FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL AHLI GIZI

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : I Gusti Agung Gita Yoni, A.Md.Gz
NIP/NIK : 5103036106970003
Tanggal Lahir : 21 Juni 1997
Alamat : Br Dualang Sibanggede
Telepon :- HP : 087760322303

B. DATA PENDIDIKAN
NAMA INSTITUSI
PENDIDIKAN TAHUN LULUS
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar 2009 SD N 4 Sibanggede
Sekolah Menegah Pertama 2012 SMP N 3 Abiansemal
Sekolah Menegah Atas 2015 SMA N 1 Petang
Diploma III Gizi 2018 Politeknik Kesehatan Denpasar

C. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi : 405018/13411/27022/30072018
Nomor Ijazah : 405018.002297
Nama Institusi Pendidikan : Politeknik Kesehatan Denpasar
Tanggal Lulus : 1 Agustus 2018
Kualifikasi Pendidikan : DIII Gizi
Nomor sertifikat kompetensi : PP.08.01/P.01/7021.6/2018

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

√ Awal Pemulihan Kewenangan

Kenaikan tingkat Pemutihan

E. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya √ Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya √ Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya √ Tidak
 Dibekukan Ya √ Tidak
 Dicabut Ya √ Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdana ataupun pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

Ya √ Tidak
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5. Tuliskan Riwayat Pelatihan yang diikuti

NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

1. 12 s.d 13 April RSUP Sanglah

Pelatihan Bantuan Hidup Dasar -
2018 Denpasar
2. Pelatihan Dasar Penanganan RSU Semara
22 April 2017 -
Kebakaran Dan Evakuasi Korban Ratih
3. Pelatihan kesehatan kelompok
Fakultas
ilmiah Hippocrates dengan tema
6 Desember 2015 Kedokteran 2 SKP
Stop and Overcome Obesity in
Unud
Pregnancy
 NO NAMA PELATIHAN TANGGAL TEMPAT JMLH SKP

4. Pemantauan Status Gizi dan Seluruh

08 – 17 Agustus
pemantauan Konsumsi Gizi Provinsi Wilayah -
2017
Bali Provinsi Bali
5.

6. Bukti Pendukung

KELENGKAPAN BUKTI
BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
Fotocopy STR √

Fotocopy SIK √

Fotocopy IJAZAH √

Fotocopy SERTIFIKAT PELATIHAN

Fotocopy Pelatihan Bantuan Hidup Dasar √

Pelatihan Dasar Penanganan Kebakaran Dan √

Evakuasi Korban
Pelatihan kesehatan kelompok ilmiah Hippocrates
dengan tema Stop and Overcome Obesity in √
Pregnancy
Pemantauan Status Gizi dan pemantauan √
Konsumsi Gizi Provinsi Bali
√
 7. Daftar Kompetensi
Keterangan
(M : Mandiri) (DS: Dibawah Supervisi) (TA: Tak ada alat) (TK: Tak ada kompetensi)
No KOMPETENSI DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai
dengan kode etik profesi gizi.
2. Merujuk pasien/klien kepada ahli lain
pada saat situasi diluar kompetensinya.
3. Menggunakan teknologi terbaru dalam
kegiatan informasi dan komunikasi.
4. Mendokumentasikan kegiatan
pelayanan gizi.
5. Ikut serta dalam pemasaran produk
pelayanan gizi.
6. Berpartisipasi dalam menetapkan biaya
pelayanan gizi.
7. Melaksanakan penapisan gizi/skrining
gizi.
8. Membantu/menilai status gizi

9. Melakukan pengkajian gizi pasien

tanpa komplikasi
10. Melaksanakan dan mempertahankan
kelangsungan program pangan dan gizi
masyarakat
11. Melaksanakan pendidikan dan
pelatiahan penyuluhan gizi.
12. Berpartisipasi dalam pengembangan
dan evaluasi program pangan dan gizi
masyarakat
13. Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien
sesuai dengan kebutuhan, keadaan
patologis, kebudayaan, dan golongan
umur .
14. Melakukan pengkajian gizi pasien
dengan komplikasi
 Mendidik pasien/klien dalam rangka
15. promosi kesehatan, pencegahan
penyakit dan terapi gizi
16. Melakukan monitoring dan evaluasi
asupan gizi/makan pasien
17. Menyusun siklus menu 10 hari dan
harus diganti setiap 6 bulan sekali
18. Menyususn standar makanan
(menterjemahkan keutuhan gizi
kedalam menu)
19. Menyelia produksi makanan yang
memenuhi kecukupan gizi, biaya dan
daya terima
20. Melakuakan uji cita rasa

21. Mengembangkan dan memodifikasi

resep.
22. Memastikan keamanan dan hygiene
sanitasi dalam penyelenggaraan
makanan di Rumah Sakit
Direktur Rumah Sakit Umum Semara Ratih

(dr. I Wayan Buana, Sp. B., finacs,MM )