KERANGKA ACUAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SUNGAI LAUR

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang prima kepada
masyarakat diperlukan komitmen yang penuh dari pemberi layanan sehingga
pelayanan yang diberikan bermutu dan berorientasi pada kepuasan serta
keselamatan pasein. Hal ini selaras dengan UU RI NO.36 Tahun 2009 tentang
kesehatan, pasal 54 ayat 1 yang menyatakan bahwa penyelenggaraan
pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman,
bermutu serta merata dan nondiskriminasi.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan semakin kompleks dengan

berkembangnya ilmu teknologi, meningkatnya pengetahuan masyarakat
akan kesehatan serta perubahan fluktasi sosial ekonomi masyarakat di masa
kini. Seperti contoh, bermacamnya obat, prosedur ,alat,tes, bahkan
beragamnya profesi yang memberi pelayanan kesehatan apabila tidak dikelola
dengan baik dapat menyebabkan sesuatu yang tidak diinginkan atau yang
sering disebut Kejadian Tidak Diinginkan (KTD).

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasein, yang menjadi acuan dalam menyusun program-program
mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas Sungai Laur tahun 2016.

II. Latar Belakang

Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan yang
paling depan dan dekat dengan masyarakat.Puskesmas Sungai Laur juga
merupakan salah satu Unit Pelayanan Kesehatan yang langsung memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Berada di daerah perkotaan dengan
majemuknya masyarakat dan tingkat pengunjung yang lumayan besar,
Puskesmas Sungai Laur sebagai public service seyogyanya mampu
memberikan pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.

Dalam hasil survei kepuasan pasein yang ada pada kotak kritik dan
saran, didapatkan masyarakat menuntut peningkatan pelayanan yang
lebih cepat dan ramah dan sesuai jadwal.
 Berdasarkan hasil observasi kejadian kesalahan pemberian obat
pernah terjadi (tidak dilaporkan), pengelolaan limbah laboratorium yang
belum terselesaikan, penerapan PI (pencegahan Infeksi ) yang belum
memadai,sistem pencatatan pelaporan yang perlu dibenahi , kompetensi
petugas yang perlu ditingkatkan, serta dukungan pihak pemegang kebijakan
yang kurang.

Berdasarkan alasan diatas, maka disusunlah program –program

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasein yaitu:

1) Pembenahan sarana dan prasarana yang rusak dan tidak memadai

2) Kaji Banding ke Puskesmas yang lebih maju
3) Pemantapan mutu internal unit / poli dengan pencapaian target
yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal
4) Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein
5) DIKLAT PMKP
6) Penerapan manajemen resiko di semua area yaitu manajemen,
layanan klinis dan program – program yang berhubungan dengan
layanan klinis
7) Pencapaian 6 (enam) sasaran keselamatan pasein
8) Peningkatan Sumber Daya dan penilaian prestasi kerja pegawai
9) Survey Kepuasan Pelanggan.

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasein di

Puskesmas Sungai Laur.

2. Tujuan Khusus

a.Meningkatnya mutu pelayanan klinis

b.Meningkatnya mutu manajemen

c.Meni ngkatnya pemenuhan sasaran keselamatan pasein

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Pembenahan sarana Melaksanakan identifikasi sarana dan

dan prasarana yang prasarana yang rusak dan tidak
rusak dan tidak memadai
memadai
Menyusun prioritas masalah
berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang ada

Menentukan indikator mutu sarana

dan prasarana

Melaksanakan pembenahan sarana dan

prasarana yang menjadi prioritas

Melakukan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan pengadaan sarana dan
prasarana

Melaksanakan tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi pengadaan
sarana dan prasarana

2. Kaji Banding ke Menyusun rencana kaji bandinng

Puskesmas lebih
Menyiapkan instrumen kaji banding
maju
Melaksanakan kaji banding

Membuat laporan hasil kaji banding

Mensosialisakan hasil kaji banding ke

semua petugas

3 Pencapaian 6 ( enam) Membuat panduan system pencatatan

Sasaran Keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan
Pasein pasein (IKP)
 Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasein pada tabel monitor

Melaksanakan pencatatan dan

pelaporan sentinel, KTD, KNC dan KPC

Melaksanakan analisis kejadian KTD

dan KNC dan KPC

Melakukan tindak lanjut

4 Penerapan Melaksanakan identifikasi resiko di tiap

Manajemen Resiko Ruangan

Melakukan analisis resiko di tiap

Ruangan

Menyusun rencana tindak lanjut

Melaksanakan tindak lanjut

6 Peningkatan mutu Melakukan pemilihan indikator mutu

pelayanan di unit / berdasarkan masalah yang ditemukan
Ruangan
Melakukan perumusan masalah
dengan skala prioritas

Menentukan indikator mutu tiap unit /

poli

Menetapkan target indikator yang

dipilih

Pelaksanaan pelayanan sesuai SPO unit

Pemantauan pelaksanaan indikator

mutu

Evaluasi, Analisis dan tindak lanjut

terhadap indikator mutu
 7 Pembentukan Tim Penetapan SK dan uraian tugasnya
PMKP
Rapat penyusunan program kerja

8 Peningkatan Sumber Menyusun panduan penilaian kinerja

Daya Penilaian petugas
Prestasi Kerja
Penilaian kualifikasi kompetensi
Pegawai
petugas layanan klinis

Evaluasi dan Tindak Lanjut Penilaian

9 Survei Kepuasan Menyusun panduan Survei

pelanggan
Melaksanakan monitoring melalui
sensus harian

Evaluasi hasil monitoring

Analisa dan rencana tindak lanjut

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasein mengikuti siklus Plan Check Action

2. Sasaran
a. Pembenahan sarana dan pra sarana prioritas terlaksana dengan baik
b. Kaji banding terlaksana sebagai bahan dalam peningkatan mutu di
Puskesmas
 c. Tercapainya sasaran keselamatan pasein
a. 100 % insiden keselamatan pasein dilaporkan dan ditindak lanjuti
b. Manajemen resiko diterapkan pada tahun 2018
c. Terlaksananya diklat PMKP
d. Pelayanan di unit dan Poli sudah mengikuti SOP yang ditetapkan
e. Tata laksana balita mengunakan format MTBS
f. Tulisan diresep jelas dan baik serta tidak terjadi kesalahan pemberian
obat
g. Semua Balita di poli MTBS dengan status gizi kurang atau Bawah Garis
Merah dikonsulkan ke Nutrisionis
h. Kejadian KIPI KATEGORI BERAT : 0%
i. Seluruh pasein di konsultasikan ke dokter.
j. Peningkatan sumber daya dan penilaian prestasi kerja pegawai
dilaksanakan dengan baik
k. Kinerja pelayanan klinis diukur pada setiap unit pelayanan

VI. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

N Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara
O Pokok Umum Kegiatan
1 Pemben Sarana Melaksanak Teridentifikasi Melakukan
ahan dan pra an sarana dan identifikasi
sarana sarana identifikasi prasarana yang kerusakan
dan prioritas sarana dan rusak dan dan
prasara yang prasarana tidak memadai kekurangan
na yang perlu yang rusak sarana dan
rusak dibenahi dan tidak pra saran
dan dapat memadai yang
tidak terlaksan diperlukan
memada a dengan
i baik
Menyusun Tersusunnya Rapat
prioritas prioritas mengenai
masalah masalah sarana dan
berdasarkan sarana dan pra pra sarana
ketersediaa sarana dengan yang
n sumber mempertimban
daya yang gankan menjadi
ada sumber daya prioritas
yang ada
Menentuka Terdapat Identifikasi
n indikator Indikator mutu ,tentukan
mutu sarana dan pra prioritas
sarana dan saran masalah
prasarana dan
tentukan
indikatorny
a

Melaksanak Terlaksananya Melaksanak

an pembenahan an
pembenaha sarana dan pra pembenaha
n sarana sarana n sarana
dan prioritas dan pra
prasarana sarana
yang prioritas
menjadi
prioritas
Melakukan Terlaksananya Pemantauan
monitoring monitoring dan oleh Kepala
dan evaluasi evaluasi hasil Puskesmas
pelaksanaa pembenahan mengenai
n sarana dan sarana dan
pengadaan prasarana pra sarana
sarana dan yang sudah
prasarana dibenahi

Melaksanak Terlaksananya Hasil

an tindak tindak lankjut pembenaha
lanjut hasil hasil n sarana
monitoring monitoring dan dan pra
dan evaluasi evaluasi sarana di
pengadaan pembenahan diskusikan
sarana dan sarana dan pra bersama
prasarana sarana staff dan
 ditinadak
lanjuti

2 Kaji Terlaksan Konsultasi Mendapatkan Membuat

Banding anya kaji ke Dinas dukungan surat
ke banding Kesehatan material dan pengajuan
Puskes non material ke Dinas
mas dari pihak Kesehatan
lebih DinKes untuk kaji
maju banding ke
Puskesmas
Sungai
Ambawang

Persiapan Terlaksananya Mempersiap

kaji banding kaji banding kan
lebih baik instrumen
Kaji
Banding

Pelaksanaaa Mendapatkan Melaksanak

n Kaji hal-hal yang an Kaji
Banding lebih baik Banding di
dalam Puskesmas
peningkatan Sungai
mutu Ambawang
Puskesmas (Puskesmas
terakreditasi
utama)

Sosialisasi Hasil Kaji Melakukan

Kaji banding dapat sosialisasi
Banding disosialisasika pada rapat
n kepada bulanan
petugas lain di Puskesmas
Puskesmas
3 Pencapa Tercapain Membuat Tersusunnya Pembuatan
ian 6 ( ya panduan panduan formulir
enam) sasaran sistem pencatatan dan pelaporan
Sasaran mutu pencatatan pelaporan insiden
Keselam keselamat dan insiden keselamatan
atan an pasein pelaporan keselamatan pasein
Pasein insiden pasein
keselamata
n pasein
Memonitor Indikator mutu Memilih
indikator sasaran dan
mutu keselamatan menetapkan
sasaran pasein salah satu
keselamata termonitor indikator
n pasein dengan baik dalam 6
sasaran
keselamatan
pasein

Membuat
panduan
monitoring
indikator
mutu
sasaran
keselamatan
pasein

Monitoring
tiap in
dikator
melalui
sensus
harian atau
sistem
sampling
 Melakukan
evaluasi
hasil
monitoring
indikator
mutu
sasaran
keselamatan
pasein

Menganalisa
dan
melakukan
tindak
lanjut hasil
evaluasi
monitoring

Melaksanak Terlaksananya Mecatat

an pencatatan dan setiap
pencatatan pelaporan yang Insiden
dan baik Insiden Keselamata
pelaporan Keselamatan n Pasein di
Insiden Pasein di tiap formulir IKP
Keselamata unit
n pasein di
tiap unit
Merekap
dan
mengevalua
si tiap
kejadian
yang
dilaksanaka
n oleh
penilai
resiko unit
 Menganalisa
dan
membuat
rencana
tindak
lanjut
Insiden oleh
masing –
masing
Penanggung
jawab unit

Melaporkan
Insiden
yang perlu
ditangani
segera ke
Tim PMKP

Melaporkan
semua
kegiatan
yang
berhubunga
n dengan
Insiden ke
Tim PMKP

Melaksanak Terlaksananya Merekap

an pencatatan dan hasil
pencatatan pelaporan yang laporan
dan baik mengenai bulan tiap
pelaporan Insiden unit di
Insiden Keselamatan formulir
Keselamata Pasein oleh rekapan Tim
n Pasein Tim.PMKP Penilai
oleh Tim Resiko
PMKP PMKP
Menindak
lanjuti
Insiden
yang harus
segera
diselesaikan

Mengevalua
si dan
menganalisa
serta
menindakla
njuti hasil
rekapan
bulanan
setiap 6
bulan sekali

Melaporkan
hasil
temuan
Insiden
yang
memerlukan
penanganan
Kepala
Puskesmas

Mensosialis
aikan hasil
tindak
lanjut setiap
6 bulan di
Lokmin
lintas
program

Membuat
laporan di
 tiap periode
ke Kepala
Puskesmas

Evaluasi
tahunan
dan
penetapan
indikator
untuk
tahun
berikutnya

4 Penerap Terlaksan Mengidentifi Terlaksananya Pembuatan

an anya kasi resiko proses panduan
Manaje manajem potensial identifikasi di manajemen
men en resiko dan insiden tiap unit resiko di
Resiko di tiap yang terjadi Puskesmas
unit
Membuat
formulir
manjemen
resiko

Mensosialis
asikan
penerapan
manjemen
resiko di
rapat
bulanan

Mengidentifi
kasi resiko
potensial
dan insiden
di tiap unit
 Menganalisa Adanya hasil Membuat
tiap – tiap analisa resiko analisa
resiko potensial dan berdasarkan
resiko Insiden score dan
peringkatny
a

Mengevalua Adanya hasil Membuat

si tiap –tiap evaluasi tiap- evaluasi
resiko tiap resiko tiap-tiap
resiko
dengan cara
penilaian
resiko

Merencanak Adanya hasil Menyusun

an tindak tindak lanjut rencana
lanjut dan berdasarkan tindak
melaksanak evalusi yang lanjut dan
annya ada melaksanak
an hasil
evaluasi
penilaian
resiko

6 Peningk Tercapain Melakukan Terlaksananya Melakukan

atan ya pemilihan pemilihan identifikasi
mutu peningkat indikator indikator mutu permasalah
pelayan an mutu mutu layanan di tiap an yang ada
an di pelayana berdasarkan unit di unit
unit / n di poli / masalah
poli unit yang
ditemukan
Melakukan Adanya Menentukan
perumusan prioritas permasalah
masalah masalah dari an yang ada
dengan tiap dengan
permasalahan skala matrik
skala yang ada di
prioritas unit
Menentuka Indikator mutu Jumlah
n indikator layanan nilai
mutu tiap ditetapkan di tertinggi
unit / poli tiap unit/poli atau yang
menjadi
prioritas
menjadi
indikator
mutu

Menetapkan Indikator mutu Jumlah

target layanan nilai
indikator ditetapkan di tertinggi
yang dipilih tiap unit/poli atau yang
menjadi
prioritas
menjadi
indikator
mutu

Pelaksanaa Terlaksananya Mengidentifi

n pelayanan pelayanan kasi
sesuai SOP sesuai SOP kebutuhan
unit unit unit

Membuat
SOP
berdasarkan
acuan yang
jelas

Mensosialis
asikan
semua SOP
kepada
Petugas
 Melaksanak
an SOP

Evaluasi
dan
monitoring
SOP

Pemantaua Terlaksananya Pemantauan

n pemantauan dilaksanaka
pelaksanaa indikator mutu n
n indikator di tiap unit menggunak
mutu an formulir
indikator
mutu

Evaluasi, Terlaksananya Evaluasi

Analisis dan evaluasi dilakukan
tindak ,analisis dan tiap bulan
lanjut tindak lanjut
terhadap indikator mutu
indikator
mutu
Analisis dan
tindak
lanjut
dilakukan
tiap 6 bulan
sekali

7 Pembent Terbentu Penetapan Terdapat SK Pembuatan

ukan knya Tim SK dan dan uraian dan
Tim PMKP uraian tugas Tim penunjukan
PMKP tugasnya PMKP Tim PMKP
serta uraian
tugasnya
 Rapat Adanya Diadakanny
penyusunan program kerja a rapat Tim
program Tim PMKP PMKPuntuk
kerja menyusun
program
kerja

8 Peningk Tercapai Menyusun Tersusunnya Membuat

atan peningak panduan panduan panduan
Sumber atan penilaian penilaian penilaian
Daya sumber kinerja kinerja petugas kinerja di
Penilaia daya petugas di Puskesmas Puskesmas
n berdasark
Prestasi an
Kerja kualifikas
Pegawai i
Penilaian Penilaian Melakukan
kualifikasi kualifikasi penilaian
kompetensi kompetensi kualifikasi
petugas dapat kompetensi
layanan dilakukan setiap 6
klinis setiap 6 bulan bulan sekali

Evaluasi Penilaian dapat Penilaian

dan Tindak dilakukan menggunak
Lanjut obyektif an
Penilaian instrumen
SKP

9 Survei Terlaksan Menyusun Tersusunnya Membuat

kepuasa anya panduan panduan formulir
n survei survei survei survei dan
pelangg kepuasan kotak-
an pelangga kotak
n sebagai pengisian
indikator kepuasan
mutu pelanggan
perilaku di tiap unit
pemberi
layanan
klinis
Melaksanak Terlaksananny Pasein
an survei a survei menggisi
dengan baik kotak
kepuasan
pelanggan
di kotak
survei di
tiap unit

Pasein
mengisi
formulir
kepuasan
pelanggan
yang
diberikan
petugas

Evaluasi Untuk menilai Pertemuan

dan tindak perilaku lintas
lanjut petugas dalam program
memberikan membahas
pelayanan hasil dari
survei

Hasil survei
ditindak
lanjuti
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
2016

J F M A M J J A S O N D
N Kegiatan
a e a p ei u u g e k o e
O
n b r r n l s p t p s
t t
1 Melaksanakan identifikasi X
sarana dan prasarana yang
rusak dan tidak memadai
2 Menyusun prioritas X
masalah berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang ada
3 Menentukan indikator X
mutu sarana dan
prasarana
4 Melaksanakan X X X X X X
pembenahan sarana
dan prasarana yang
menjadi prioritas
5 Melakukan monitoring X X
dan evaluasi
pelaksanaan pengadaan
sarana dan prasarana
6 Melaksanakan tindak X X
lanjut hasil monitoring
dan evaluasi pengadaan
sarana dan prasarana

7 Menyusun rencana kaji X

bandinng
8 Menyiapkan instrumen X
kaji banding
9 Melaksanakan kaji X
banding
10 Membuat laporan hasil X
kaji banding
11 Mensosialisakan hasil X
kaji banding ke semua
petugas

12 Membuat panduan X
system pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasein
(IKP)
13 Memonitor capaian X
sasaran keselamatan
pasein pada tabel
monitor
14 Melaksanakan X
pencatatan dan
pelaporan sentinel,
KTD, KNC dan KPC
15 Melaksanakan analisis X X X
kejadian KTD dan KNC
dan KPC
16 Melakukan tindak X
lanjut

17 Melaksanakan X
identifikasi resiko di
tiap poli
18 Melakukan analisis X X X
resiko di tiap poli
19 Menyusun rencana X X X
tindak lanjut
20 Melaksanakan tindak X
lanjut
21 Menyusun rencana X
diklat PMKP
22 Membuat jadwal PMKP X

23 Mensosialisakan diklat X
PMKP kepada semua
petugas

24 Melakukan pemilihan X
indikator mutu
berdasarkan masalah
yang ditemukan
25 Melakukan perumusan X
masalah dengan skala
prioritas
26 Menentukan indikator X
mutu tiap unit / poli
27 Menetapkan target X
indikator yang dipilih
28 Pelaksanaan pelayanan X X X
sesuai SPO unit
29 Pemantauan X
pelaksanaan indikator
mutu
30 Evaluasi, Analisis dan X
tindak lanjut terhadap
indikator mutu

31 Penetapan SK dan X
uraian tugasnya
32 Rapat penyusunan X
program kerja

33 Menyusun panduan X
penilaian kinerja
petugas
 34 Penilaian kualifikasi X X
kompetensi petugas
layanan klinis
35 Evaluasi dan Tindak X
Lanjut Penilaian

36 Menyusun panduan X
Survei
37 Melaksanakan X X X X X X X X X X X
monitoring melalui
sensus harian
38 Evaluasi hasil X X
monitoring
39 Analisa dan rencana X X
tindak lanjut

VIII. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi ,analisa dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasein dilakukan 6 bulan sekali

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan dan pelaporan unit / poli bisa dilakukan melalui data
harian atau bulanan
2. Pencatatan dan pelaporan tim mutu dilakukan melalui data harian,
bulanan , semester dan tahunan yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
3. Pencatatan dan pelaporan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasein Puskesmas dilaporkan per tahun ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang