FORM SUPERVISI

PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU

UNIT KERJA : …………………………………

HARI /TGL : …………………………………

TDK
SESUAI / PERLU
NO URAIAN SESUAI / KETERANGAN
ADA BIMBINGAN
TDK ADA
Ketepatan Pengambilan Data
1
Sesuai Dengan Kamus Indikator
Kesesuaian Pemahaman Tentang
2
Numerator/Denumerator
Kepatuhan Pengumpulan Data
3
Sesuai Waktu Yg Ditetapkan
Kepastian Data Yang Diukur
4
Valid
5 Bukti Pelaksanaan Analisa Data
Adanya Story Board Hasil
6
Capaian Indikator Mutu
Pembuatan RTL/PDSA Atas
7
Hasil Capaian
Evaluasi Pelaksanaan Rencana
8
Tindak Lanjut
Dukungan Pimpinan Terhadap
9
Pelaksanaan Pengukuran Mutu

JUMLAH

CATATAN SELAMA PELAKSANAAN SUPERVISI:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta, …………………….. 2018

YANG DISUPERVISI SUPERVISOR

................................................. ...............................................

PDCA.MUT.05.1018.00