kejadian tidak cidera ( KTC ).
Untuk memenuhi standar tersebut, maka Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a) Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
menetapkan definisi,jenis yang dilaporkan dan sistem
pelaporan KNC dan KTC.
b) Ada analisis data KNC dan KTC dan rencana
perbaikannya.
10. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
regulasi terkait pengukuran budaya keselamatan pasien di
rumah sakit.
b. Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan
pasien.

Microsoft 23
 11. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan melalui analisis data yang digunakan untuk
mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangii atau
mencegah kejadian yang merugikan.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan atas hasil capaian mutu.
b. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselmatan pasien.
c. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh menerapkan
/ melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselmatan pasien.
d. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat
efektif dan berkesinambungan.
e. Ada bukti perubahan – perubahan regulasi yang diperlukan
dalam membuat rencana, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan.
f. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP.
12. Pogram menajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi cidera serta mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Untuk memenuhi standar tersebut,maka Rumah Sakit Swasta
Harapan Sehat Meulaboh menyiapkan :
a. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
pogram manajemen resiko.
b. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh mempunyai
daftar risiko di tingkat rumah sakit yang meliputi : pasien,
staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya, fasilitas
rumah sakit dan lingkungan rumah sakit.
c. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
membuat strategi untuk mengurangi risiko.
d. Ada bukti Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
telah melakukan Failure Mode Effect Analysis ( analisis efek
modus kegagalan / FMEA )setahun sekali pada proses
beresiko tinggi yang diprioritas.
e. Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh telah
melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak
kegagalan ( FMEA )

Microsoft 24
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. SK Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh No.....

Tahun 2019 tentang Kebijakan Komite Mutu
2. SK Direktur Rumah Sakit Swasta Harapan Sehat Meulaboh
No....... tahun 2022 tentang kebijakan PMKP Rumah Sakit
Swasta Harapan Sehat Meulaboh
3. SPO pengumpulan data
4. SPO Validasi Data
5. SPO Analisis Data
6. SPO perencenaan monitoring pogram kerja PMKP, Pelaporan
pogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. SPO Insiden Keselamatan Pasien :
 KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )
 KTC ( Kejadian Tidak Cidera )
 KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan )
 KPC ( Kejadian Potensila Cidera )
 Sentinel
8. Alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
9. Manajement Komplain
10. Kuisioner Kepuasan pelanggan ( Bid Pogram dan Kemitraan )
11. Sensus harian monitoring evaluasi indikator mutu rumah sakit :
 Sensus harian Indikator keselamatan pasien
 Sensus harian indikator Area Klinis
 Sensus harian indikator area manajement
 Sensus harian indikator mutu Nasional
 Sensus harian Indikator Library
12. Formulir Laporan Insiden Keselamatan pasien Interna
13. Formulir Laporan Insiden Keselamatan pasien Eksterna
14. Formulir Risk Management Resiko Insiden Keselamatan Pasien
15. Formulir FMEA ( Failure Mode Effect Analys )
16. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien Rumah Sakit
17. Pedoman RCA ( Root Case Analyst )
18. Pedoman CP dan PPK
19. Laporan Insiden Keselamatan pasien
20. Laporan RCA
21. Laporan Capaian Indikator Mutu

Microsoft 25
Microsoft 26