KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN

BENCANA

NAMA : UMI FARIDA

NIM: 8801190064
KELAS : 3A
Diagnosis Keperawatan
pada ABCDE
 AIRWAY
(Jalan Nafas)
BERSIHAN JALAN NAFAS RISIKO ASPIRASI
TIDAK EFEKTIF
Faktor Resiko :
1. Penurunan tingkat kesadaran.
2. Penurunan refleks muntah dan / atau batuk.
Gejala dan Tanda Mayor : 3. Ganggunan menelan.
• SUBJEKTIF 4. Disfagia.
(Tidak tersedia) 5. Kerusakan mobilitas fisik.
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik.
• OBJEKTIF 8. Penurunan motilitas gastrointestinal.
1. Batuk tidak efektif 9. Sfingter esofagus bawah inkompeten.
10. Perlambatan pengosongan lambung.
2. Tidak mampu batuk 11. Terpasang selang nasogastrik.
3. Sputum Berlebih 12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube.
4. Mengi, Wheezing, dan Ronkhi Kering 13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan / atau wajah.
5. Mekonium di jalan napas (pd neonates) 14. Efek agen farmakologis.
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan
15. dan bernafas.
 BREATHING
(Bantuan Nafas)

GANGGUAN POLA NAFAS TIDAK GANGGUAN VENTILASI

PERTUKARAN GAS EFEKTIF SPONTAN
Tanda dan Gejala Mayor : Tanda dan Gejala Mayor : Tanda dan Gejala Mayor :
• SUBJEKTIF • SUBJEKTIF • SUBJEKTIF
1. Dispnea 1. Dispnea 1. Dispnea

• OBJEKTIF • OBJEKTIF • OBJEKTIF

1. PCO₂ meningkat/menurun
2. PO₂ menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi nafas tambahan
1. Penggunaan otot bantu 1. Penggunaan otot bantu nafas
pernapasan meningkat
2. Fase ekspirasi memanjang 2. Volume tidal menurun
3. Pola nafas abnormal 3. PCO₂ meningkat
4. PO₂ menurun
5. SaO₂ menurun
 CIRCULATION
(Bantuan Sirkulasi)
PENURUNAN LANJUTAN CURAH
HIPOVOLEMIA
HIPERVOLEMIA
GANGGUAN
• OBJEKTIF SIRKULASI
RESIKO PERDARAHAN
JANTUNG
PERFUSI PERIFER
RESIKO TIDAK
SYOK
1. Perubahan
SPONTANirama jantung
LANJUTAN
Gejala dan Tanda Mayor : EFEKTIF
* Bradikardia/takikardia
Gejala dan Tanda Mayor :
Gejala dan Tanda RESIKO
Faktor
MayorResiko: PERDARAHAN
:
* Gambaran EKG aritmia atau
Gejala dan Tanda
• SUBJEKTIF
• SUBJEKTIFGejala gangguan1.
MayorAneurisma.
:
konduksi
• SUBJEKTIF
2.
Faktor
Perubahan 2. dan
Resiko
1.
Gangguan
preload
Tanda
:
Gangguan Mayor
koagulasi: (misal
gastrointestinal (misal
1. Ortopnea
(Tidak tersedia) 1. Hipoksemia
• Dispnea
SUBJEKTIF • SUBJEKTIF
1. Perubahan
* Edema irama trombositopenia),
ulkus, jantung
polip, varises).
2. 2. Hipoksia
4. 1. Dispnea
Paroxysmal (Tidak
*palpitasi
* Distensi3.
nocturnal 2.tersedia)
Efek agen
Gangguan
vena jugularis
dyspnea farmakologis.
fungsi hati (misal sirosis
• OBJEKTIF 3. Hipotensi
(PND)2. Perubahan 3.
* Central venous Tindakan
Preload pressure (CVP)
hepatitis). pembedahan.
↑/↓
1. Frekunsi Nadi ↑
4. Kekurangan
*•Hepatomegali
OBJEKTIF volume cairan
• OBJEKTIF *Lelah 4. 4. Trauma. kehamilan (misal
Komplikasi
2. Nadi teraba lemah
5. Sepsis
• OBJEKTIF 3.3.Perubahan
Perubahan
1. Penggunaan afterload
1. Pengisian
5.
otot
afterload
ketuban
bantu kapiler
Kurang napas
pecah >3 detik
terpapar informasi
sebelum
↑ tentang
waktunya,
3. Tekanan darah
1. Edema anasarka ↓
* TD6. ↑/↓Sindrom
atau respons inflamasi
2. Volume 2.
*Dispnea Nadi
tidal ↓edema
perifer ↓previa/abrupsio,
pencegahan
plasenta / tidak teraba
pencegahan
4. Tekanan
perifer nadi menyempit
* Nadi3. perifer
sismetik
Akral teraba
teraba lemah
(systemic
dingin inflamatory
3. PCO₂
4. Perubahan
meningkat perdarahan.
kontraktilitas
kehamilan kembar).
5. Turgor
2. BB ↑ kulit
dalam* Capillary
↓waktu refil time
singkat
response >3 detik [SIRS])
syndrome
4. PO₂ 4. Warna
*Paroxysmal 6. kulit
Proses pucat
keganasan.
3. Jugular
6. Membran *menurun
Warna
Venous
mukosa
5.
kulitKomplikasi
Pressure
kering
noctumal
pucat
(JVP) pasca
/ sianosisdyspneapartum (misal
5. Venous
atau SaO₂
4. (PND)5. Turgor
menurun
Perubahan
Pressure atonikulit ↓ retensi plasenta).
uterus,
kontraktilitas
↑↑
7. Volume urin ↓
*Ortopnea
* Terdengar suara
4. Refleks Hepatojugular + jantus S3 & S4
8. Hematokrit ↑
* Ejection fraction (EF) ↓
*Batuk
 DISABILITY
(Kesadaran)

PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF

INTRAKRANIAL

Gejala dan Tanda Mayor :

• SUBJEKTIF
1. Sakit Kepala
• OBJEKTIF
1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi
(pulse pressure) melebar RISIKO PERFUSI SEREBRAL
2. Bradikardia TIDAK EFEKTIF
3. Pola napas ireguler Faktor Risiko :
4. Tingkat kesadaran menurun Keabnormalan masa protrombin atau masa
5. Respon pupil melambat atau tidak sama tromboplastin parsial, Penurunan kinerja ventikel kiri
6. Refleks neurologis terganggu Aterosklrosis aorta, Diseksi arteri, Fibrilasi atrium,
Tumor otak, Stenosis karotis, Miksoma atrium,
Aneurisma serebri, Koagulopati (mis. anemia sel
sabit), Dilatasi kardiomiopati, Koagulasi (mis.
anemia sel sabit), Embolisme, Cedera kepala,
Hiperkolesteronemia, Hipertensi, Endokarditis
 EXPOSURE
(Paparan)
RESIKOCEDERA
RESIKO JATUH 1. Kondisi pasca operasi
NYERI AKUT • 2.Internal
Hipotensi ortostatik
Faktor Resiko : GANGGUAN INTEGRITAS 3. 1.JARINGAN
Perubahan kadar glukosa
Ketidaknormalan profildarah
darah
• 1. Eksternal
Gejala Usia >65 tahun
dan Tanda Mayor(pada
: dewasa) atau 4. 2.Anemia
Perubahan orientasi afektif
1.<2
• SUBJEKTIF
Gejala tahun
Tanda(pada
danTerpapar anak)
patogen
Mayor : 5. 3.Kekuatan ototsensasi
Perubahan menurun
• 2. 2.Riwayat
SUBJEKTIF
(Tidak jatuh
Terpapar
tersedia) zat kimia toksik 6. 4.Gangguan
Disfungsipendengaran
autoimun
3.(Tidak
3.Anggota gerak
Terpapar agenbawah prostesis
nosokomial 7. 5.Gangguan
Disfungsikeseimbangan
biokimia
tersedia)
4.(buatan)
Ketidaknyamanan Transportasi 8. 6.Gangguan
Hipoksiapenglihatan
jaringan (mis.
• OBJEKTIF
4. Penggunaan alat bantu berjalan 7.glaukoma,
Kegagalankatarak, ablasio, retina,
mekanisme
• OBJEKTIF
1. Tampak meringis neuritis optikus)
5. Penurunan tingkat kesadaran pertahanan tubuh
1.
2. Kerusakan
Bersikap jaringan
protektif
6. Perubahan fungsi kognitif atau
(mis. lapisan
waspada,kulit
posisi menghindari
9. 8.Neuropatinyeri)
Malnutrisi
3. Gelisah
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, 10.9.Efek agen farmakologis
Perubahan (mis.
fungsi psikomotor
4. gelap,
Frekuensi nadi meningkat
lingkungan asing) sedasi,
10. alkohol,
Perubahan anastesi
fungsi umum)
kognitif
5. Sulit tidur
Terimakasih 