Perawatan Pada Pasien Sekarat

Pendidikan kedokteran dan sikap profesional kami mengenai perawatan pasienlebih

diorientasikan pada mempertahankan hidup danmenyembuhkan penyakit. Hal ini wajar,
karena belum lama inipenyebab utama kematian adalah penyakit menular, yang biasanya
menyerang orang-orang muda, yang meninggal sebelum mengalamiapa itu kehidupan.
Dengan munculnyaantibiotik, hal tersebut memungkinkan untuk keberhasilan penekanan
penyakit ini dan mencegah kematian mendadak. Pasien yang memilikikemungkinan tinggi
terkena penyakit menular perlu mendapatkan pemulihan lengkap. Hal ini tidak mengejutkan,
oleh karena itu, profesi medis ditekankan untuk memelihara kehidupan dari semua
kerugiandan menjadi disibukan dengankemajuan teknologi yang membuat keberhasilan
seperti itu mungkin terjadi.Sejak hari ini, orang-orang tidak lagi meninggal karena penyakit
akut, melainkan karena penyakit kronis yang belum ada obatnya. Hal ini merupakan
panggilan untuk profesi medis supaya lebih fokus pada peningkatan kualitas dari pada
kuantitas hidup dan mengakui bahwa dari perbedaan penderitaan merupakan prioritas yang
lebih diutamakan untuk penyembuhan apabila kemungkinan keberhasilan terbatas. Pasien
dengan penyakit kronis dan mereka yang sakit parah akan mendapat manfaat besar dari terapi
suportif.
Dalam abad sebelumnya, diasumsikan bahwa kehidupan seharusnya dijalani sehingga
seseorang akan mampu untuk "mati dengan baik", tetapi dewasa ini budaya Amerika telah
menolak untuk menerima kematian sebagai kejadian yang normal. Anak-anak dan orang
dewas

amuda

telah

dikondisikan

untuk

mempertimbangkan

kematian

darisudut

pandangpengamatataudari pihak ketiga yang tidak memilikiketertarikan. Sikapseorang

individumenujukematiannya

sebagian

besartergantung

padapengalaman

individu

tersebutdalam berurusandengankematiansaudara atau temannya. Daripadaberputus asa,

penyakit dapat digunakansebagai kesempatanuntuk bercermin. Untuk beberapa pasien,
mungkin inipertama kalinya merekadihadapkan pada kematian merekasendiri. Bagaimanapun
juga

terlalu

sering,

ini

alami

dihadapi

perorangan

dantelah

dikurangidengan

menghapuskanpasiensekarat untukpengaturankelembagaan.
Perawatanpasienyang
mengabaikanpasiensebagai

sakit
manusia

parahbiasanyaberfokus
seutuhnya.

padapenyakit,

Nilaipengobatanharusditafsirkanatas

dasarnilaibersihkepada individu. Ketikaperawatan tambahantidak lagimemberikan manfaat,

pasien

membutuhkanseseorang

yangmemberikanperawatan

pribadidengan
1

memperhatikanemosional

pasien

keadaansekaratseringterisolasifisik
ditempatkandalam

dan

lingkungansosial

sertakenyamanan

fisik.

emosionalnya

lingkungan

dari

yangmemberikan

Orang

dalam

sekitarnyadan

prioritasyang

sangat

rendahuntukkepribadian seorang individu, ketakutan, dan pengalaman masa lalu.

Diinformasikan kepadadokter, keluarga, dan teman-temansesungguhnya dapat berbuat
banyak

untukmembantu

jikakematianbenar-benar

pasiensekaratdengan
dapat

wibawadan

diterimasebagaikomponen

bermartabat.

normaldari

siklus

Namun,
hidup,

penyesuaianpasiensekarat keprogramrutin hidup itu sangatdiperlukan.

Konsepperawatan yang berkualitastidak selalumenuntut bahwa kematiandianggap
sebagaimusuh

yang

harusdiperangidengan

setiapsenjatadidokter.

Sebuah

obsesikuantitashidupdapat meberikan efek negatif padakualitas, kadang kala, kematian

anggun denganmartabatlebih disukai daripada untukberlama-lamadengan siksaan(Komisi
LORAN, 1989, hal. 27). Banyak orang menganggapkualitas hiduplebih penting daripada
kuantitasdan

ingin

pergi sementaramereka masihmemiliki sesuatu untuk dikatakantentang hal tersebut. Hari

ini,masih mungkin untukmembuat oranghiduptanpa batas, tanpa pertimbangan untukkualitas
hidup.
SikapDokter
Kurangdari

10%

orang

meninggaltiba-tiba,

sedangkan

lebih

dari90%

mengalamipenyakit berlarut-larut yang mengancam jiwa(Emanuel etal., 2003). Keadaan sakit

parahmenurut

dokter

Tidakmengherankan,

lebihberat
empatidokter

daripadakematian

mendadakdan

keluargadenganhubungan

yang

tak

terduga.

lama

dengan

pasienmungkin membuat ketidaknyamanandalam menanganipasiendengan kematian yang

akan datang.Dokterlahyang palingmerasa tidak nyamanketika merekatidak dapat berbuat
apapun. Sayangnya, hal ini menyebabkan penarikan daripasienyangsakit parah, karenatidak
pantas seorang doktermerasa tidak dapat berbuat apapundan tidak berdaya, padahal
sebenarnyakesepakatan besar untuk sebuahkenyamanandanbantuandapat diberikan.
Selain mengekspresikan kekhawatirandan kasih sayanguntukpasien sakit parah yang
sekarat,dokter keluargamasihharus menjaga ketenangandan objektivitasuntuk tetap efektif.
Osler(1904) menyebut ini sebagai"keseimbangan ketenangan batin" dan ditambahkan,
"ketenangan kamiini terutamadilakukandalam memungkinkankita untukmenanggungdengan
ketenangankemalangantetangga kita"(hal. 8). Dalam kedokteran ditekankan perlunyadokter
2

untuk tetap objektif dan menangani masalah dengan kebenaran, jika dokter tidak dapat
melakukannya secara efektif, upaya untuk menyembunyikan emosi dapat menyebabkan
dokter untuk menampakkan suatu mimik, hal tersebut dapat memperlihatkan bahwa dokter
tidak simpatik dan tidak sensitif akan kebutuhan pasien. Seorang anak melaporkan bahwa
"dengan memburuknya kondisi ayah saya, dokter berhenti menjadi ramah dan hangat
kunjungannya menjadi langka dan singkat; sikapnya menjadi cukup melepas, sering
marah"(Seravalli, 1988, p. 1729).
Kadang-kadang dokter kehilangan antusiasme untuk melakukan perawatan penyakit
yang telah diakui sebagai penyakit yang tidak dapat disembuhkan. Jika ini terjadi, waktu
interaksi dengan pasien berkurang dan dukungan emosional sangat dibutuhkan. Studi waktugerak menunjukkan bahwa perawat dan tenaga lingkungan lainnya juga menghabiskan waktu
lebih sedikit dengan pasien sakit parah ketika memandikan dan memberikan perawatan rutin.
Menggunakan surveilans rekaman video pada kamar pasien sakit parah di sebuah rumah sakit
universitas, Sulmasy dan Rahn (2001) menemukan bahwa rata-rata pasien menghabiskan
lebih dari 10 jam saat terjaga per hari sendirian. Ditinggalkan adalah ketakutan utama pasien
yang sakit parah, kita harus tetap sadarkebutuhan untuk mengurangi pasien menghabiskan
waktu tanpa manusia adalah dengan interaksi oleh dokter, perawat, atau keluarga.
Mati rasa adalah bentuk kelelahan emosional dan berkurangnya empati lebih umum
terjadi pada profesional kesehatan dalam merawat pasien sekarat. Gejala paralel orang post
trauma stress disorder (PTSD) atau gangguan stress pasca trauma, yaitu, lebih bergairah,
tampak adanya gangguan tidur dan lebih mudah marah, pasien menghindar,pikiran atau
mimpi yang membosankan berkaitan dengan kerja penyedia dengan pasien sekarat (Kearney
dkk., 2009)
Selama tahap terminal penyakit fatal,sangat penting untuk pasien yang sekarat agar
dokter keluarga menjaga kehangatan dan merawat hubungan, melalui kekuatan hubungan
dokter pasien, memberikan dukungan bagi pasien.
Para dokter yang tidak nyaman mendiskusikan kematian yang akan datang dapat
mencegah percakapan dengan banyak cara yang halus tentunya. Perputaran rumah sakit yang
dibuat dengan cepat, boleh jadi tidak mendalam,secara ringan, tidak pernah berhenti cukup
lama untuk memberikan kesempatan pada pasien dalam mengekspresikan ketakutan dan
kekhawatiran. Komentar seperti "semuanya akan baik-baik saja" jalur komunikasi efektif
dengan seorang pasien cerdas yang sepenuhnya menyadari keseriusan situasi. Ketika dokter
memberitahu pasien, "Jangan khawatir," pasien menafsirkan ini sebagai, "Jangan ganggu
aku." Pasien tidak mungkin untuk memulai diskusi tentang ketakutan mereka akan kematian
3

atauperasaan tidak berdayadalam keadaan seperti itudan akantetap diamatauakanmenghindari

masalah inikecualimereka berpikirdokter tertarikdan akan mendengarkan. Dokterdapat
dengan

mudahmemadamkanpercakapantersebut,

tetapisedikit

tanda

yaitukemauan

untukmembahasmasalahyang mengganggupasiensering terjadidalam percakapan yangjujur,

yangmeringankansebagian besarkecemasan dankekhawatiranpasienyang hanya bisa dibagi
dengandokter.
"Waktu yang Tepat" untuk Mati
Simpson(1976) menggambarkansindorm "bagaimana keberanianAnda mati", di mana
pasien"lancang" memilihmatisebelumstaf medis dan keperawatantelah menggunakansemua
perawatandalam perkumpulan mereka. Pasienseharusnya mati"di bagian kanan waktu" tidak
saat sebelum semuapotensiterapi yang efektifdicobamaupun saat

tidak terlalulama

setelahsemua prosedurpaliatif(obat yang dapat meringankan penderitaan)dimanfaatkan.

Profesional

petugas

kesehatanperlumerasakan

mungkindilakukanuntuk
prosesperawatan

apa

saja

pasiensebelumkematian.Sikapini

kesehatanlebih

sering

berfokus

segala

sesuatu

yang

telahdikembangkankarena

padaharapan

petugas

kesehatan

daripadakeinginan pasien.
Kamimungkin

mempertimbangkanapa

yangtelah

kami

lakukan

terhadappasienyangmeninggal dalamruangan isolasi, tanpamampumenyentuh tanganorang

lainselamabeberapaminggu pertama berakhirnya kehidupan.Pengobatan tersebutadalahpositif
palsu, pengobatantidak sesuai dengankebutuhan riilpasien(Saunders, 1976).
Namun,tidak

memungkinkan

bagidokter

untuk

memberikandukungan

yang

memadaiselama masa sulit inikecuali mereka datang untuk mengatasi dengankematian

merekasendiri. Studioleh Grupuntuk KemajuanPsikiatritelah diungkapkanbahwa dokter
memiliki ketakutan untuk matidalam proporsiyang lebih besar daripasien sebagai
kontrol(Aring,

1971).

Apalebih

baikpertahanan

melawan

kematiandaripada

membuatpertempuran itu satu waktu penuh? Pasienlebihsering bersedia untukmenerima

kematiandaripada
dokter yang merawat mereka, danbanyak orang khawatirbahwa mereka akanmenerima
pengobatanlebih

agresifdari

yang

mereka

inginkan.

Berdasarkanpada

wawancaradenganpasien yang sakit parah, bahwa 60% pengobatanfokus pada kenyamanan,

bahkan jika itu berartimerekamemperpendekhidup. 40% lainnyainginmemperpanjang
perawatan hidup. Dari mereka yang memilihpengobatan fokus pada kenyamanan, hanya 41%
4

melaporkanbahwa pengobatancocokdengan keinginan mereka(Teno etal., 2002). Dalam studi

lain,
lebih

dari

setengah

daridokteryang

diwawancaraimengakuimereka

memberikan

perawatanyang terlaluagresif untukpasien(Solomon etal.,1993).

Jika tidaksebagian besar pasienakan memilihkemoterapiberacun, bahkan jikahanya
adasedikit peluanguntuk sembuh, atau bahkan jikaitu hanya akanmemperpanjang
hidupmereka beberapa bulan. Kekhawatirannya adalahmerekadapat memilihruteiniatas saran
daridokter mereka, meskipun akanmenyedihkan bagimereka pada bulan yang tersisa. Sangat
penting untukberdiskusilangsungdengan pasiententang kualitas dankuantitas hidupdengandan
tanpakemoterapi. Lebih dari20% pasienMedicare dengan kanker metastasismedapatkan
regimen pengobatankemoterapiyangbarudimulai pada2minggu sebelum kematiannya(Earle
etal., 2004).
Sayangnya, kemoterapilebih baikdikompensasi daripada kebutuhandiskusi danpotensi
dari

efek

samping.

Sekarangtidak

mengherankan

bahwaahli

onkologilebih

memilihkemoterapi liniketigaatau keempatuntukdidiskusikan padaperawatan rumah sakit.

Satu pasienyang menerima kemoterapiintratekal6harisebelum kematiannyamengeluarkan
biaya$ 3400(Harrington dan Smith, 2008).
Komunikasi
Kata kunci
Diabaikanadalah

ketakutanutamapasiensekarat,

yang

rata-rata

menghabiskan

10jamterjagasajaper hari.
Mendengarkandanmemperbolehkan

pasienuntuk

mengekspresikanketakutan

dan

kekhawatiranmerekaadalahmanfaatyang besar dari terapi.

Sentuhdandudukdengan pasien ketikamenyampaikandukungan dankasih sayang.
Sering melakukan penilaian padapasien dankeinginankeluarga untuk mendapatkan
informasiharus disertai denganjawaban yang jujur.
Pasienharus dibiarkan yakni sebagai kontrol yangmungkin untuk menghindari rasa
takutyang tidak diketahui.
Bilaobattidak

mungkin,

banyakmanfaatdapat

diperoleh

darimemperhatikan

pengendaliangejalasehari-hari.
Hindari memberiharapan palsu, tapi ingat bahwaharapan danhumordapatmenjadi terapi.

KapanMemberitahuPasien
Saat inimasalahnya bukanmemberitahu pasienmereka bahwa memilikipenyakit
terminal, melainkan bagaimanauntuk berbagi informasiinidengan mereka, karena kebanyakan
pasien tahuproses alamiah terjadinyapenyakit merekauntuk beberapa derajat. Karena dokter
keluarga

tahupasien

merekadengan

baik,

mampumengukurkeinginanpasienuntuk
untukmenahanpengungkapan
dihindari,kebanyakan

maka

dokter

diberitahudan

berita

buruk.

pasienlebih

memilih

keluargaharus

kapasitas

mereka

Ketikakeadaanterminal

kankerbisa

untuk

mendiskusikanmasalah

tersebutdengandokterkeluarga mereka daripadadenganahli onkologimereka.

Pasien

yang

memilikipercakapanakhir

keluargamemilikibiaya

perawatankesehatan

dari

yang

lebih

hidup

merekadengandokter

rendahpada

saat

akhir

minggukehidupan. Komunikasi yang baik menghasilkankualitashidup yang lebih baik pula

dan kualitaskematiansertabiaya yang lebih rendah(Zhang etal., 2009). Perawatan akhir
kehidupansering terpecah-pecahantar penyedia, ini mengarah kekurangnya perawatan yang
berkesinambungan

dan

terhambatnyakemampuanuntuk

perawatan interdisipliner. Ditingkatkannya

menyediakankualitas

komunikasiantara

tinggi,

pasien, keluarga,

dan

penyediapenting untukperawatan yang berkualitas tinggipada akhir kehidupan (National

Institutes Kesehatan, 2004).
Sebuahdiskusi terbuka mengenaikematianatau berapa lamapasiendiperkirakan dapat
hidupmungkin tidak perludiberitahukan. Sebuahpemahaman yang baikantaradokter dan
pasienmungkinmembuatungkapanterbuka menjadi tidak penting. Perandoktermungkin adalah
menjadisalah satu pemberi supportutamaselama penyakit pasienprogresif, bahkan pada tahap
terminalpenyakit

mereka.

kematianseharusnya

Namun,

dokteryangtidak

tidakmenggunakansituasi

sebagai

nyaman
alasan

denganmasalah
untukmenghindari

membahasmasalah tersebut. Tanggung jawab utamadokter keluargaadalah mengambilwaktu

untuk

mengevaluasi

situasi,

pastikanhasrat

sejatipasientelah

dinilaidengan

benar,

danmemberikan apa pundukunganyang dibutuhkan, berdasarkankonseppasien danmereka

membutuhkan dokter(Tabel 5-1).
Dokter
padapasien

yangberurusandengankematianmampuuntukmemusatkan

dandapat

menentukan

mengamatiisyaratnonverbal.
mendiskusikankondisinyamungkin

tingkat

perhatian

kesadaranpasiendengan

Petunjuk
hanyaseperti

mendengarkandan

daripasienyang
menarik

napas

lebih

berharap

panjang,air

mata,

atausuaragemetar. Dokterharus mewaspadai hal iniselama putaranrumah sakit yang sibuk

6

atautanda-tandayang

sama.

Dokterdapatberhenti

sejenak

untukduduk

danmendorong

percakapanjika waktu memungkinkan, atau kemudian kembali lagi ketikalebih banyak

waktuyang tersedia. Bila mungkin, responharusdiberikan pada saat itu, karenapasienlebih
mungkin untukberkomunikasi secara bebasdalam situasispontan. Dokteryang tidak nyaman
dalamsituasi

inimungkinmengisolasi

diridarimasalahselama

putaranrumah

sakit

denganmemeriksaperalatan pemantauansamping tempat tidur, atau jika tidak menjauhkann

perhatian daripasien, mengabaikan pasien secaraterang-terangansertapetunjukhalusyang
pasien inginkan.
Diskusi akhir kehidupan dengan pasien tidak mengakibatkan emosional atau
psikologis stres lebih besar. Sebaliknya, hasil yang lebih buruk ditemukan pada mereka yang
tidak membicarakan ini.Diskusi tersebut membuat petugas medis kurang peka melakukan
perawatan menjelang kematian dan lebih cepat dari arahan rumah sakit. Wright dan rekan
(2008) menunjukkan bahwa kualitas hidup memburuk denganlebih banyak perlakuan agresif
pada akhir kehidupan dan membaik dengan perawatan di rumah sakit lagi. Pasien yang
menghabiskan kurang dari seminggu di rumah sakit memiliki kualitas hidup yang sama
seperti yang yang tidak menerima perawatan rumah sakit.
Ketika pasien siap untuk mendiskusikan dirinya sendiri atau kematian yang akan
datang, bagi dokter dan pasien mungkin adalah tahap yang paling sulit, dan dokter hanya
perlu untuk mendengarkan, menerimaperasaan pasien, dan menjawab pertanyaan dengan
jujur.Kebanyakan pasien akan mengajukan pertanyaan yang menunjukkan berapa banyak rasa
ingin tahu mereka, asalkan dokter memberi merekapeluang. Yang paling mendukung dan
fasilitatif yang dapat diberikan oleh dokter adalah duduk dan meminta pasien, "Apakah Anda
memilikipertanyaan? "Ketika ditanya secara tulus, pasienyang siap untuk berbicara tentang
kematian mereka akan mengambil keuntungan darikesempatan ini, tetapi mereka mungkin
keberatan dengan orang lain,keadaan dipercepat.
Pasien biasanya akan menunjukkan keinginan mereka untuk mendiskusikan
merekaprognosis, serta ketika mereka ingin menghindari subjek danfokus pada topik lain.
Bahkan pasien yang sepenuhnya menerima proses terminal penyakit meraka tidak bisa tetap
terus-menerus berfokus pada hal tersebut dan harus mengikuti ke isu yang lebih memuaskan.
Dokterharus

menghormati

dan

menanggapi

keinginan

pasien,

seperti

mereka

akanmenanggapi keinginan untuk mendiskusikan rasa sakit atau masalah lain.

Tabel 5-1 Pertanyaan yang Bermanfaat dalam Menentukan Kebutuhan dan
Keinginan Pasien Terminal III
7

 Apa yang Anda takuti?

Apa yang ingin Anda capai dalam waktu tersisa?
Apa yang merupakan prioritas tertinggi Anda?
Bagaimana saya dapat membantu Anda mencapai hal ini?
Apa bagian dari penyakit ini yang paling sulit bagi Anda?
Bagaimana keluarga Anda (istri, suami, anak, dll) berurusan dengan penyakit Anda?
Apakah agama penting bagi Anda?
Apa yang dokter katakan kepada pasien yang sekarat tidak samapenting dengan
kesediaan mereka untuk mendengarkan. Salah satu langkah yang paling menghibur yang
dapat diambil dokter dalam merawat pasien sekarat adalah dengan memperbolehkan mereka
untuk berbicara tentang ketakutan mereka, frustrasi, harapan, kebutuhan, dan keinginan.
Berbicara tentang masalah biasanya saat pengobatan.Pasien yang diizinkan untuk memeriksa
dan mendiskusikan perasaan mereka tentang kematian dan sekarat berterima kasih atas
kesempatandan biasanya menjadi kurang cemas, mengalami sedikit rasa sakit,dan menerima
situasi mereka dengan lebih mudah. Jika mereka menyangkal kesempatan ini, terutama ketika
proses terminal sudah jelas, mereka mungkin yakin bahwa waktu yang tersisa terlalu
mengerikan untuk dibahas, dan kecemasan mereka secara signifikan akanmeningkat.
Seringkali, pasien yang sakit parah lebih takut pada cara di mana kematian akan terjadi
(misalnya, menyakitkan, sendirian danditinggalkan, lemah dan tidak berdaya) daripada
kematian itu sendiri.
Apakah

semuapasieningin

diberitahupenyakitmematikanmereka?

Survei

menunjukkan bahwa80% sampai 90% daripasienmengatakan merekaingindiberitahu, padahal

banyak doktermemilih untuk tidakmemberitahupasienbahwa iasedang sekarat. Ward(1974)
menemukan

bahwadokter

keluargalebih

cenderunguntuk

membahasdiagnosisyang

fataldenganwanita dibandingkandengan laki-laki(22% vs7,5%) dan lebih seringdengan

pasiendikelas sosialatasdaripada kelassosial yang lebih rendah(24% vs5% untuk pria, 30%
vs26% untuk wanita). Banyakdokter yangmenyatakan bahwa merekasecara teoritis
menghindari

untuk

menceritakansifat

praktekmerekasepertikebanyakandokter
didasarkan

lain.

padaketidaknyamanandengan

alamiahterminalpenyakit
Karenakeengganan

munculnyamasalahyang

ini,

pasiendalam
yang

berasal

mungkin
darikondisi

intensifuntuk menjaga kesehatan danmempertahankan umur, mahasiswa kedokteranmasa

depanharus dilatihlebih memadaidalam membantupasien selama proseskehidupansebelum

kematian.
Kebanyakandokterakan
akhirjika

memberitahupasienbahwa

pasienmengajukan

iamemilikikanker

stadium

pertanyaanlangsung,tetapiakanmenghindarimasalah

danmembicarakannyasecara terbukahanyadengan keluarga.Dalam banyak kasusini adalah

programyang

paling

cocok;

beberapa

pasienjelas

menunjukkan

bahwamereka

tidakdapatdantidakinginmenghadapi kenyataan bahwamereka memilikipenyakit yang tak

tersembuhkan. Bagaimanapun juga penting dalamhal inidoktermengevaluasikeinginan
alamiahpasiendan
pasieninginmembahasnyaataumemaksasebuah

tidakmenghindarimasalahketika
diskusi.

"Ketika

tanggung

jawab

memberitahupasiententangdiagnosisberatterlalu mudah, doktertelah menjaditak berperasaan.

Ketikaitu terlalu sulit, dia harusmenguji sendiri rasa bersalah ataukecemasan"(Weisman
danBrettell, 1978, hal. 251).
Pasien harus diberikan waktu yang cukup untuk menyerap pengetahuan tentang
keparahan penyakit mereka dan kesempatan untuk bereaksi dengan tepat sebelum kematian
datang. Hal ini tidak mungkin jika dokter menunda-nunda atau mencari-cari alasan bahwa
lebih baik tidak untuk menginformasikan pasien. Prosesnya seharusnya tidak diperbolehkan
untuk maju ke tahap final seperti kurangnya waktu tetap bagi individu untuk bereaksi dengan
tepat dan lebih menempatkan urusan mereka.
Bagaimana Memberitahu Pasien
Tidak perlu untuk menjawab pertanyaan jika pasien belum bertanya. Jalan untuk
mendekati pasien adalah menanyakan pada pasien mereka pikir masalahnya adalah, atau
bagaimana sakit yangmereka pikirbenar-benar sakit. Tanggapan mungkin langsung ("Saya
pikir saya memiliki kanker"), atau pasien mungkin menunjukkan keinginan untuk
menghindari masalah dengan mengatakan, "Saya harap ini tidak serius." Kondisi pasiendapat
terungkap sedikit demi sedikit atau secara bertahap, seperti memberitahupasien setelah
operasi bahwa ada kecurigaan kanker, tetapi informasi lebih lanjut akan harus menunggu
laporan patologi. Dokter harus memperhatikan respon pasien ini sebagai kecurigaan awal
dan, berdasarkan reaksi itu, pilihlah metodeuntuk menyajikan informasi selanjutnya. Tumulty
(1973) didukungkonsep gradualisme dalam menginformasikan pasien dankeluarga sifat dari
penyakit terminal : "Totalkebenaran diungkap dalam dosis kecil ungkapkan sebagai penyakit,
memberi keluarga kesempatan untuk mendapatkannya di bawah kaki sendiri sebelumpukulan
9

lain datang .... Pasien dan keluarga membutuhkan kebenaran ... tidak bermalas-malasan
dengan itu "(hal. 180-181).
Pengungkapansecara

bertahap

sepertinyacenderungmengarah

padapenerimaan,sedangkanpengungkapanyang

keras,

tiba-

tiba,ataumendadakcenderungmengakibatkanpenolakanataudepresi

berat.

Jika

pasienmuncultidak mau untuk menerimainformasi, jangan memaksakan informasi tersebut;

hanyamemastikan

bahwadiskusi

terbukadibuatsecara

berkaladan

informasi

lebih

lanjutdisediakanketika pasiensudah siap.

Satupernyataantidak tepat: "Tidak ada lagi yangbisa kita lakukan. "Mengatakan
pernyataan seperti itu kepada pasienmereka akanditinggalkandan meningkatkanperasaan
mereka tentangisolasi dankerentanan. Selalu ada sesuatuyangdokter keluargadapatlakukan
untukturut merasa iba, perawatan yang nyamankepadapasien dan keluarga, bahkan jika
ituhanyadudukdi

samping

Penderitaandapat

tempat

tidursehinggapasientidak

munculdalam

merasaditinggalkan.

banyakbentuk:fisik,emosional,dan

spiritual,

sertamengantisipasigejalayang mungkin timbul, seperti nyeri, sembelit, kecemasan, depresi,

dan

mual.

Dokter

menghindariperawatan

keluargajugadapatmembantudengan
dan

prosedurdiagnostikyang

menghentikanatau

sedikitmenjanjikandapat

meningkatkankualitas hidup pasien, seperti mengambiltanda-tanda vitalpasienatau memutar

pasiendi

tempat

tidurketika

merekamencoba

untuk

tidur.

Jika

testidakakanmenyebabkanperubahandalam pengobatan, testidak diindikasikan.

Menyampaikan"Berita Buruk"
Ketika

memberikan"berita

buruk"

kepada

pasien,

melakukannyasecara

pribadidantanpa gangguan(lihatEtable5-1online). Gunakan bahasa yang dapat dimengerti

pasien,

memperbolehkanpasien

untukemosional;

menawarkan

untuk

membantumenyampaikan kabarkepada keluarga danistri; dan pastikan bahwapenyedia

layanantahu apakahpasien telah diberitahu(Field dan Cassel, 1997). Perawatan kesehatan
yang profesionalmerawat pasiendi akhirhidupseharusnya menilaikesiapan pasienuntuk
terlibat dalamdiskusidan menghargaitingkat pemahaman merekatentangsituasidan berapa
banyak merekaingin tahu. Setelahdoktermengetahui apa yang lebih disukaipasien, mereka
dapat menjalindiskusitepat, memeriksasecara berkalatingkat pemahaman pasiendan keinginan
lain.

Cara

terbaik

seringmenilaikeinginan

adalah

untukmemberikan

pasienuntuk

lanjut

atau

sedikitinformasipada
tidak.

Juga,

satu

waktu,

selainpemahaman,apa
10

harapanpasien? Ketikaberbagiinformasi mengenaidiagnosisyang fataldenganpasien, kontak

mata,

sentuhan,

dan

kedekatanpribadi

memungkinkan,dudukdenganpasien

sangat

penting.

Jika

danmemeluknyaatautangannyaataumenyentuhlengan

bawah. Gerakan sepertimenyampaikan rasadukungan,kedekatan, dan kasih sayang,

dukunganverbal yang tidakakandiabaikan pasien selamamasa sulit. Bersikaplah positifbila
memungkinkan(Tabel 5-2).
Tabel 5-2 Kata-Kata Positif yang Digunakan dengan Pasien Sekarat
Saya akan membuat Anda senyaman mungkin.
Saya akan fokus untuk mempertahankan kualitas hidup Anda.
Saya ingin membantu Anda untuk hidup bermakna dalam waktu yang tersisa.
Saya akan melakukan semua yang saya bisa untuk membantu Anda menjaga kemandirian
Anda.
Mempertahankan kebebasan dan martabat akan menjadi prioritas utama saya.
Saya akan melakukan yang terbaik untuk memenuhi keinginan Anda untuk tetap di rumah.
Dimodifikasi dari Batu MJ. Goals of care at the end of life. Baylor University Med
Pusat Proc 2001; 14; 134-137.
Daripada berdiri duduk dengan pasien di tempat tidur atau di samping tempat tidur
menempatkan dokter pada tingkat yang sama dan menyampaikandengan jelas, cara nonverbal
kesediaan untuk berbicara danmendengarkan. Dalam satu studi, dokter mengunjungi pasien
di rumah sakittepatnya 3 menit. Setengah kunjungan mereka duduk, dan setengah lainnya
mereka tetap berdiri, sedikit dipindahkan dari tempat tidur. "Setiap pasien [dengan siapa]
berpikir dokter yang duduk telah tinggal disini setidaknya 10 menit. Tak satu pun dari orangorang [dengan siapa] berpikiran dokteryang tetap berdiri diperkirakan bahwa itu lama
"(Kbler-Ross, 1975, hal. 20).
Menentukan prognosis
Salah

satu

tugaspaling

sulitdalam

kedokteranmemprediksi

bagaimanaseseorangdenganpenyakit terminalakan hidup. Orang menikmatipengulangancerita

daripasien

yang

selamatsetelahtanggaldiprediksi

dokter.

Dalam

kebanyakan

kasus,
11

bagaimanapun juga, doktercenderungterlalu optimis, dan estimasipendek lebihakuratdaripada

yang lama(Evans dan McCarthy, 1985).
Doktermelebih-lebihkan
danmeremehkan

jikawaktu

jikahanya17%

dari

Selaindoktermelebih-lebihkanprognosis,

kelangsungan

waktu
banyak

hiduplebih

(Christakis
pasien

dari60%

danLamont,

percayapengobatan

2000).
merekadi

akhirkehidupanmereka (misalnya, radiasi) bersifat kuratif, pada kenyataannyapaliatif

(mengurangi penderitaan). Baiknya doktertahupasien mereka, semakin merekamelebihlebihkanhidup, pasienyang mereka kenal dengan baik mungkin akan berharap banyak.
Semakin

lamadokter

dalam

pasieningindokteroptimis,

praktek,

tetapi

pada

semakin
beberapa

akurat
titik,

prognosis.

Kebanyakan

optimismeinidapat

menunda

pengobatanpaliatif.
Upaya telah dilakukanuntuk mengembangkanindeks(misalnya, Karnofskyscore)untuk
membantu dokterdalam membuatperkiraan tujuanyang berhubungandengan kelangsungan
hidupyang sebenarnya. Namun, saat ini tidak adametode akurat yang tersedia, terutama
karenabeberapavariabelyang mempengaruhiketika pasienmeninggal. Sebuah kebijakan yang
baikadalah untuk memberikanperkiraan yang konservatif. Hal ini lebih baikuntuk
memilikipasien dan keluargabangga bahwa mereka"mengalahkanpeluang"atau prediksidokter
dilampauidaripada pasienmeninggal lebih awalsebelum diantisipasi.
Konspirasi (persekongkolan) Keheningan
Kejujurandengan

pasienterminalakan

Namun,dokterseringterombang-ambing

antarapasien

memberikanmanfaat
dan

besar.

keluarga,

dengan

pasienmengatakan, "Jangan bilang istri sayakarena diatidak bisa mengatasinya," sementara

yang dikatakan istri, "Jangan bilang suami sayakarena diatidak bisa mengatasinya."
Meskipunharapan dan keinginankeluargaharus dipertimbangkanketika memutuskancara
merawatpasiensekarat,

kewajiban

utamadokteradalahpasien.

Manajemen

metodeharus

didasarkanpada pengetahuandoktertentang pasien danwawasankeinginanpasien, perasaan,

danpendekatan untukhidup. Meskipun semuaupayacurang,pasientahuatau akan segerabelajar
tentangnya ataukondisinya.
Dengan bekerja samadengan keluargadalamkonspirasi keheningan, informasiyang
benar-benarmilikpasienditahan. Hanya jikadokterpercaya bahwapasienbelum siapuntuk
menaungiinformasi, ataukeinginan tulusuntuk tidakmengatakan, informasi harusditahan,
namun, ini lebih seringpengharapandaripada aturan tersebut. Satu pasienberkata, "Akutahu
12

itukankerdari

saatmereka

mulaiberbohong

kepadasaya"(Lamerton,

1976,

hal.

28).

Simpson(1976) dijelaskanWanita63tahunyang keluarganyabersikeras mendesak wanita

tersebut tidaktahu apa-apa tentang operasinya yaitukarsinomalambung. Ketikadikunjungi
olehdokter, "Dia sedikit cekikian : 'Hanya ulkuskecil ...dankerabat sayaturun dariWalesuntuk
melihatsaya untukpertama kalinyasetelah 15 tahun, danpemimpindi sini pada jam6 di pagi
hari? '"(hal. 193). Ketikasandiwaraseperti ini diteruskan, pasien yang sakit parahmenjadi
lebih

danlebih

danketakutan

terisolasikarenamereka
mereka

tidak

secarajujur

dapatmengkomunikasikankeprihatinan
dan

terbukadenganorang-orang

terdekatmereka.Skemarumitbeberapa keluargadan doktermengembangkanuntuk "melindungi"

pasien

dengan

memimpin

untukketegangan

besardalam

keluarga,

karena

semua

orangmencobauntuk mengabadikankebohongansambil terusberinteraksi denganpasien.

Demikian pula, kegagalan untuk memberikan informasi kepada keluarga pasien dapat
menyebabkan penurunan kualitas hubungan mereka dalam waktu yang tersisa, karena
ketegangan dan ketakutan pasien tidak dipahami oleh anggota keluarga dan teman-teman.
Dunphy (1976) menggambarkan seorang pasien dengan kanker terminal yang meminta agar
istrinya tidak diberitahu. Kemudian dengan cepat direncanakan pelayarandunia, yang ingin
mereka ambil untuk beberapa waktu.Istri, menyadari alasan untuk keberangkatan yang
tergesa-gesa, adalahbahagia dan mengeluh sepanjang perjalanan, sedangkansuami melihat
dirinya sebagai seorang yang lebih banyak diam, mencoba untuk memberikankebahagiaan
terakhir untuk istrinya. Hanya setelah kembali ke rumah dan mengenang pelayaran
menyedihkan ini dia memberitahuistrinya kebenaran dan alasan kepergian.Apakah dia telah
diberitahu sebelumnya, hari-hari terakhir mereka bersama-sama bisamenjadi pengalaman
yang menyenangkan dan mengesankan. Sekaligussaat pasien sakit parah lebih banyak
membutuhkan kedekatan, kebohonganberfungsi untuk mendorong mereka terpisah.
Penyangkalan
Kebanyakan pasien cenderung mengingkari realitas keadaan mereka setelah
dibuat menyadari sifat terminal penyakit mereka.Penyangkalan adalah salah satu cara untuk
mengatasi atau melindungi diri terhadapkecemasan luar biasa, yang jika tidak bisa
melumpuhkan.Reaksi ini lebih jelas pada pasien yang diceritakantiba-tiba tanpa persiapan
yang memadai. Meskipun penolakan tercatat terutama ketika pasien pertama belajar tentang
kematian yang akan datang, dapat muncul dalam derajat yang berbeda pada waktu yang
berbeda.Bahkan pasien yang telah menerima sifat terminalpenyakit mereka akan
13

membutuhkan penolakan secara berkala untuk menghindariperasaan putus asa. Beban mental
yang akan datang yakni kematian terlalu berat untuk dibawa sepanjang waktu, dan bantuan
periodik diperlukanuntuk melaksanakan kegiatan adat dan menikmatiketerbatasan waktu
tersisa. Sebagai Aring (1971) mencatat, La Rochefoucauldmengatakan, "Tidak matahari
maupun kematian dapat dilihat secara mantap."
Pasien yang menghindari bertanya tentang penyakit atau prognosis mereka, ketika
dokter menawarkan setiap kesempatan biasanya terjadi penolakan. Penolakan berlebihan
biasanya berarti bahwa pasien sadar akan kebenaran tetapi ingin menghindari ini secara sadar.
Bahkan ketika berulang kali diberikan diagnosis yang akurat, beberapa pasien menyangkal
telah diberitahu.Penyangkalan ini memberikan perlindungan emosional konstan sampaipasien
siap untuk menghadapi kebenaran.
"Perhatikan Saya"
Ketakutan terbesar dari pasien yang sekarat adalah menderita sendiridan kesepian.
Ada sedikit rasa takut tentang kematian yang menyakitkan daripadakesepian dan keterasingan
yang mungkin menyertainya. Seorang pasienterutama ketakutan ditinggalkan oleh dokter
dalam menghadapi kematian dan mungkin perlu peningkatan tingkatdukungan dari pihak
profesional untuk kemajuan penyakit. Hal ini benar jika keluarga dan teman-teman tidak
mampu menaungi kondisi yang semakin memburuk dan mulai menghindari komunikasi,
sehingga jauh memberikan kontribusiuntuk perasaan kesepian danditinggalkan pada pasien.
Jika pasien merasa bahwa tidak ada yang bersedia untukmendiskusikan situasi secara terbuka
dan jujur, kemungkinan yang terjadi adalah putus asa. Ketakutan pasien yang tidak diketahui
lebih mudah untuk diatasijika ketakutannya bisa dibagi dengan dokter yang peduli dengan
memberikan kenyamanan, dukungan, dorongan, dan bahkan sedikit harapan.
Setiap masalah baru dari pasien sekarat harus dilihatsebagai gangguan yang
memerlukan

pertolonganatau

penghapusandan

didekatidengan

semangat

yang

bisa

mencurahkan ke kondisi akut, penyakit jangka pendek. Ketika keluhan baru muncul, pasien
harusdikaji ulang dan dilakukan upaya untuk meringankan gejalasehingga pasien tidak akan
merasa mendapatkan perhatian yang tidak layak. Jika masalah sehari-hari dapat dikendalikan
atau dikurangi, pasienakan merasa bahwa ada perhatian yang tulus untuk membuat dia atau
sisa hidupnya menyenangkan. Dokter harus memberikan perhatian lebih detail seperti
meningkatkan nafsu makanan dengan memperbaikiatau mengganti gigi palsu atau

14

merangsang nafsu makan pasien; menghilangkan bau busuk, dan menyarankan terapi
okupasiuntuk menghindari kebosanan.
Dokterharus mengambil keuntungan darisetiap kesempatanuntuk menyentuhdan
memeriksapasiendaripadaberdiri terpisah. Palpasilembutdaerahnyeriatau hanyamenghitung
denyut

nadi

dapatmenyampaikan

rasakepedulian

dankehangatan

sertamemberikan

kenyamananuntuk pasienyang khawatirdan kesepian. Dokter danprofesional kesehatan

lainnyadapat memberikanbanyak dukunganhanyamelalui percakapan. Kecenderunganuntuk
menarikdan

mengurangipercakapansangat

Diamadalah

musuhpasiensekaratdan

Percakapanadalahikatansosial
menyediakansarana
sekaratialah

satu

berkontribusi

meningkatkanrasa

yangmenegaskanhidup

pembersihan.
katadaripasien:

terhadaprasapasienkesepian.
darimasyarakat.

danmengurangikecemasandengan

Saunders(1976)
"Perhatikan

terpisah

menyimpulkankeinginanpasien

Saya,"

pasien

memintabahwa

ia

tidakakanditinggalkandi hari-hariterakhirnya. Kesiapanuntuk mendengarkansecara pribadi,

kontakbahwa

kita

peduliadalahkenyamanan

yangtidak

bisadisamakan

denganhal

modern"obat ajaib"dan prosedur.

Ketika

pasiensekaratmelihat

bahwaorang-orangmenghindari

mereka,

mereka

mungkinmenafsirkannya sebagaipenolakan, karenakondisi merekatidak membaik, atau

sebagaihilangnyacinta darikeluarga dan teman, bagian yang sangat traumatiskarena
cenderungtidak dihargai dalam hubungan;sukacitakehidupan adalahtiba-tibakehilangan nilai
mereka. Kepuasanpasien sekarattergantung pada upaya mempertahankanhubunganyang
hangatdengan

orang

yang

dicintaiserta

melanjutkanhubungan

interpersonallainnya

yangmemuaskan, termasukdengan dokter. Jikadokterdan lain-lainmenarik diri dariinteraksi

denganpasienyang

sakit

parah,

akan

banyakmotivasihidupmenghilangdan

digantikandenganputus asa ataudepresiterminal. Berikutimbauan untuksesamaprofesional

kesehatandariseorang perawatmahasiswamuda yangsakit parah(Kbler-Ross, 1975):
Aku tahu kau merasa tidak aman, tidak tahu harus berkata apa, tidak tahu tahu apa
yang harus dilakukan. Tapi tolong percayalah, jika Anda peduli, Anda tidak akan salah.
Hanya mengakui bahwa Anda peduli .... semua sayaingin tahu adalah bahwa akan ada
seseorang untuk memegang tangan saya ketika saya membutuhkannya. Saya takut.
Kematian mungkin biasa untuk Anda, tetapi baru bagi saya. Anda tidak dapat melihat
sayasebagai

hal

yang

unik!

...

Kalau

saja

kita

bisa

jujur,

bersama

menghadapiketakutan ini, saling menyentuh satu sama lain. Jika Anda benar-benar
peduli, akankan Anda siap kehilangan begitu banyak profesionalisme berharga Anda
15

jika Andamenangis bersama saya? Hanya orang ke orang? Kemudian, mungkintidak

begitu sulit untuk matidi rumah sakit dengan teman dekat (hal. 26).
Kontrol Pasien
Kita perlu memberikan pilihan kepada pasien sehingga mereka dapat secara aktif
berpartisipasi dalam perawatan mereka dan merasakan rasa kontrol.
Pasien yang sakit parah memiliki keinginan untuk percaya bahwa mereka masih
mengendalikan urusan mereka apa pun yang mungkin, bahkan meskipun mereka telah
kehilangan kendali atas tubuh mereka. Mereka harus diberi kebebasan untuk membuat pilihan
dan lebih bertanggung jawab pada aspek keberadaan mereka jika memungkinkan. Bagi
banyak orang, ini adalah bagian penting dari hidup, dan jika bagian ini tidak ada dapat
merusak motivasi mereka untuk hidup. Seorang pasien sakit parah harus dibantu untuk fokus
dan menghadapi realitas hidup sehari-hari, karena masalah ini masih sangat nyata dan dapat
berfungsi sebagai pengalih perhatian dari prospek kematian. Ketika pasien telah memahami
dan berwawasan pengobatan serta merasa mereka masih memiliki beberapa kontrol atas
proses pengambilan keputusan tentang hidup mereka, mereka mungkin lebih bisa untuk
bekerja sama dengan rejimen pengobatan yang ditentukan.
Sering kali muncul takut yang tidak diketahui yang membuat pasien mencurigakan
dan resisten terhadap terapi. Pasien juga harus diberikan kesempatan untuk menyelesaikan
urusan mereka. Penelitian telah menunjukkan bahwa 40% dari pasien sakit terminal
memprihatinkan karena menjadi beban bagi keluarga dan teman-teman mereka, dan bahwa
40% dari keluarga pasien kanker menjadi miskin sebagai hasil memberikan perawatan bagi
anggota keluarga (Emanuel et al., 2003). Berkonsentrasi pada bisnis keuangan dan
menyertakan di rumah adalah dalam rangka pendekatan pragmatis untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pengambilan keputusan. Beberapa pasien mungkin memiliki keinginan yang
membara untuk menyelesaikan sebuah proyek dengan dihargai, menyesuaikan ketika
diasingkan dari hubungan, atau mengunjungi tempat-tempat tertentu sebelum mereka mati.
Motivasi positif dapat dipertahankan dengan membantu mereka untuk fokus dan menangani
masalah ini.
Sebuah kontrol mungkin bagi pasien jika nyeri dikontrol dan pasien dibuat nyaman.
Tidur jangan dipaksakan dengan obat, karena beberapa pasien menolak akan tidur, mereka
mungkin takut tidak pernah terbangun, sementara yang lain sering memiliki mimpi
mengerikan.

16

PentingnyaHarapan
Harapan

adalahsalah

kehidupangelap,

satu

dingin

halpenting

darieksistensi

danfrustasi.

Ia

manusia,

tanpanya

memeliharakekuatan

danmemberikansubstansikeberanian. Dengan adanya harapan, memikulsegala macam

penderitaan punmasih memiliki beberapakualitas positif. Dalamketiadaan, penderitaan
adalahpengalaman yang negatif(Tumulty, 1973, hal. 171).
Harapanmemungkinkan pasien untukmenghadapihidup mereka yang pendek dengan
berguna. Twycross(1986) bisa didefinisikansebagaiharapan adalah"Harapanlebih besar dari
noluntuk

mencapaitujuan

pasienpercaya

padaapa

yang

diinginkan."Harapanjuga

yangmasih

mungkin.

Apa

dapat

didefinisikansebagai

punmemberikan

kontribusi

untukmaknaatautujuan hidupdengan menumbuhkanharapan. Dengan demikian, kepercayaan

terhadap

Tuhanataumakhluk

yang

lebih

tinggimemberikan

harapandan

dapatmemberikanmakna untuk setiap penderitaan bagibeberapa pasien.

Dokter tidak harusmemberikan harapanpalsu ataumenjaditerlalu agresifdalam
mengobatipenyakit

terminaluntuk

membantupasienmempertahankanharapan.

Beberapa

pasienmerasalebih baik untuk merencanakanwaktu danuntuk lebih berharap.Sebuahharapan

palsudapatmemalingkan kebersamaan pasien dan keluarga dalammencari maknadan
nilaiakhirkehidupanmereka yang tersisa.
Bahkan pasienkanker stadium lanjutdapatmempertahankan pandangan positifpada
kehidupan. Dokterdapat membantusecara langsung mengarahkanpasienke arah tujuan yang
ingin dicapai, sepertipenghilang rasa sakit, dukungan untukkeluargadari layananrumah sakit,
ataumembuat perjalananuntuk mengunjungi kerabat.
Bahkantertawadapat berkontribusi untukharapan. Satu pasienberkata, "Akumungkin
tidakmemiliki banyak kontrol ataskematian yang semakin mendekat, tetapi sayamemiliki
kekuatanuntuk bercandatentang hal itu. "Juga, mengingat suatu momenseperti liburanatau
melihatfoto albumlama dapat mendukungharapan. Kenangan masa laludapatberfungsi
untukmemperkayasaat ini(Herth, 1990).
Setelah seorang individu diterima, dihormati, dan diakui menumbuhkan harapan,
sedangkan penilaian kepribadian dan perasaan ditinggalkan dan mengganggu isolasi dengan
harapan. Harapan juga terhalang oleh rasa sakit yang tak terkendali dan ketidaknyamanan.
Nyeri yang berkelanjutan setelah upaya untukmengkontrol telah gagal memberikan
kontribusi terhadap hilangnya harapan (Herth, 1990).

17

Bahkan ketika kematian sudah dekat, pasien masih berharap untuk mengukur suatu
kebahagiaan selama jumlah waktu tersisa yang ia miliki. Dokter dapat mendukung harapan
pasien untuk kualitas hidup yang lebih baik di sisa waktunya, untuk penyembuhan spiritual,
dan untuk kehidupan tahap akhir yang memiliki integritas dan martabat.
Harapan adalah kekuatan ampuh bagi pasien untuk menangani penyakit mereka dan
berhubungan dengan dokter menceritakan rahasia, pasangan, atau teman dekat, yang juga
dapat membantu mencegah depresi. Setiap pertemuan dokter-pasien seharusnya baru
meninggalkan pasien sekarat apabila secara emosional lebih mampu menangani masalah
akhir kehidupan. Selalu menggalakan pengertian harapan pada pasien (Ngo-Metzger et al.,
2008).
Membahas Keagamaan dan Spiritual
Sebagai pasien yang mendekati akhir hidup dan bergulat dengan kematian mereka,
perhatian akan urusan spiritual dan keagamaan mereka mungkin dibangun atau ditingkatkan.
Meskipun beberapa dokter mungkin tidak nyaman mendiskusikan spiritual pasien dan soal
agama, mereka dapat mendengarkan dengan hormat tanpa penilaian ataudiskusi tentang
pandangan keagamaan. Pasien yang percaya bahwa dokter benar-benar memahami
penderitaan mereka, tidak akan lagi merasa terisolasi atau sendirian di hari-hari terakhir
mereka (Low et al., 2002).
Salah satu pendekatan untuk masalah ini adalah dengan bertanya pada pasien,
"Apakah iman atau agama penting bagi Anda dalam penyakit ini? "Dalam sebuah studi pasien
dengan kanker stadium lanjut, 88% melaporkan bahwa agama dan spiritualitas adalah faktor
penting dalam menyesuaikan diri dengan penyakit mereka (Balboni et al., 2007). Meskipun
agama dapat menawarkan pasien makna dan kenyamanan ketika menghadapi penyakit yang
mengancam hidup, ini agak mengejutkan bahwa tingkat religi yang tinggi dikaitkan dengan
prioritas untuk perawatan agresif akhir kehidupan seperti ventilasi mekanis. Pasien-pasien ini
mungkin memiliki kepercayaan yang lebih besar bahwa Allah akan menyembuhkan mereka
melalui pengobatan bahkan ketika mendekati kematian (Phelps dkk., 2009).
Memperpanjang Hidup atau Memperpanjang Sekarat?
Sudah lama sejak pneumonia diterima sebagai "teman orang tua." Sebagai salah satu
sistem organik dimana satu demi satu melambat sampai berhenti, orang tua dibebaskan dari
18

mual, sakit, tidak sadar, dan kerusakan sedikit demi sedikit karena lama-lama akhirnya
berkembang pneumonia dan sekarat. Dokter keluarga hanya menunjukkan kepedulian dan
dukungan, sebelum ada antibiotik, tidak banyak yang harus dilakukan tetapi siap siaga dan
"membiarkan

alam

mengambilnya

saja.

"Dengan

peningkatan

perawatan

medis,

bagaimanapun juga, proses sekarat mungkin diambil hanya dalam beberapa hari, bertahuntahun atau berbulan-bulan. (Veatch, 1972). Teknologi modern memungkinkan peningkatan
perawatan medis yang harus diambil bahkan tidak realistis, satu orang tetap hidup dalam
negara vegetatif selama lebih dari 37 tahun (Komisi LORAN, 1989).
Penguluran dari proses kematian meluas di zaman modern. Beberapa dokter
tampaknya lupa bahwa tanggung jawab utama mereka adalah untuk meringankan
penderitaan, tidak memperpanjangnya. Keterampilan klinis yang lebih besar sering
diperlukan untuk memberikan perawatan suportif harian daripada mengobati penyakit akut.
Kelembutan dan kepedulian harus disertakan dalam perawatan pasien yang sakit parah
sehingga pasien tersebut diijinkan untuk mati secara damai, tanpa tabung dan alat bantu
pernafasan. Pasien seharusnya diperhatikan "pengalamanmenurun dibebani oleh perangkat
berteknologi tinggi yang hanya melayani untuk menghambat kemampuan mereka
berinteraksi dengan

manusia. Berikut ini adalah kenyamanan pasien, bukan keinginan

pengasuh 'untuk melakukan sesuatu, " yang harus berlaku "(Komisi LORAN, 1989, hal. 29).
Dalam beberapa situasi, pembatasan terapeutik diperlukan untuk memungkinkan
pasien untuk mati dengan terhormat. Bila obat tidak lagi mungkin, perawatan harus fokus
pada kenyamanan pasien dankeluarga. Di Rumah sakit St Christophe London, memberi
makan dilakukan oleh tangan manusia bukan tabung nasogastric atau intravena, "bahkan jika
pasien tidak mendapatkan cukup makanan, dia mendapat apa yang lebih penting-makanan
pribadi dari seseorang yang cukup peduli untuk dudukdengan tidur hanya beberapa jam setiap
hari "(Nelson dan Rohricht,1984, hal. 174).
Tabel5-3Gejalaumum padaPasien Perawatan Serius III
Persentasi total pasien
Gejala

Jarang

Sering atau parah

Nyeri

51%

23%

Sesak nafas

49%

23%

Kecemasan

47%

16%
19

Depresi

45%

14%

Mual muntah

34%

6%

DariAhliKonsultasi Kedokteran Cecil, setelahDesbiensNA, Mueller-Rizner N,

ConnorsAFJr, etal, untuk Dukungan Penyidik. Gejala yang menjadi beban pada pasien rawat
inap yang sakit parah. Kelola Gejala Sakit 1999;17:248-255.
Manajemen Gejala
Ketika pilihan terapi yang tersedia lebih sedikit, keterlibatan dokter harus meningkat.
Bahkan ketika ada obatnya mungkinmasih banyak yang dapat dilakukan untuk mengurangi
rasa sakit dan penderitaan. Dokter keluarga dapat membantu meringankan rasa takut, gejala,
dan stres keluarga yang sering membuat waktu menyedihkan, menjaga pasien senyaman
mungkin dan menghindarikesan ditinggalkan. Sebuah kematian yang baik berartisepenuhnya
bebas dari rasa sakit dan gejala tidak menyenangkan memiliki kemampuanuntuk membuat
keputusan yang jelas dan mempersiapkan kematian.
Perawatan pasien sekarat dapat menjadi salah satu yang paling menguntungkan dalam
aspek praktik dokter keluarga. Bagaimanapun juga terlalu sering, ketidaknyamanan dokter
dengan tahap kontribusi kehidupan untuk isolasi dan keputusasaan bagi mereka pasien yang
sakit. Ketakutan yang tidak beralasan layaknya depresi pernafasan, kecanduan, atau
mencegah toleransi jumlah yang memadai resepanalgesik. Rasa sakit yang dihasilkan tidak
terkendali sehingga membuat semua mimpi buruk di minggu-minggu akhir. Keluarga
mungkin hancur sebagai akibat dari tidur malam, ketakutan, dan rasa bersalahyang datang
dari mencoba untuk mengatasi gejala yang tidak terkendali.
Tabel 5-3 menunjukkan gejala yang paling sering dijumpai dalamsakit parah di rumah
sakit pasien, beberapa dapat diprediksi, dansemua dapat dikelola sampai batas tertentu.
Jarang sekali gejala tunggal yang hadir, dan kebanyakan pasien memiliki dua atau lebih.
Keparahan gejala dapat berkurang jika diantisipasi dan diobati sejak dini. Mengatasi
kekhawatiran pasien tentang penderitaan yang dapat diantisipasi sama pentingnya dengan
mengelolagejala. Kontrol yang baik dari nyeri, mual, dan dyspnea dapat memungkinkan
pasien untuk mati di tempat yang mereka pilih dengan kenyamanan dan martabat.
Kunci untuk mengontrol gejala, dalam bidang kedokteran, adalah mencermati kejadian masa

20

lalu dan pemeriksaan fisik untuk menentukan berbagai penyebab ketidaknyamanan, serta
pengetahuan yang luas dari agen terapi yang tersedia.
Kontrol Nyeri
Kata Kunci
Analgesik harus diberikan secara teratur dan dalam dosis yang adekuat. Ketika diberikan
untuk sakit parah, analgesik tidak menyebabkan kecanduan atau depresi pernafasan.
Morfin oral adalah obat pilihan untuk sakit parah.
NSAID direkomendasikan untuk nyeri tulang atau sendi; antidepresan atau antikonvulsan
untuk luka bakar atau linu, antikolinergik untuk nyeri kram perut atau spasme kandung
kemih, dan antihistamin untuk kegelisahan dan ketidaknyamanan umum.
Pencegahan dan pengobatan sembelit diperlukan untuk semua pasien yang menerima
opioid.
Nyeri dapat berupa fisik, psikologis, emosional, atau spiritual. Hal ini juga dapat
menjadi kombinasi kronis, somatik, viseral, dan nyeri neuropatik. Somatik dan nyeri viseral
terdapatsekitar dua pertiga dari pasien dengan nyeri dan merespon konvensional
opioid. Sekitar 35% pasien memiliki beberapa derajat nyeri neuropatik, yang menembak atau
menusuk, sakit seperti sengatan listrik. Nyeri kronis dipengaruhi oleh rasa sakit kenangan
masa lalu dan antisipasi dari rasa sakit masa depan. Rasa takut dari nyeri yang
memburukdapat memutar balikan persepsi pasien dari ketidaknyamanan saat ini.Frustrasi dan
kecemasan mungkin menonjolkan rasa sakit. Semua faktor ini dapat menurunkan ambang
nyeri pasien dan bahkan gangguan kecil (Twycross, 1993).
Kegagalan untuk memperlakukan seluruh orang sering dihasilkan dalam kontrol nyeri
yang tidak memadaiuntuk pasien dengan kanker terminal. Kelelahan, insomnia, kecemasan,
kebosanan, dan kemarahan semua berkontribusi untukmenurunkan ambang nyeri. Istirahat,
tidur, pengalihan, dan persahabatansemuanya membantu untuk meningkatkan toleransi sakit
pasien.
Analgesik harus diberikan dalam jumlah yang cukup untuk memberikankenyamanan.
Pendekatan dalam memberikan dosis analgesik sesuai yang diperlukan seharusnya
ditinggalkan dalam pengobatan pasien sekarat, karena memberikan kontribusi terhadap
ambang nyeri yang lebih rendah dan kebutuhan meningkatkan dosis untuk mengurangi rasa
21

sakit. Ketika obat-obatandiberikan secara teratur dalam dosis yang adekuat, kecemasan dan
ketakutanyang menonjolkan nyeri bisa dihindari, dan dosis obat yang rendah itu efektif,
karena pasien tidak lagi takut sakit berulang atau sakit "Terobosan".
Tekniknonfarmakologis
Teknik

manajemennyerinonfarmakologismeliputistimulasi

saraf

dengan

listriktranskutan (transcutaneous electrical nerve stimulation/TENS), olahraga, panas, dingin,

akupunktur, terapikognitif(relaksasi, perumpamaan, hipnosis, umpan balik), terapi perilaku,
psikoterapi, terapi musik, dan pijat. Dinginbekerjadenganbaikuntuk nyeri neuropatik, panas
bekerja dengan baik untukkejang otot.
Opioid
Gejala opioid dari orientasi sejarahdanpemeriksaan yang teliti sejumlah sumber
mungkinmengungkapkan yang berbedadarirasa sakit.Kandidiasis oral, ulkus dekubitus,
sembelit,

daninfeksi

nyeriyang

berasal

luka

dari

semuanyamemilikiobattertentu.Kebanyakan

kanker(dan

banyak

membutuhkananalgesikopioid.
yangtersedia,biasanyahanya

rasa

sakitdari

pasiendengan

penyakitnonneoplastic)

Opioidadalahanalgesikpaling

menyebabkansedasisementara

aman

danmeningkatnya

kebutuhan

terhadapobat pencahar. Toksisitasopioid dapatbermanifestasi sebagaimyoclonusatau mimpi

buruk,

pasien

mungkin

menunjukkanspontanmenyentakataumenarik

tangantersebut

ketikadisentuh,

yang

dapat disalahartikanoleh orang lain, membuat merekaenggan untukmenyentuh pasien.

Morfinsecara

oral

memberikan

bantuanbaikuntuk

nyerikanker,

tetapimemiliki

beberapaefeksamping yang tidak diinginkan, terutamasembelit danmual.

Dosis tinggiopioidmungkin diperlukanuntuk mendapatkankontrol awal nyeripada
pasien dengansakit parah. Ketergantungan psikologis itu masalah yang jarangpada
pasienyang

menerimadosisopioidyang

sesuai

untuknyeri

kankeryang

kronis.Ketikapengobatan diberikan sebelum nyeri kambuh,keinginan untukobattidak terjadi.

Ketergantungan

fisiktidak

terjadidenganpenggunaan

rutin,

tetapi

gejalapenarikandapatdihindaridengan mengurangidosistidak lebih dari20% dalamPeriode 2hari.

22

Di

masa

lalu,

doktertakutpengawasanolehU.S.

DrugEnforcement

Administration(DEA) menggunakan morfin dosis tinggiuntuk mengontrol rasa sakit. Namun,

kegagalan untuk menggunakandosismorfin yang tepat dapatmenjadi perhatianlebih
besarsekarangkarenadokterbisadigugat untukkegagalan pengobatannyeripada pasienyang
sakit

parah.

Kombinasiobat

yang

tepat

saatnyeri

dapatmengurangi

rasa

pernapasan,

dan

parah(Twycross,

1993).

sakittanpamengaburkanpikiranataumenekansemangat.
Kekhawatirantentang

kecanduan,

toleransibiasanyaberalasanpada
Jikadosisdititrasidengan

pasien

hati-hati,

depresi
dengansakit

pasienyangnyeri(atau

dyspnea)

biasanya

dapatdikendalikansepenuhnya. Pasienmasih bisawaspadadan mentalyang bersih bahkanketika

merekamenerima ratusanmiligrammorfinoral setiap4jam(Bruera etal., 1990).
Sejumlahpersiapanopioidoral

yangefektif

yang

tersedia(Tabel

5-4dan5-5).

Jikahydrocodone, 5 sampai 10mgsetiap 4jamtidak memadai, oxycodone, 5 sampai

10mgsetiap 4 jamharus digunakan. Morfinoraldimulai dengan15 sampai 20mgsetiap 4
jambiasanya merupakan langkahberikutnya, tapihydromorphoneadalah alternatif yang baik.
Dosis morfinharus dititrasike atas sampaianalgesia terakhirberlangsungpenuhselama 4jam,
bahkan jikadosis besar yang diperlukan.
Obattertentu yang digunakankurang penting dibandingkanmetodeadministrasi. Untuk
mencegahrasa

sakit,dan

mengakhirisiklusnyeriterkontroldiikuti

olehsedasi

berlebih,

sebuahnarkotikaoralharus diberikanpada jadwal teratur. Dosis"Booster" setara dengansekitar

setengahdari biasanya4jam. Dosisdapat digunakansesuai kebutuhanuntuk nyeriterobosan.
Obat kerja jangka panjang seperti metadon (waktu paruh, 48-72 jam) dapat diresepkan
setiap 6 sampai 8 jam tapi sering tidak cocok untuk dosis penguat/booster. Mereka akan
terkumpul beberapa hari lebih dan sulit untuk dititrasi, terutama pada pasien yang memiliki
tingkat fluktuasi rasa sakit atau fungsi ginjal atau hati memburuk. Metadon adalah sintetis
yang tidak memiliki reaksi silang alergi dengan morfin dan sedikit lebih mahal daripada
produk opioid lainnya yang baru muncul. Ini tersedia dalam bentuk dan oral dan suntik, telah
berhasil digunakan melalui rute lainnya. Dimetabolisme di hati dan tidak memiliki metabolit
aktif, sehingga sangat berguna pada pasien dengan insufisiensi ginjal (Toombs dan Kral,
2005).
Preparat morfin slow release seperti MS Contin atau Oramorph SR dapat memberikan
analgesia yang sangat baik selama 8 sampai 12 jam, dan kadian dan Avinza akan berlangsung
12 sampai 24 jam. Semakin pendek aksinya, tablet lepas lambat dapat diberikan rektal
ketika pasien tidak bisa menelan (Wilkinson et al., 1992). Kecil, tablet larut atau larutan yang
23

terkonsentrasi morfin atau hydromorphone dapat diberikan sublingual ketika pasien terlalu
lemah untuk menelan dan dapat digunakan keduanya 4 jam dan dosis penguat.
Fentanyl, sintetis opoid, tersedia digunakan sebagai tambahan kekuatan transdermal
(Duragesic), di 25 -, 50 -, 75 -, dan 100-g/hr, atau permen transmucosal berbentuk batang
belah ketupat (Actiq), di 200-1600-ug untuk lebih kuat. Karena produk ini mahal dan
memberikan variasi yang luas dari kadar plasma (25 ugPatch/tambahan = 4 sampai 11 mg
morfin oral setiap 4 jam), harus disediakan untuk pasien yang tidak dapat menerima obat
dengan rute lisan atau subkutan. Namun, patch/tambahan mungkintidak bekerja, padapasien
usia lanjutkekurangan gizi karena membutuhkanlemak subkutanuntuk bekerja. Tidak
perlumenggunakansuntikanketikadosis

cukupmelalui

mulutakan

bekerjajuga.Tabel5-

6memberikandaftar itemyang perlu diingatketika meresepkanopioid.

Dua agenopioidyang jugatersediasecara lisantidakdirekomendasikan untuknyeri
kanker. Meperidin(Demerol) memilikipotensioral yang sangat rendah,durasitindakan singkat,
danmetabolit beracunyang dapat menyebabkantremoratau bahkankejang(Kaiko etal., 1983).
Pentazocine(Talwin,

Talacen)

daripadaaspirindengankodein

adalahagonist-antagonistagen

danmemilikiinsiden

yangtidak

lebihkuat

tinggiefekpsychotomimetic(halusinasi,

kebingungan) pada pasien kanker.

24

Co-Analgesik
Co-Analgesik adalah obat yangmeningkatkan efekanalgesikopioid untuksakit jenis
tertentu(Tabel 5-7)
Nyeritulang
Obat

anti

inflamasi

dalampengentasanrasa
diasetilisasi(mis.,

sakit

non

dariluka

salsalat[Disalcid],

steroid

(NSAID)

ditulang

atauotot

yang

cukupmembantu

rangka.

Parasalisilattanpa

kolinmagnesiumtrisalicylate[Trilisate])

kurang
25

toksikpada mukosalambung dantidakmenghambat fungsiplatelet (Zucker danRothwell,

1978)tetapikurang kuatsebagai analgesik. YangbaruNSAIDbukan salisilatyanglebih kuat,
lebih nyaman, lebih mahal, dan kurangberacundaripada aspirin.
Tabel 5-5Data DosisAnalgesikOpioid
Pedoman
1. Evaluasinyeriuntuk semua pasienmenggunakanskala 0 hingga 10:
A. nyeri ringan: 1-3
B. nyeriSedang: 4-7
C. nyeri berat: 8-10
2. Untuknyeri sedang atau beratkronis,lakukan hal berikut:
A.Berikan obatsekitar jam awal.
B.Urutannya10% dari totaldosis harianuntukPRN administrasi,diberikan setiap1
sampai 2 jamuntuk rutePOatausetiap 30sampai 60 menituntukSCatau IVrute.
C. Untukinfus kontinu, PRNadministrasidapat menjadisetiap 15menit atau10%
dari totaldosis hariansetiap 30sampai 60 menit.
D.Mengaturbaselineatassetiap haridalam jumlahkira-kira setaradengan jumlah
totalyang digunakan untukPRN.
E.Negosiasidenganpasienlevel target, biasanya mencapai tingkatminimal<4.
3. Secara umum,rute oraladalah lebih baik, daripadatranskutan, subkutan, dan
ruteintravena.
4.

Ketika

mengkonversi

opioiddari

satuke

yang

lain,

beberapa

ahli

menyarankanmengurangi dosisequianalgesicdari sepertigasampai setengahdan

kemudiantitrasiseperti padapedoman2.
5. Pasien lansia atau orangdengan penyakitginjal atauhati beratharus mulaipada
satusetengah daridosis awalyang biasa.
6. Jikaobat parenteraldiperlukanuntukringan sampainyeri sedang, gunakan ssatu
setengah daribiasanyamulaidosis morfinatausetara.
7. Merujuk padadokter 'Desk Reference untukpedomanfentaniltambahan.
8.

Nalokson(Narcan)

harus

digunakan

hanyadalam

keadaan

darurat:

Larutkan0.4mgdarinaloksondengan9mlnormal saline, memberikan0.1mg(2.5ml)

olehIVPlambatsampaiefek,
mungkinperlu

dan

memantaupasiensetiap

mengulangnaloksonlagi

dalam

30sampai

15menit.
60

Ini
menit.

9. Persiapankerja lambatharus digunakanpada periodeawal danpasca operasi.

Beralih kepersiapankerja cepatketika rasa sakitkronisdan setelahdosis harian
totalditentukan

26

27

Tabel5-6 ChecklistDoktersaatPeresepanOpioid
1. Apakahdosisawal yang tepattelah ditentukan?
2. Apakahco-analgesik yang dibutuhkan?
3. Apakah sebuahantiemetikdibutuhkan?
4. Apakahpencahardiresepkan?
5. Apakahrejimen obatyang ditulissecara rincicukup?
6. Apakah Pasien telahdiperingatkan tentangkemungkinan efek sampingyang mungkin
terjadipada awalnya?
7.

Apakahpasien

dan

keluargatahuapa

yang

harus

dilakukanjika

sakittetap

tidak terkendali?
8.

Apakahperaturantindak

lanjut

telah

dibuat

untuksetelah1,

3,

dan

7hari-

baikoleh dokteratauoleh perawatrumah sakityang terlatih?

9. Apakah pasientahuapa yang harus dilakukanjika iamembutuhkan bantuanatau nasihat
sebelumtindak lanjutkunjungan berikutnya?
10. Apakahpasienyakin bahwarasa sakitakan cukup meningkat, mungkin dalambeberapa hari,
tentudalam 1 atau2minggu?
Dimodifikasi dariTwycrossRG. KontrolGejala pada kankerJauhLanjutan: Pain Relief,
ed2. London, Pitman, 1993.

28

Meskipun tidak adaobat tunggalyang terbuktisecara konsistenlebih mujarab,

pasientertentutampaknya

mendukungsatu

obatdaripada

dengan

yang

lain.

Jikamenelantabletyang besarakan menjadimasalah,kapsul piroksikam(Felden), suspensi

naproxen(Naprosyn), atausupositoria indomethacin(Indocin) dapatdigunakan. Inhibitor
siklooksigenase-2 (COX-2)celecoxib(Celebrex) menawarkananalgesiayang sebandingdan
toksisitasgastrointestinal kurang tetapirisiko yang lebih tinggiterkena strokeatau serangan
jantung(yangmungkin

tidakmenjadi

masalah

diminggu-minggu

akhirkehidupan)dan

biayatinggi. Steroidjuga dapat menjaditambahan untuk membantunyeri tulang.

Nyerineuropatik
Untuknyeri bakar, tusuk, atau tembak yang disebabkan olehkerusakan saraf,
antikonvulsansepertigabapentin(gabapentin),

100-400mg

oral1-4kali

sehari,

ataupregabalin(Lyrica) 50-100mg secara oraltiga kali sehari, mungkinbergunauntuk

ditambahkan(Rosenberg etal., 1997). Amitriptylineataunortriptyline, efektif dalam dosisyang
lebih kecildaripada yang digunakanuntuk mengobati depresi(10-50 mgpada waktu tidur),
namunagenbarusepertivenlafaxine(Effexor)
untuknyeri

neuropatikdan

memiliki

atauduloxetine(Cymbalta)
efeksamping

yang

lebih

mungkinefektif
sedikit.

jika

masalah menelantimbul, dan obattrisiklikdiperlukan, doksepin(Sinequan) dapat digunakan

sebagai solusi. Penambahancarbamazepine(200 mg tiga kali sehari) atauvalproate(Depakene,
250mg

tiga

kali

sehari)

harus

dipertimbangkan

jikaagen

trisikliksaja

tidakmemadai.Doksepindancarbamazepine keduanyadapatdiberikan per rektaldalamkapsul

gelatin(Storey danTrumble, 1992). Sebuah pelatihansingkat,steroidjugatelahmembantu dalam
mengobatisulit,nyeri neuropatikyang resisten opioid.
Nyeriviseraldan Kejang Otot Polos
Jikakejangotot polosyang tidak disebabkan olehkondisi yang dapat diobati, seperti
infeksisaluran kemihdariKateter Foley, sebaiknyadiobati denganagenantikolinergikseperti
dicyclomine (Bentyl) atau oxybutynin (Ditropan). Jika hanya dosis kecil yangdiperlukan,
menambahkan Transderm Scop mungkin berguna. Untuk kasus yang lebih parah, 0,6-1,6 mg
glycopyrrolate (Robinul) subkutan dapat digunakan (Storey et al., 1990). Dokter harus
waspada

terhadap

efek

samping

seperti

mulut

kering,

sembelit,

dan

delirium.

29

Kecemasan dan Depresi

Jika kecemasan cukup parah memerlukan terapi obat, benzodiazepin seperti
lorazepam (Ativan), 0,5-1 mg dua atau tiga kali sehari, mungkin efektif. Antidepresan seperti
nortriptyline (Pamelor), desipramin (Norpramin), dan doksepin dalam dosis rendah (25-75
mg pada waktu tidur) memiliki sifat analgesik dan dapat membuat insomnia dan agitasi.
Selective serotonin reuptake inhibitor/ penghambat penyerapan selektif serotonin (SSRI) dan
serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor/penghambat penyerapan serotonin-norepinefrin
(SNRIs) mungkin juga efektif. Mirtazapin dapat memberikan keuntungan yaitu peningkatan
kualitas tidur dan nafsu makan. Psikostimulan seperti methylphenidate (Ritalin), 2,5-10 mg
oral jam 9 dan 12 siang, dapat meringankan depresi dan rasa sakit pada beberapa pasien sakit
parah, terutama ketika prognosisnya dibatasi (Block, 2000).
Sedih dan depresi mungkin muncul hampir sama. Kunci untuk membedakan mereka
adalah apakah pasien dapat berfungsi. Misalnya, seorang pasien sedih masih akan membawa
anak-anak ke sekolah atau pergi bekerja dan akan melihat cucu, sedangkan pasien tertekan
tidak akan berfungsi dengan tepat.
Dalam anggota keluarga, kesedihan lebih rumit, juga disebut "kesedihan tak
terselesaikan,

"adalah

kesedihan

yang

bertahan

lebih

dari

bulan

dan

terjadi setidaknya 6 bulan setelah kematian. Biasanya, gejala kesedihan memudar dari waktu
ke waktu, tetapi kesedihan yang rumit lama-lama atau akan memburuk, sehingga
menghasilkan keadaan kronis. Meskipun kesedihan lebih rumit dapat menyebabkan depresi,
tetapi mungkin menjadi berbeda dan berhubungan dengan gangguan fungsional jangka
panjang (Prigerson et al., 1995). Orang tua yang belum berhasil bekerja dengan kesedihan
mereka berada pada peningkatan risiko masalah mental dan fisik 4 sampai 9 tahun kemudian
(Lannen et al., 2008).

Sesak Nafas
Seperti dengan nyeri, sesak nafas dapat memiliki banyak penyebab. Ketika anemia,
bronkospasme, dan gagal jantung telah ditiadakan atau diobati, harus fokus pada
pengendalian gejala. Oksigen telah terbukti sangat membantu untuk mengontrol sesak nafas
pada pasien dengan hipoksia/kekurangan oksigen, tetapi mungkin kurang nyaman dan lebih
mahal daripada opioid. Ketika dosis opioid dititrasi hati-hati untuk mengontrol rasa sakit dan
30

diberikan pada jadwal biasanya, dengan dosis tambahan yang tersedia untuk solusi sesak
nafas, pasien dapat memperoleh bantuan yang baik tanpa depresi pernafasan yang signifikan
(Bruera et al., 1990).
Bukti dari 13 studi menunjukkan efek penting morfinuntuk dyspnea pada penyakit
paru-paru dan kanker stadium akhir. Namun, dengan menggunakan nebulasi dan oral opioid
menunjukkanadanya manfaat tambahan. Bukti yangberkualitas menunjukkan bahwaagonis
beta kerja jangka panjang bermanfaat dalam pengobatan dyspnea pada penyakit paru
obstruktif kronik (Qaseem et al., 2008).
Hal ini juga dapat membantu untuk memberikan dingin, pergerakan udara (terbuka
jendela, kipas) dan menjaga bebas halangan antara pasien dan luar. Pertimbangan yang
cermat harus diberikan kepada penggunaan antibiotik untuk pneumonia pada pasien yang
sakit terminal. Karena sesak nafas dapat dikontrol dengan baik tanpa antibiotik, dokter harus
memutuskan apakah antibiotik akan meningkatkan kualitas hidup atau hanya memperpanjang
sekarat.

31

Tabel 5-7 Data Dosis untuk co-analgesik

Konstipasi/Sembelit
Sembelitdapatlebih

mudahdicegahdaripadadiobati.

Ketikapenurunan

mobilitas

danintake oral dananalgesik opioiddiperlukan, hampirsetiap pasienakan membutuhkandosis

standar dariobat pencahar untukmenghindari sembelit. Pencaharharus diberikansekali atau
dua

kalisetiap

hari

danjumlahnyameningkatsampaidosis

efektifditemukan.

Pencaharditoleransiburukdan jarangmemadai untukpasien ini. Jikadocusate(Colace), 100

sampai 200mg dua kali seharitidakefektif, tambahkan senna(Senokot), 1 sampai 4tabletdua
kali sehari. Sorbitol70% ataulaktulosaharus ditambahkan15 sampai45mLdua atautiga kaliper
hari

jikatablettidak

memadaiataumenyebabkan

kramyang

berlebihan.
32

Jikapasiensudahbeberapaharitanpabuang air besar ataumengalamikecil,sering,tinja cair,

sebuahkonstipasimungkin

memerlukanpembuangan

manual.

Bisacodyl(Dulcolax)

supositoria10mgatau pemberiannatrium fosfat(Armada) ke kolon dengan selangmungkin

diperlukansesekali

sampairejimenoral

yang

efektifditemukan.

Konstipasidapat

menyebabkandelirium, yang nyerinya dapat terlihat dari mimik wajah. Pada pasien ini,
deliriummungkindikurangidenganpemasukan cairansederhana ke kolon dengan selang.

Mual dan Muntah

Pada pasien dengan mual dan muntah, pertama dokter harus mencari penyebab
reversibel dari NSID seperti sembelit atau gastritis. Jika menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial, pasien mungkin memerlukan steroid. Makan berlebihan mungkin menjadi
masalah jika selang nasogastrik atau gastrostomy di tempat. Metoclopramide (Reglan) adalah
agen pilihan ketika batas hati membesar atau penurunan motilitas pengosongan lambung
yangmenyebabkan cepat kenyang. Banyak pasien yang mual dan muntah tidak berespon pada
proklorperazin (Compazine) atau promethazine (Phenergan) tetapi akan lega dengan
haloperidol (Haldol), 0,5-2 mg oral atau subkutan setiap 8 jam. Persiapan yang efektif dan
mahal (biasanya tidak diperlukan untuk pasien rumah sakit) disetujui untuk pengobatan mual
yang berkaitan dengan kemoterapi meliputi ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril),
dolasetron (Anzemet), dan palonosetron (Aloxi).
Seperti dengan nyeri persisten, mual persisten harus diberikan antiemetik yang
dijadwalkan secara rutin. Kombinasi antiemetik yang memiliki aksi yang berbeda mungkin
diperlukan. Kombinasi haloperidol dengan metoclopramide atau deksametason mungkin
efektif. Ketika antiemetik oral tidak bisa ditoleransi, supositoria rektal bisa dicoba tetapi
jarang memberikan kontrol yang memadai untuk mual dan muntah persisten kecuali mereka
dicampurkan dari obat ampuh. Infus subkutansecara kontinyu dari metoclopramide,
haloperidol, dan diperlukan opioid yang lebih efektif (Baines, 1988). Bahkan muntah yang
berhubungan dengan obstruksi usus lengkap dapat dikendalikan tanpa tabung nasogastric atau
gastrostomy dengan infus subkutan narkotika, antiemetik, dan agen antikolinergik secara
kontinyu(Baines et al., 1985). Octreotide (Sandostatin) juga sangat efektif.

Cegukan
33

Cegukanterus-menerusdapat

disebabkanolehlesiyang

mempengaruhisaraffrenikusdanoleh distensilambungatau masalahsistemik, sepertiuremia.

Pengobatan

oralmungkin

sepertibaclofen(Lioresal),

10mgsetiap

jam,

klorpromazin(Thorazine), 25 sampai50mgsetiap 4 sampai 6jam, metoclopramide, 10 sampai

20mg setiap6 sampai 8 jam, atau haloperidol, 1 sampai 2mgsetiap 4 sampai 6jam.
Rute subkutan
Ketikaopioidoral atauantiemetiktidak dapat ditoleransikarena mual, muntah, pingsan,
ataukelemahan,

obatparenteralmungkin

diperlukan.

Seringsuntikan

intramuskularatau

seringinfus intravenabisa menyakitkandan sulituntuk dilakukan rumah. Dalam kasus iniobatobatan dapatdiberikan secara subkutan, baikbolusintermitenataudengan infus kontinu.
Setidaknya 50mLobatper haribisa ditanamkanmelaluijarum kupu-kupu kecildi bawah kulit
pada

dada

bagian

atas,

lengan,

perut,

atau

pahamenggunakanpompa

portable.

Morfindanhydromorphonetelah terbuktiakanaman dan efektifbila diberikanolehruteini(Bruera

etal,

1988).

Metoclopramide(60-90

mg/

hari),

haloperidol(1-10

mg/

hari),

danglycopyrrolate(0,4-2,0 mg/ hari) dapat jugadiberikansubkutan.

Makanan
Meskipun nyeri yang tidak terkontrol merupakan keluhan utama pada banyak pasien,
perhatian utama keluarga lebih pada pasien tidak makan dengan baik. Penyebab kaheksia
pada kanker masihkurang dipahami. Karena pasien tampak berhenti makan, kehilangan
berat badan, dan akhirnya mati, asumsi alam bahkan adalah jika dokter tidak dapat secara
efektif mengobati kanker, setidaknya mereka bisa mengobati kekurangan gizi dan dengan
demikian menunda kematian.
Masalahnya adalah bahwa lebih banyak bahayanya daripada baiknya yang bisa datang
dari tabung makanan atau mendorong beberapa suplemen setiap hari. Keluarga mungkin
merasa bertanggung jawab jika pasien kehilanganberat badan dan merasa bersalah ketika
seseorang meninggal. Sayangnya, minggu-minggu terakhir pasien menjadi pertanggung
jawaban

dengankeluarga

atas

berapa

banyak

orang

yang

telah

dimakan.

Satu

pasienmengatakan, "Katakan padanya untuk berhenti mendorong sendok itu ke wajah saya,
saya tidak ingin lagi! "Ini dapat dibawa ke suatu hal yang menakutkan, seperti memasukkan
tabung nasogastrik pada pasien yang "tidak bekerja sama." Jika mereka menarik tabungnya,
tangan mereka mungkin terikat pada tempat tidur. Sebuah studi mengungkapkan tabung
34

makanan pada pasien usia lanjut, dalam waktu 2 minggu, 67% pasien dengan tabung
nasogastrictelah

berusaha

mengeluarkan

tabung

sendiri,

dan

43%

memiliki

aspirasipneumonia. Tabung lambung atau jejunum memiliki level ekstubasi (pengeluaran

tabung sendiri)yang rendah (44%), tetapi 56% dari pasien memiliki aspirasipneumonia, 31%
memiliki kebocoran atau infeksi di lokasi penyisipan, dan 50% memiliki tabung tersumbat
atau tertekuk (Ciocon et al., 1988). Analisis lain yang lebih komprehensif menemukan bukti
banyakrisiko dan tidak ada manfaat dari makanan tabung pada pasien dengandemensia maju
(Finucane dkk., 1999). Volume besarpemberian makanan tambahan dapat menyebabkan
distensi lambung yang menyakitkan, mual, diare, dan sekresi paru berlebihan.
Tidak ada bukti yang memaksa memberi makan pasien kanker atau pasien demensia
dapat memperpanjang hidup. Studi metabolisme hati pada pasien kanker yang dipaksa makan
di National Institutes of Health menunjukkan peningkatan tingkat metabolisme ireversibel
dari pemberian makan secara paksa. Sudah dispekulasi bahwa pertumbuhan tumor dipercepat
(Terepka dan Waterhouse, 1956). Penelitian hewan menunjukkan bahwa tingkatpertumbuhan
kanker berbeda-beda tergantung asupan nutrisi, tingkat pertumbuhan melambat dengan
berpuasa atau diet bebas protein dan total asupan nutrisi parenteral (Buzby et al, 1980;..
Stragand et al, 1979). Dalam beberapa percobaan, pasien yang menerima nutrisi parenteral
(TPN) ditambah kemoterapi dibandingkan dengan mereka yang menerima kemoterapi saja.
Kelompok nutrisi parenteral (TPN) meninggal lebih cepat, terutama pasien dengan
adenokarsinoma paru-paru (Jordan et al., 1981), kanker kolon rektal (Nixon dkk., 1981), dan
kanker paru-paru sel kecil (Shike et al., 1984). Kumpulan data nutrisi parenteral(TPN) dan
kanker tahun 1985, Klein dan rekan (1986) menemukan bahwa infeksi lebih umumpada
pasien yang menerima nutrisi parenteral(TPN), dan pasien tersebutkurang responsif terhadap
kemoterapi dan hidup lebih singkat. Setelah meninjau semua uji klinis nutrisi parenteral
padapasien yang menerima kemoterapi kanker, Dokter American College (1989)
menyimpulkan, "Bukti menunjukkan bahwa nutrisi parenteral membahayakan, dan tidak
menimbulkan manfaat pengobatan. Dengan demikian, penggunaan rutinnutrisi parenteral
untuk pasien yang menjalani kemoterapiseharusnya dicegah. "
Apa yang harus dilakukan untuk meringankan anoreksia pada pasien kanker? daftar 52 E Tabel sejumlah penyebab anoreksia yang dapat diobati. Nyeri terkontrol menumpulkan
nafsu makan seseorang dan dapat diringankan. Tingkat mual yang rendah, kandidiasis oral,
dan sembelit dapat mengganggu makan dan dapat diobati dengan efektif. Keluarga dapat
diajarkan untuk meringankan xerostomia (kering mulut), menggunakan jarum kecil yang diisi
dengan air atau jus, dan untuk mempersiapkan makanan lunak. Kortikosteroid atau megestrol
35

memiliki beberapa manfaat tapi dapat menimbulkan efek samping. Layanan dokter keluarga
yang paling penting adalah untuk menghilangkan kesalahan. Sebuah pernyataan yang tepat :
"Saya tidak percaya bahwa berapa banyak waktu yang suami Anda memiliki, atau bagaimana
nyamannya dia, tergantung pada seberapa banyak dia makan. "
Dimanakah Mati
Untuk mencapai kematian dengan martabat mudah ketika pasien meninggal di tengah
lingkungan yang memberinya maknahidup dan di perusahaan mereka yang mana
persahabatan memberikan manfaat hidup. Dokter terlalu sering menyangkal hal ini, namun,
dalam perjuangan medis dikondisikan untuk memperpanjang hidup. Teknologi medis telah
maju ke titik bahwa terlalu sedikit pasien diijinkan untuk mati di rumah, bahkan
meskipun teknik diagnostik ditingkatkan untuk mengidentifikasi dari proses terminal yang
natural pada tahap awal. Sebuah komentar menyedihkan, mencerminkan penyalahgunaan
teknologi, ini terjadi pada seorang pria yang telah membangun rumahnya dengan tangannya
sendiri dan ingin mati di sana tetapi dicegah untuk melakukannya sementara dokter kelelahan
dengan terapi armamentarium mereka untuk mencoba memperpanjang hidupnya beberapa
hari atau minggu. Keluarga dokter harus tetap bertanggung jawab sebagai advokat pasien
ketika konsultan ingin melanjutkan ke terapi agresif, namun semua yang ingin dilakukan
pasien adalah pergi tidur. Dokter keluarga harus berani untuk menghentikan terapi agresif
ketika bukti menunjukan pada kesia-siaan.
Charles Lindbergh adalah contoh yang sangat baik dari seorang individu yang
bersikeras

merancang

hari-hari

terakhirnya

dengan

cara

menjaga

martabat

dan

memungkinkan dia untuk mati senyaman mungkin. Pasien limfoma yang sekarat, ia menolak
untuk tetap di pusat medis di Pantai Timur dan memilih kembali ke rumahnya di Hawaii, di
mana ia melakukan persiapan akhir mengenai tanah pemakaman dan didiskusikan dengan
teman dan keluarga rincian upacara peringatan dan situs pemakaman. Kematian yang disukai
adalah tenang, bermartabat, privasi, dan dalam lingkup keluarga dan teman-teman-sebuah
kontras yang tajamdengan tidak bersikeras meninggalkan pusat medis. Meskipun 70% orang
Amerika masih mati dalam lembaga (39% di rumah sakit dan 31% di panti jompo), jajak
pendapat menunjukkan bahwa 80% dari mereka mengatakan mereka lebih baik mati di rumah
(Farber et al., 2002). Jacqueline Onassis adalah contoh yang menonjol dari keinginan untuk
mati dihormati di rumah. Demikian pula, keinginan Richard Nixon untuk dihormati ketika
dokter dan keluarga tahu bahwa ia tidak menginginkan sesuatu yang luar biasa berarti diambil
36

untuk tetap hidup jika memang perkembangan penyakit yang membuatnya lemah, terutama
intelektual. Beberapa pasien tidak ingin menjadi beban bagi keluarga mereka dan bangga
mampu membeli rawat inap atau perawatan rumah. Untuk beberapa pasien, penarikan
bertahap dari keluarga mungkin menjadi emosional "melepaskan" diperlukan bagi semua
pihak dalam keadaan tertentu di keluarga mereka. Dalam kasus lain, pasangan tidak mungkin
mqmpu secara fisik atau psikologis untuk berurusan dari waktu ke waktu dengan orang yang
dicintainyaakan meninggal di rumah. Aspek penting adalah dukungan bagi semua pihak,
tanpa penilaian sewenang-wenang tentang pendekatan yang terbaik. Para dokter keluarga
akan peka terhadap gaya hidup dan gaya sekarat yang tampak dalam kasus tertentu dan
dijelaskan kepada pasien dan keluarga.

Perawatan Rumah Sakit

Kata Kunci
Perawatan Rumah Sakit ditujukan untuk pasien dengan prognosis 6 bulan atau kurang.
Kebanyakan pasien dirujuk terlambat, dengan dilaporkan sisa hidup hanya 3 minggu.
Tujuan utama dari sebuah rumah sakit adalah untuk mendukung keinginan pasien untuk
mati di rumah.
Tim Rumah Sakit memberikan dukungan untuk keluarga, merubah mereka untuk mencegah
kelelahan, dan menyediakan tindak lanjut perawatan duka hingga 1 tahun.

"Hospice" berarti sebuah jalan bagi peziarah dan wisatawan, di mana mereka bisa
diisi ulang, disegarkan, dan dirawat jika diperlukan. Suster-suster Cinta Kasih Irlandia
melihat kematian sebagai salah satu tahap perjalanan. Mereka membuka rumah sakit untuk
pasien mati di Dublin pada tahun 1879 dan di London pada tahun 1905. Ini adalah tempat di
mana orang-orang yang sekarat bisa dirawat ketika perawatan tidak bisa ditangani di rumah.
Cicely Saunders dilatih sebagai perawat dan pekerja sosial di London pada tahun
1940. Dia merawat pasien kanker yang sekarat yang membuat 500 sumbangan untuk
"menjadi jendela" dalamrumah khusus untuk pasien yang akan mati karena memang
dibutuhkan. Ms Saunders pergi ke sekolah kedokteran dan kemudian bekerja di Rumah Sakit
St Joseph di London 1958-1965. Dia menemukan efektivitas dukungan tim interdisipliner,
dosis opioid oral dijadwalkan, dan metode lain untuk meringankan gejala dan tekanan pasien
37

dan keluarga mereka. Dia membuka Rumah Sakit St Christopher di selatan London pada
tahun 1967, dan lahirlah gerakan rumah sakit yang modern. Pada tahun 2008 ada hampir
5000 rumah sakit di Amerika Serikat saja.
Konsep rumah sakit dapat bermanfaat bagi pasien dan keluarga dimanapun kematian
terjadi. Sebuah program rumah sakit konsisten untuk meringankan penderitaan dan
mendukung menyediakan layanan perawatan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual bagi
orang-orang sekarat dan keluarga mereka. Layanan disediakan oleh Tim medis interdisipliner
yang profesional dan relawan dan tersedia baik di rumah dan di pengaturan rawat inap.
Rumah perawatan disediakan seperlunya: pada paruh waktu, intermiten, dijadwalkan secara
teratur, atau jam berapa pun secara panggilan lewat telepon. Konsep rumah sakit diarahkan
menyediakan perawatan penuh kasih untuk orang-orang yang menghadapi penyakit yang
membatasi hidup atau cedera. Rumah sakit dan perawatan untuk meringankan penderitaan
melibatkan pendekatan berorientasi tim ahli perawatan medis, manajemen nyeri, dan
dukungan emosional dan spiritual yang tegas disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
keinginan. Dukungan juga disediakanuntuk orang-orang yang dicintai pasien. Di tengahtengah rumah sakit dan perawatan untuk meringankan penderitaan ada keyakinan bahwa kita
memiliki hak untuk mati dengan terbebas dari rasa sakit dan dengan martabat, dan keluarga
kita akan menerima dukungan yang diperlukan untuk memungkinkan kita melakukannya
(www.nhpco.org, 2009).
Persyaratan utama untuk masuk rumah sakit adalah penyakit yang membatasi hidup
dengan prognosis 6 bulan atau kurang, seharusnya penyakit menjalankan program untuk
kembali normal, seperti yang disertifikasi oleh dokter pasien dan dokter rumah sakit. Tabel
Daftar 5-3 standar dari program rumah sakit yang dikembangkan oleh National Hospice and
Palliative Care Organization/Rumah Sakit Nasional dan Organisasi Perawatan yang
Meringankan Penderitaan (NHPCO).
Tim interdisipliner rumah sakit terdiri dari koordinator perawatan pasien, perawat,
dokter, konselor, koordinator sukarelawan, dan dukungan spiritual. Layanan medis melalui
panggilan telepon 24 jam sehari, 7 hari seminggu. Perawatan yang berkelanjutan oleh
kelompok dengan anggota tim yang sama yang bisa memberikan keakraban adalah
menghibur pasien. Relawan merupakan bagian dari keutuhan program dan menyediakan
berbagai layananbantuan. Layanan rumah sakit ini tercakup oleh Medicare, Medicaid, dan
asuransi perusahaan sampai batas tertentu. Beberapa rumah sakit mampumenyediakan
perawatan amal.

38

Perawatan di bawah Medicare Rumah Sakit harus memenuhi syarat, pasien harus
memiliki harapan hidup kurang dari 6 bulan. Sekali lagi, bagaimanapun juga, arahan biasanya
dibuat sangat terlambat. Sebuah studi lima program rumah sakit di Chicago menunjukkan
bahwa bertahan setelah dirujuk hanya 24 hari (Stone, 2001). Bahkan, 7% dari pasien yang
dirujuk ke rumah sakit meninggal dalam jammasuk. Ini mungkin karena perkiraan
kelangsungan hidup oleh dokter saat masuk hanya akurat 20% dari waktu, 63% bersikap
optimis dan 17% pesimis. Semakin lama doktertelah merawat pasien, semakin optimis
prediksinya.Pada tahun 2009 rata-rata lamanya tinggal di sebuah rumah sakit adalahhanya
sekitar 26 hari, dengan saat mendaftarkan pada minggu ketiga terakhirkehidupan dan 10%
pada hari terakhir kehidupan (www.nhpco.org). Dokter keluarga harus mendiskusikan
perawatan rumah sakit ketika masih adapilihan, bukan di akhir kehidupan.

Dukungan untuk Keluarga

Keluarga dan teman dekat dari pasien yang sekarat juga menderita dan harus
didukung. Sebuah kebijakan yang baik bagi dokter adalah tidak hanya untuk peka terhadap
kebutuhan anggota keluarga sebelum kematian, tetapi untuk menindaklanjuti keluarga setelah
pasien meninggal, baik dengan panggilan telepon, surat, atau kunjungan rumah.
Perawatan rumah sakit tidak terfokus hanya pada pasien; unit perawatan adalah pasien
dan keluarga. Fisik, psikologis, dan kebutuhan interpersonal baik pasien dan keluarga
dibahas. Setelah kematian pasien, anggota keluarga dapat mengalami peningkatan morbiditas
dan mortalitas, untuk itu menekankan perlunya dukungan keluarga besar dari dokter.
Sayangnya, kebanyakan dokter tidak secara rutin menghubungi keluarga pasien setelah
kematian pasien, sehingga kebutuhan ini sering kali tidak diakui.
Kemungkinan dari "Efek Janda" adalah bahwa hidup pasangan akan mati tak lama
setelah kematian pasangannya. Namun, pasangan yang menerima perawatan rumah sakit
hidup lebih lama daripada mereka yang pasangannya meninggal tanpa manfaat perawatan
rumah sakit, mungkin karena pasien rumah sakit kurang menimbulkan stres pada keluarga
(Christakis dan Iwashyna, 2003).
Tim rumah sakit menyediakan tindak lanjut perawatan berkabung kepada keluarga
hingga 1 tahun setelah kematian pasien. Anggota keluarga yang mengalami kesedihan setelah
39

kematian orang yang dicintai lebih rentan terhadap gangguan emosional dan fisik lainnya
dalam hidup mereka. Mereka butuh bantuan jika berurusan dengan kesedihan, rasa bersalah,
dan gejala yang berhubungan dengan kekacauan emosional. Para tim layanan pemakaman
dari sebuah rumah sakit dapat meminimalkan masalah ini dan dapat membantu anggota
keluarga mengatasi rasa sakit dari kenangan yang muncul waktu ke waktu, terutama pada
liburan, ulang tahun, dan kesempatan stres lainnya.
Seorang pria sekarat karena kanker tidak memberitahu keluarga atau teman-teman
untuk menyelamatkannya. Setelah kematiannya, beberapa mengagumi kemampuannya untuk
menderita dalam diam, tapi banyak yang marah dan terluka, ia percaya dan berpikir mereka
tidak cukup kuat untuk menderita dengan dia. Yang selamat tidak hanya marah karena dia
tampaknya tidak membutuhkan mereka, tetapi juga terluka karena bahkan dia tidak
mengucapkan selamat tinggal (New Age, 1989).
Kontribusi yang paling luar biasa dari rumah sakit bukan bahwa ia menyediakan
pengaturan khusus dan menyayangi orang-orang yang sakit parah yang mana bisa mati tanpa
langkah-langkah heroik, tetapi keluarga menjadi terlibat dan nyaman dalam merawat anggota
yang sakit. Dengan peningkatan pesat kompetensi ilmiah dan teknologi di bidang kedokteran,
keluarga merasa semakin tidak kompeten dan berdaya untuk berurusan dengan kematian. Di
balik trend rumah sakit dan untuk membantu anggota keluarga bisa dengan dukungan layanan
masyarakat untuk memberikan perawatan di rumah bagi banyak pasien. Ketika gejala tidak
dapat dikendalikan di rumah, rumah sakit rawat inap dapat memberikan keahlian medis dan
pengaturan keperawatan seperti di rumah.

MemilihsebuahRumah Sakit
Kebanyakan kotasekarang memilikilebih dari saturumah sakit.Beberapa organisasi
terdiri darirelawan dengankeahlian medissedikit atau tidak ada. Lainnya telahberdiri
bebasunitrawat inap danmereka sendiri para tenaga medis. Pertanyaan-pertanyaan
dalamTabel 5-4akan membantu dalampemilihanrumah perawatan.
Beberapa

pasiendan

keluarga

merekamenolakmasukrumah

sakitkarena

takut

bahwaperawatan merekaakandiambil alih olehorang asing dandokterpribadi merekatidak

akan lagiterlibat.Ketakutanseharusnya ditanganilangsung olehdokter keluarga(CA, 2009).
Banyakrumah

sakit

menggunakanpapan-bersertifikat

dokter

dalamrumah

sakit
40

danpengobatanyang meringankan penderitaan dapat sangat membantu masalahgejalasulit.

(Lihat www.abhpm.orguntukdaftardokterbersertifikatdidaerah masing-masing.)
Dukungan

sosial

dansumber

daya

dalammasyarakatdibahasonline

diwww.expertconsult.com.

Petunjuk perawatan
Kata Kunci
Petunjuk

perawatanadalah

yangmengekspresikanseseorangpreferensimengenai

dokumen
perawatanketika

hukum
orang

tersebutmenjaditidak mampu membuat keputusanmengenai perawatan.

Item yang paling pentingadalahpenunjukanperawatan kesehatanpenggantisebagai hak
pasien.
Petunjuk perawatanbervariasidari yang sederhanasampai yang kompleks, namun tetap tak
bisamencakup setiapkemungkinan.
Berbagaidokumen yang menunjukan perencanaanperawatan negara yang spesifik tersedia di
Internet.
Petunjuk perawatan adalah sebuah dokumen hukum yang memungkinkan dewasa
kompeten untuk mengekspresikan niat mereka mengenai pengobatan kesehatan dalam hal
mereka kehilangan kapasitas pengambilan keputusankarena penyakit terminal. Jenis arahan
petunjuk perawatan adalah sebagai berikut:
Akan hidup: Suatu bentuk tentang pembatasan perawatan medis yang menopang
kehidupan dalam menghadapi penyakit yang mengancam kehidupan.
Pengganti perawatan kesehatan: Penunjukan seseorang untukberfungsi sebagai
proxy perawatan kesehatan (atau daya medis dari pengacara)untuk membuat keputusan medis
menurutpreferensi pasien lumpuh.
Kuasa yang tahan lama: menunjukan seseorang untuk membuatkesehatan,
keuangan, dan keputusan hukum jika pasien tidak mampuuntuk melakukannya.

41

Permintaan "Jangan resusitasi": Ditentukan oleh dokterdan pasien atau pengganti

perawatan kesehatan pasien atau kekuasaanpengacara.
Jika seseorang hanya memiliki satu tindakan untuk diambil, harus menunjuk
pengganti perawatan kesehatan sebagai proxy seseorang. Dokter keluarga harus mendorong
setiap pasien untuk nama penggantipengambil keputusan, proxy, atau pengganti yang dapat
mewakilikeinginan pasien bila diperlukan. Satu masalah lagi adalah seringpara pengganti
yang disebutkan dalam petunjuk perawatan tidak hadiruntuk membuat keputusan atau terlalu
emosional tegang untukmenawarkan bimbingan.
Setiap negara memiliki hukum sendiri yang mengatur petunjuk perawatan terlebih
dahulu, tersedia pada www.caringinfo.org. Situs lain yang berguna untuk informasi petunjuk
perawatan berikut:
www.familycaregiversonline.com/legal-medical.html
www.uslivingwillregistry.com/forms.shtm
Penentuan Nasib Pasien UU tahun 1991 membutuhkan rumah sakitdan lembaga
kesehatan lainnya yang menerima Medicareatau dana Medicaid untuk menginformasikan hak
pasien mereka untuk merumuskan petunjuk perawatan. Tujuannya adalah untuk mendorong
kesadaran lebih besar dan penggunaan arahan petunjuk perawatan sehingga situasiambiguitas
dapat dihindari (Field dan Cassel, 1997). Tindakan itu membutuhkan rumah sakit untuk
memberikan informasi tertulis kepada semuapasien tentang hak mereka berdasarkan hukum
negara untuk menolak ataumenerima pengobatan dan untuk melengkapi petunjuk terlebih
dahulu.
Hampir 90% orang Amerika mengatakan bahwa mereka tidak ingin mengambil
langkah yang luar biasa untuk memperpanjang hidup mereka jika merekasekarat, tetapi hanya
20% yang ingin secara tertulis dalam bentuk "akan hidup". Versi dari hidup akan ditunjukkan
pada Gambar 5-1 memiliki beberapa keunggulan dibandingkan orang lain. Ini menjelaskan
preferensi seseorang, dan bukannya sewenang-wenang mengunci elemen dalam suatu tempat,
ia meninggalkan dua orang saksi sebagai penjaga keinginan dan niat individu, dengan
keleluasaan untuk menggunakan pertimbangan mereka dalam keadaan tertentu. Pernyataan
ini menganggap akan baik di semua sisi dan harus bermanfaat untuk semua pihak.

42

Tidak ada satu pun ukuran yang cocok untuk semua pendekatan untuk memajukan
perencanaan perawatan. Beberapa orang lebih menyukai pendekatan yang sederhana, dan
yang lain memilih lebih komprehensif, proses langkah-demi-langkah. Pendekatan sederhana
mencegah dilakukannya dukungan yang seharusnya tidak pernah dimulai. Cara terbaik adalah
pasien menyelesaikan hidup dan menunjuk pengganti perawatan kesehatan, untuk
memastikan bahwa orang menerima perawatan medis yang diinginkan.
Meskipun petunjuk perawatan tidak menjamin bahwa keinginan pasien akan diikuti,
tanpa mereka, keinginan ini mungkin tidak akan diikuti. Sejak kasus Terri Schiavo, seorang
wanita 41 tahun dengan tabung makanantelah dihapus pada tahun 2005 setelah badai
pertempuran hukum dan politik, pasien lebih menyadari kebutuhan untuk menyatakan
perasaan mereka tentang pengobatan hidup. Kasus Schiavo menggambarkan pentingnya
rencana petunjuk perawatan untuk menyelamatkan keluarga dan dokter atas penderitaan
yang cukup besar.
Sayangnya, batasan hukum yang timbul dari kasus Schiavo mungkin menjadi
kontraproduktif. Pengadilan di beberapa negara sekarang telah memutuskan bahwa intervensi
yang memperpanjang hidup harus dilanjutkan dengan tidak adanya bukti yang jelas dan
meyakinkan bahwa Pasien tidak ingin mereka. Meskipun upaya untuk membuat arahan
mengatasi berbagai situasi terminal yang besar, hampir tidak mungkin untuk menyatakan
secara akurat keinginan pasien dalam setiap skenario. Petunjuk perawatan buruk untuk
mengatasi situasi klinis yang kompleks yang sering muncul, menekankan perlunya untuk
menunjuk pengganti perawatan kesehatan.
Di masa lalu, keputusan akhir-hidup biasanya terbatas pada memutuskan apakah ya
atau tidak untuk menggunakan resusitasi jantung paru/cardiopulmonary resuscitation (CPR).
Sekarang kisaran tabung makanan, hidrasi, rawat inap, penggunaan antibiotik, dan terminal
sedasi. Semakin keluarga dapat fokus pada apa yang pasien ingin, bukan dari apa yang
membuat anggota keluarga merasa paling nyaman, lebih baik akan menjadi keputusan akhir
(Lang dan Quill, 2004).
Akuberharaphiduppenuh danpanjang, tetapi tidak semuanya dengan biaya. Jika
kematiansayasudah

dekatdan

tidak

dapatdihindari,

danjika

sayatelah

kehilangankemampuan untukberinteraksidengan orang lain dantidak memiliki

kesempatanyang

wajaruntuk

jikapenderitaansayaintens

mendapatkan

dantidak

dapat

kembalikemampuan
diubah,saya

ini,

tidakingin

atau
hidup
43

sayadiperpanjang.

Saya

atauresusitasi.

Atau

dariventilatormekanik,

kemudian

akan

memintatidakmenjadi

sayakemudianingin
jasaperawatan

sasaranoperasi

memilikidukungankehidupan

intensif,

atau

prosedurmemperpanjang

hiduplainnya. Saya akanberharap, lebih, untukhatiyang memberikankenyamanan dan

dukungan, yang mungkin memfasilitasiinteraksi sayadengan orang lainuntuksejauhini,
danyang membawa perdamaian. Dalam rangkauntuk melaksanakan instruksitersebut
danmenafsirkanmereka,saya memberi wewenanguntuk menerima, merencanakan,
danmenolak

pengobatanatas

nama

sayabekerjasama

dengandihadiridokterdan

kesehatan
personil.Orang

initahubagaimana

sayamenghargaipengalaman

hidup,

dan

bagaimanasaya akan menjadi tidakmampu,menderita, dan mati. Apakah mungkin

harus untuk mencapaiorang ini, saya memberi wewenanguntuk membuatpilihanbagi
saya. Saya telah membicarakankeinginansaya mengenaiperawatan terminaldengan
mereka,

dan

sayapercayapenilaian

merekaatas

nama

saya.

Selain itu, sayatelah membahas denganmereka instruksikhusus berikutmengenai

perawatansaya:
[Daftarinstruksi.]
Tanggal

Ditandatangani

Disaksikan oleh

dan

Resusitasi jantung parudapat menyelamatkan nyawadalam beberapa kasus, tetapi

kebanyakanpasien

sakit

terminal,

mungkinuntukmenghasilkanpengembalianfungsi
kelangsungan

hidup

sangat

jantung

paru

yang

dengan

tidak
memuaskan,
lepasdari

rumah sakit, ataukemampuan untuktinggal di luarinstitusi. Dalamstudi multi-institusional

yang besar, doktertidak lebih baik dalam mengidentifikasikeinginanpasien sakit seriusdirawat
di rumah sakituntuk meninggalkan resusitasi jantung paru, dan keinginantersebut, bahkan
ketikadiketahui,jarangyangdihormatiketika

dokterpercaya

bahwakursus

lainadalahlebih

tepat(Connors etal., 1995).

SebuahMukaDokumen
ProyekGRACE(Pedoman
Sebuah

dokumenyang

Rencana

Perawatanrelatif

sederhanatersediadari

ResusitasidanPerawatanAkhir-hidup)

diwww.projectgrace.org.

mencobauntuk

mengatasiberbagai

situasiklinis

yangmungkin

timbuladalah situsMedis diwww.medicaldirective.org. Pasien dandokter diizinkan untukmen44

downloadhidupberbasis
menutupiberbagai

skenarioyang

situasi,

mencakupenamskenario

ditambahpernyataan

yang

berbedauntuk

pribadidanProxyKesehatan.

Lihat

SumberdayaWeb untuktambahansitusdaninformasi lebih lanjut.

Euthanasiadanbunuh diridibantudibahassecara online diwww.expertconsult.com.

RINGKASAN BERBASIS BUKTI

Secara teratur penilaian pasien untuk nyeri, dyspnea, dan depresi pada akhir kehidupan
(SOR: B; Qaseem et al, 2008.).
Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengatasi rasa sakit pada akhir kehidupan, termasuk
NSAID dan opioid (SOR:. A; McNicol et al, 2005; Nicholson, 2007; Qaseem et al, 2008;.
Quigley, 2007; Wiffen dan McQuay, 2007).
Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengelola dyspnea pada akhir kehidupan, termasuk
opioid dan oksigen (SOR: B; Qaseem et al, 2008; Cranston. et al, 2008;. Jennings et al,
2001).
Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengelola depresi pada akhir kehidupan, termasuk
antidepresan trisiklik, SSRI, atau SNRIs (SOR: B; Qaseem et al., 2008).
Pastikan bahwa perencanaan perawatan, termasuk petunjuk penyelesaian , terjadi untuk
semua pasien dengan penyakit serius (SOR: C; Qaseem et al,. 2008).
Gunakan obat antikonvulsan sebagai tambahan dalam manajemen nyeri (SOR: B; Wiffen et
al, 2005a, 2005b, 2005c.).
Gunakan antidepresan sebagai tambahan dalam pengelolaan nyeri neuropatik (SOR: B;
Saarto dan Wiffen, 2007)
Mengobati kecemasan di akhir kehidupan (SOR: C, Jackson dan Lipman, 2004).
Mengobati sembelit pada akhir kehidupan dengan obat pencahar (SOR: B, Miles et al,
2006.).
Gunakan terapi terbukti efektif untuk mengatasi mual dan muntah pada akhir kehidupan
(SOR: C, Perkins dan Dorman, 2009).
Untuk pasien yang menerima radioterapi untuk meringankan penderitaan, jika gejala
tekanan terjadi pada awal pengobatan, atau jika gejala yang diharapkan selama
terapi, mulai terapi steroid (misalnya, deksametason, 3-10 mg 1-3 secara oral atau
parenteral) (SOR: A; Medical Society Finlandia, 2003).
Opioid efektif dalam pengobatan dyspnea (SOR: A; Finlandia Medical Society, 2003).
45

 Opioid efektif dalam pengobatan dyspnea, dosis awal dengan larutan morfin adalah 12
sampai 20 mg, dosis dimulai dengan morfin kerja jangka panjang adalah 10 sampai 30 mg,
dan dosis meningkat sebesar 20% sampai 30% (sampai 50%) (SOR: A; Finlandia Medical
Society, 2003).

46