FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum
1. Geografis
Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut
Utara
Selatan :
Timur :
Barat :

2. Demogarfi
a. Jumlah Penduduk
RT I : KK
RT II : KK
RT III : KK
RT IV : KK

b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :

c. Karateristik Penduduk
Penduduk menetap :
Penduduk tidak menetap  

B. Data Khusus

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :
Nomor Telepon :
I.       Data Anggota Keluarga

N Nam Statu L/ Um Agam Pendidik Pekerja Ke

o a s P ur a an an t.

II.    Data Kesehatan Lingkungan

1.      Perumahan
Rumah Sendiri □
Menumpang □
Kontrak □
2. Type Rumah
Permanen □
Semi Permanen □
Tidak Permanen □
3. Sumber Air Bersih
Sumur □
PAM □
PAM dan Sumur □
4.  Pengelolaan Air Minum
Dimasak □
Mentah □
Air Mineral/Aqua □

5.  Tempat Pembuangan Air Besar

Leher Angsa □
Kakus Duduk □
Cubluk □
Sungai □
6.  Kebiasaan Membuang Sampah
Dibakar □
Diambil Petugas □
Dibuang kesungai □
Lain-lain □
7.  Keadaan Lantai Ruamah
Tegel/Keramik □
Plester □
Tanah □
8.  Tempat Penampungan Air Bersih
Tertutup □
Terbuka □
Kran

III. Data Kesehatan Keluarga

9.      Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga
Batuk □
Pilek □
Panas □
Lain-lain (sebutkan ) : …………………………………………………
10.  Imunisasi Balita
BCG □
DPT □
Polio □
Hepatitis □
Campak □
Tidak di imunisasi □
11.  Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat :
Ke Rumah Sakit □
Ke Puskesmas □
Ke Balai Pengobatan □
12.  Anggota Keluarga yang mengikuti KB.
Kontrasepsi yang dipergunakan :
Pil □
Kondom □
IUD/Spiral □
Susuk □
Kalender □
Berkala □
 MOW/MOP □
Tidak ikut KB □
 
13.  Adakah anggota keluarga yang hamil
Ya Tidak
Usia Kehamilan : …………..
Kehamilan keberapa : ………….
Periksa kehamilan
Ya Tidak
14.  Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluarga
Ya Tidak
15.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC
Ya Tidak
16.  Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa
Ya Tidak
17.  Adakah anggota keluarga yang lanjut usia
Ya Tidak
18.  Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH