FR.APL.02.

ASESMEN MANDIRI

: Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan

Skema Sertifikasi Judul
Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(KKNI/Okupasi/Klaster) :
Nomor SK/D/LSP-KLI/IX/002/2021

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda
melakukan tugas-tugas ini.

Kode Unit : Q.86SAN00.051.1

Unit Kompetensi 1 : Melakukan Pengurangan Risiko Limbah Cair dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan pengumpulan data dan - SOP
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan - Instrumen Pengukuran
Kriteria Unjuk Kerja: Kualitas Lingkungan
1.1 Menyiapkan peralatan, formulir, dan instrumen
pengumpulan data sesuai ketentuan/kebutuhan.
1.2 Menetapkan jadwal dan waktu kegiatan sesuai
situasi dan kondisi yang ada.
 ☐
1.3 Menetapkan Lokasi kegiatan sesuai perencanaan.
1.4 Melaksanakan pengumpulan data dan
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan
melalui Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
sesuai prosedur
1.5 Mengkompilasi hasil pengumpulan data sesuai
karakteristik data.
2. Elemen: Melakukan pengolahan data - Instrumen
Kriteria Unjuk Kerja: - Laporan UKL-UPL
2.1. Menyiapkan peralatan, format, dan instrumen  ☐
pengolahan data sesuai kebutuhan.
2.2. Mengolah data sesuai metode yang ditentukan.
3. Elemen : Melakukan uji laboratorium - SOP
Kriteria Unjuk Kerja : - HASIl UJI LAB
3.1. Menyiapkan bahan dan alat sesuai kebutuhan. (oleh Pihak Ketiga)
3.2. Menetapkan lokasi dan jadwal pengambilan
sampel air.
3.3. Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel
sesuai prosedur.
 ☐
3.4. Mengkompilasi hasil pengukuran di lapangan
sesuai prosedur.
3.5. Mengkompilasi dan menganalisis Hasil uji dari
institusi laboratorium dan hasil pengukuran di
lapangan sesuai karakteristiknya.
3.6. Menyajikan hasil uji laboratorium dan hasil
pengukuran di lapangan sesuai kebutuhan.
4. Elemen : Melakukan analisis risiko - Laporan UKL-UPL
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1 Menyiapkan data dan informasi bahan analisis
serta perangkat lunak aplikasi sesuai kebutuhan.  ☐
4.2 Melaksanakan analisis risiko sesuai prosedur.
4.3 Menetapkan status potensi risiko sesuai standar
dan/atau kriteria.
FR.APL.02. Asesmen Mandiri
Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
5. Elemen : Melakukan penyusunan rekomendasi untuk - Laporan UKL-UPL
manajemen risiko
Kriteria Unjuk Kerja :
 ☐
5.1 Menelaah hasil analisis risiko sesuai kebutuhan.
5.2 Menyusun rekomendasi untuk manajemen risiko
sesuai kebutuhan.
6. Elemen : Melakukan komunikasi risiko - Rapat (UMAN)
Kriteria Unjuk Kerja : - Laporan UKL-UPL
6.1 Menyusun dokumen hasil rekomendasi untuk
manajemen risiko yang telah disampaikan kepada
 ☐
para pengambil keputusan.
6.2 Melakukan komunikasi risiko untuk manajemen
risiko melalui diseminasi informasi dan advokasi
kepada para pemangku kepentingan.
7. Elemen : Melakukan pemantauan dan evaluasi - Intrumen Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja : - Hasil Lab
7.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil pengurangan risiko sesuai
kebutuhan.
7.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya pengurangan risiko sebagai
dasar perbaikan.
7.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya pengurangan risiko sebagai bahan dasar
pengambilan keputusan.

Kode Unit : Q.86SAN00.052.1

Unit Kompetensi 2 : Melakukan Penanganan Risiko Limbah Cair dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan kajian manajemen risiko untuk - Instrumen manajemen
menyusun pemecahan masalah resiko
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menelaah dokumen manajemen risiko limbah cair
yang sudah ditetapkan sesuai kebutuhan.
1.2 Menelaah data dan informasi hasil pemantauan
dan evaluasi pengurangan risiko limbah cair  ☐
sesuai kebutuhan.
1.3 Mengkaji dokumen manajemen risiko dan hasil
pemantauan dan evaluasi limbah cair untuk
menyusun beberapa alternatif pemecahan
masalah dalam rangka pananganan risiko sesuai
kebutuhan.
2. Elemen: Melakukan penyusunan rencana - Fom Job Safety Analisis
penanganan risiko
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Memilih metode penanganan risiko dari alternatif
yang ada dan ditetapkan sesuai kebutuhan.
2.2 Menyusun detail desain penanganan risiko sesuai
kebutuhan.
 ☐
2.3 Menyusun rencana kerja penanganan risiko
limbah cair disertai jadwal dan lokasi sesuai
kebutuhan.
2.4 Menginventarisasi material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
2.5 Menyusun dan menyampaikan rekomendasi
penanganan risiko kepada pengambil keputusan.
3. Elemen: Melakukan penanganan risiko  ☐ - HAsil Uji Lab Limbah CAir

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
Kriteria Unjuk Kerja: Oleh Pihak Ke tiga
3.1 Menyiapkan material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
3.2 Memantau hasil uji coba penanganan risiko yang
dilakukan oleh pemangku kepentingan.
3.3 Melakukan uji laboratorium (bila diperlukan)
sesuai prosedur dan dikirim ke laboratorium
rujukan.
3.4 Melakukan penanganan risiko limbah cair sesuai
rencana kerja dan hasil uji coba.
4. Elemen: Melakukan pemantauan dan evaluasi - Instrumen manajemen
Kriteria Unjuk Kerja: resiko
4.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil penanganan risiko limbah cair
sesuai kebutuhan.
4.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya penanganan risiko sebagai
dasar perbaikan.
4.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya penanganan risiko sebagai dasar
pengambilan keputusan.

Kode Unit : Q.86SAN00.053.1

Unit Kompetensi 3 : Melakukan Pengurangan Risiko Limbah Padat dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan pengumpulan data dan - SOP
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan - Instrument
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menyiapkan peralatan, formulir, dan instrumen
pengumpulan data sesuai ketentuan/kebutuhan.
1.2 Menetapkan jadwal dan waktu kegiatan sesuai
situasi dan kondisi yang ada.
 ☐
1.3 Menetapkan Lokasi kegiatan sesuai perencanaan.
1.4 Melaksanakan pengumpulan data dan
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan
melalui Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
sesuai prosedur
1.5 Mengkompilasi hasil pengumpulan data sesuai
karakteristik data.
2. Elemen: Melakukan pengolahan data - Laporan Dalam Bentuk
Kriteria Unjuk Kerja: Aplikasi Khanza
2.1. Menyiapkan peralatan, format, dan instrumen  ☐
pengolahan data sesuai kebutuhan.
2.2. Mengolah data sesuai metode yang ditentukan.
3. Elemen : Melakukan uji laboratorium  ☐ - Laporan dalam bentuk
Kriteria Unjuk Kerja : khanza
3.1. Menyiapkan bahan dan alat sesuai kebutuhan.
3.2. Menetapkan lokasi dan jadwal pengambilan
sampel air.
3.3. Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel
sesuai prosedur.
3.4. Mengkompilasi hasil pengukuran di lapangan
sesuai prosedur.
3.5. Mengkompilasi dan menganalisis Hasil uji dari
institusi laboratorium dan hasil pengukuran di
lapangan sesuai karakteristiknya.
3.6. Menyajikan hasil uji laboratorium dan hasil

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
pengukuran di lapangan sesuai kebutuhan.
4. Elemen : Melakukan analisis risiko - Laporan UKL-UPL
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1 Menyiapkan data dan informasi bahan analisis
serta perangkat lunak aplikasi sesuai kebutuhan.  ☐
4.2 Melaksanakan analisis risiko sesuai prosedur.
4.3 Menetapkan status potensi risiko sesuai standar
dan/atau kriteria.
5. Elemen : Melakukan penyusunan rekomendasi untuk - Laporan UKL-UPL
manajemen risiko
Kriteria Unjuk Kerja :
 ☐
5.1 Menelaah hasil analisis risiko sesuai kebutuhan.
5.2 Menyusun rekomendasi untuk manajemen risiko
sesuai kebutuhan.
6. Elemen : Melakukan komunikasi risiko - Bukti Rapat Penyampaian
Kriteria Unjuk Kerja : Hasil
6.1 Menyusun dokumen hasil rekomendasi untuk
manajemen risiko yang telah disampaikan kepada
 ☐
para pengambil keputusan.
6.2 Melakukan komunikasi risiko untuk manajemen
risiko melalui diseminasi informasi dan advokasi
kepada para pemangku kepentingan.
7. Elemen : Melakukan pemantauan dan evaluasi - Instrumen penilaian
Kriteria Unjuk Kerja :
7.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil pengurangan risiko sesuai
kebutuhan.
7.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya pengurangan risiko sebagai
dasar perbaikan.
7.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya pengurangan risiko sebagai bahan dasar
pengambilan keputusan.

Kode Unit : Q.86SAN00.054.1

Unit Kompetensi 4 : Melakukan Penanganan Risiko Limbah Padat dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan kajian manajemen risiko untuk - Instrument manajemen
menyusun pemecahan masalah resiko
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menelaah dokumen manajemen risiko limbah
padat yang sudah ditetapkan sesuai kebutuhan.
1.2 Menelaah data dan informasi hasil pemantauan
dan evaluasi pengurangan risiko limbah padat  ☐
sesuai kebutuhan.
1.3 Mengkaji dokumen manajemen risiko dan hasil
pemantauan dan evaluasi limbah padat untuk
menyusun beberapa alternatif pemecahan
masalah dalam rangka pananganan risiko sesuai
kebutuhan.
2. Elemen: Melakukan penyusunan rencana  ☐ FOM JOB SAFETY ANALISYS
penanganan risiko
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Memilih metode penanganan risiko dari alternatif
yang ada dan ditetapkan sesuai kebutuhan.
2.2 Menyusun detail desain penanganan risiko sesuai
kebutuhan.

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
2.3 Menyusun rencana kerja penanganan risiko
limbah padat disertai jadwal dan lokasi sesuai
kebutuhan.
2.4 Menginventarisasi material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
2.5 Menyusun dan menyampaikan rekomendasi
penanganan risiko kepada pengambil keputusan.
3. Elemen: Melakukan penanganan risiko - BUKTI RAPAT
Kriteria Unjuk Kerja: PENYAMPAIAN HASIL
3.1 Menyiapkan material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
3.2 Memantau hasil uji coba penanganan risiko yang
dilakukan oleh pemangku kepentingan.  ☐
3.3 Melakukan uji laboratorium (bila diperlukan)
sesuai prosedur dan dikirim ke laboratorium
rujukan.
3.4 Melakukan penanganan risiko limbah padat
sesuai rencana kerja dan hasil uji coba.
4. Elemen: Melakukan pemantauan dan evaluasi - INTRUMEN PENILAIAN
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil penanganan risiko limbah padat
sesuai kebutuhan.
4.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya penanganan risiko sebagai
dasar perbaikan.
4.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya penanganan risiko sebagai dasar
pengambilan keputusan.

Kode Unit : Q.86SAN00.055.1

Unit Kompetensi 5 : Melakukan Pengurangan Risiko Limbah Gas dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan pengumpulan data dan - Instrument
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menyiapkan peralatan, formulir, dan instrumen
pengumpulan data sesuai ketentuan/kebutuhan.
1.2 Menetapkan jadwal dan waktu kegiatan sesuai
situasi dan kondisi yang ada.
 ☐
1.3 Menetapkan Lokasi kegiatan sesuai perencanaan.
1.4 Melaksanakan pengumpulan data dan
pengukuran kualitas lingkungan di lapangan
melalui Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
sesuai prosedur
1.5 Mengkompilasi hasil pengumpulan data sesuai
karakteristik data.
2. Elemen: Melakukan pengolahan data - Laporan UKL-UPL
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1. Menyiapkan peralatan, format, dan instrumen  ☐
pengolahan data sesuai kebutuhan.
2.2. Mengolah data sesuai metode yang ditentukan.
3. Elemen : Melakukan uji laboratorium  ☐ - Pihak ketiga
Kriteria Unjuk Kerja : Laporan dari Dinas
3.1. Menyiapkan bahan dan alat sesuai kebutuhan.
3.2. Menetapkan lokasi dan jadwal pengambilan
sampel air.

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
3.3. Melakukan pengambilan dan pengiriman sampel
sesuai prosedur.
3.4. Mengkompilasi hasil pengukuran di lapangan
sesuai prosedur.
3.5. Mengkompilasi dan menganalisis Hasil uji dari
institusi laboratorium dan hasil pengukuran di
lapangan sesuai karakteristiknya.
3.6. Menyajikan hasil uji laboratorium dan hasil
pengukuran di lapangan sesuai kebutuhan.
4. Elemen : Melakukan analisis risiko - Fom Job safety Analisys
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1 Menyiapkan data dan informasi bahan analisis
serta perangkat lunak aplikasi sesuai kebutuhan.  ☐
4.2 Melaksanakan analisis risiko sesuai prosedur.
4.3 Menetapkan status potensi risiko sesuai standar
dan/atau kriteria.
5. Elemen : Melakukan penyusunan rekomendasi untuk - Laporan UKL-UPL
manajemen risiko
Kriteria Unjuk Kerja :
 ☐
5.1 Menelaah hasil analisis risiko sesuai kebutuhan.
5.2 Menyusun rekomendasi untuk manajemen risiko
sesuai kebutuhan.
6. Elemen : Melakukan komunikasi risiko - Rapat hasil Laporan
Kriteria Unjuk Kerja :
6.1 Menyusun dokumen hasil rekomendasi untuk
manajemen risiko yang telah disampaikan kepada
 ☐
para pengambil keputusan.
6.2 Melakukan komunikasi risiko untuk manajemen
risiko melalui diseminasi informasi dan advokasi
kepada para pemangku kepentingan.
7. Elemen : Melakukan pemantauan dan evaluasi - Instrument
Kriteria Unjuk Kerja :
7.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil pengurangan risiko sesuai
kebutuhan.
7.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya pengurangan risiko sebagai
dasar perbaikan.
7.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya pengurangan risiko sebagai bahan dasar
pengambilan keputusan.

Kode Unit : Q.86SAN00.056.1

Unit Kompetensi 6 : Melakukan Penanganan Risiko Limbah Gas dari Fasilitas
Judul Unit
Pelayanan Kesehatan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Melakukan kajian manajemen risiko untuk  ☐ - Fom Job Safety Analisis
menyusun pemecahan masalah
Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Menelaah dokumen manajemen risiko limbah gas
yang sudah ditetapkan sesuai kebutuhan.
1.2 Menelaah data dan informasi hasil pemantauan
dan evaluasi pengurangan risiko limbah gas
sesuai kebutuhan.
1.3 Mengkaji dokumen manajemen risiko dan hasil
pemantauan dan evaluasi limbah gas untuk
menyusun beberapa alternatif pemecahan
masalah dalam rangka pananganan risiko sesuai

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7
 Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
kebutuhan.
2. Elemen: Melakukan penyusunan rencana - Laporan UKL UPL
penanganan risiko
Kriteria Unjuk Kerja:
2.1 Memilih metode penanganan risiko dari alternatif
yang ada dan ditetapkan sesuai kebutuhan.
2.2 Menyusun detail desain penanganan risiko sesuai
kebutuhan.
 ☐
2.3 Menyusun rencana kerja penanganan risiko
limbah gas disertai jadwal dan lokasi sesuai
kebutuhan.
2.4 Menginventarisasi material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
2.5 Menyusun dan menyampaikan rekomendasi
penanganan risiko kepada pengambil keputusan.
3. Elemen: Melakukan penanganan risiko - Laporan UKL UPL
Kriteria Unjuk Kerja:
3.1 Menyiapkan material, bahan, peralatan, dan
sumber daya lainnya sesuai kebutuhan.
3.2 Memantau hasil uji coba penanganan risiko yang
dilakukan oleh pemangku kepentingan.  ☐
3.3 Melakukan uji laboratorium (bila diperlukan)
sesuai prosedur dan dikirim ke laboratorium
rujukan.
3.4 Melakukan penanganan risiko limbah gas sesuai
rencana kerja dan hasil uji coba.
4. Elemen: Melakukan pemantauan dan evaluasi - Instrument
Kriteria Unjuk Kerja:
4.1 Menyusun rencana kerja pemantauan dan
evaluasi hasil penanganan risiko limbah gas
sesuai kebutuhan.
4.2 Memanfaatkan data dan informasi hasil  ☐
pemantauan upaya penanganan risiko sebagai
dasar perbaikan.
4.3 Memanfaatkan data dan informasi hasil penilaian
upaya penanganan risiko sebagai dasar
pengambilan keputusan.

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

IKA WULANDARI, AMD.KL 30 November 2022

Ditinjau oleh Asesor:

Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan:
☐ Asesmen dapat dilanjutkan :
☐ Uji Kompetensi
☐ Portofolio
No. Reg : ☐ Tidak dapat dilanjutkan Tanggal :

FR.APL.02. Asesmen Mandiri

Skema Sertifikasi Klaster Pelaksanaan Inspeksi Kesehatan Lingkungan Pengamanan Limbah Fasilitas Pelayanan Kesehatan
7