ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF Nama Pasien

No. Rekam Medis

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Diganosa : Dokter Bedah

Tindakan : Dokter Anestesi
Tanggal :

Diagnosa Intervensi / Implementasi (Jam dilakukan) Evaluasi (nama & paraf)

Kurang pengetahuan mengenai kondisi □ Kaji tingkat pemaahaman pasien □ Pasien mengutarakan pemahaman
prognosis dan kebutuhan pengobatan proses penyakit dan harapan setelah
b.d operasi
□ Salah interprestasi informasi □ Melaksanakan program pengajaran pra operasii □ Kooperatif serta kontak
individual: pembatasan dan prosedur perioperatif positif selama menjalani
(diet, tingkat perubahan aktifitas, kontrol rasa sakti) tindakan

□ Kecemasan yang tinggi □ Beri kesempatan keluarga untuk mendampingi

selama persiapan

□ Kurangnya daya □ Sediakan kesempatan untuk latihan batuk, nafas

dalam dan latihan otot

□ Lakukan pendekatan setelah pasien tba dikmar

operasi, sebelum masuk kamar pembedahan

Anatesi / kecemasan b.d □ Perkenalkan staff perawat kepada pasien yang Tanda – tanda vital dalam
membantu selama tindakan batas normal
□ Krisis situasional □ Informasikan kepada pasien atau keluarga terdekat □ TD : mmHg
tentang peran advokasi perawat, intra operatif

□ Ketidakakraban dengan lingkungan □ Identifikasi rasa takut sebelum pasien dilakukan □ N : x/menit
tindakan pembedahan
□ Ancaman kematian □ Cegah pemajanan yang tidak diperlukan selama □ P : x/menit
pemindahan ataupun pada ruang operasi

□ Berikan petunjuk penjelasan yang sederhana pada Tampil santai, orientasi fokus
klien yang tenang

(………………….)

Memberikan informasi penurunan rasa

takut dan cemas yang berkurang ketingka
yang dapat diatasi
(………………….)
Catatan Ukuran Pupil
9 8

Mm mm

Respon membuka mata Respon verbal Respon Motorik

Spontan Normal : 4 Verbal adekuat : 5 Gerakan motorik normal sesuai perintah
Rangsang Suara : 3 Disorientasi : 4 Gerakan melokalisir rangsang nyeri
Rangsang Nyeri : 2 Verbal tidak berarti : 3 Abduksi abnormal pada rangsangan nyer
Mata menutup : 1 Merintih : 2 Dekortifikasi (fleksi abnormal)
dengan rangsang nyeri Tak ada respon : 1 Deserebrasi (respon ekstensor)
Tidak ada respon motorik

Perawat Ruangan, Perawat Kamar Bedah

(………………………..) (………………………..)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Dokter Bedah :
Dokter Anestesi :

Evaluasi (nama & paraf)

□ Pasien mengutarakan pemahaman
proses penyakit dan harapan setelah
operasi
□ Kooperatif serta kontak
positif selama menjalani
tindakan

Tanda – tanda vital dalam

batas normal
□ TD : mmHg

□ N: x/menit

□ P: x/menit

Tampil santai, orientasi fokus

(………………….)

Memberikan informasi penurunan rasa

takut dan cemas yang berkurang ketingkat
yang dapat diatasi
(………………….)
Ukuran Pupil
7 6 5 4 3 2 1
Mm mm mmmmmmmmmmmmmm

Respon Motorik
Gerakan motorik normal sesuai perintah : 6
Gerakan melokalisir rangsang nyeri : 5
Abduksi abnormal pada rangsangan nyeri : 4
Dekortifikasi (fleksi abnormal) : 3
Deserebrasi (respon ekstensor) : 2
Tidak ada respon motorik : 1

Perawat Kamar Bedah

(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Diganosa :
Tindakan : Dokter Bedah
Tanggal : Dokter Anestesi

No Diagnose keperawatan Intervensi / Implementasi Evaluasi (Nama & Paraf)

1 Resiko tinggi cidera b.d □ Lepaskan gigi palsu / kawat gigi, kontak lensa, □ Posisi pasien sesuai kebutuhan, sirk
perhiasan sesuai protocol preoperasi darah tidak terganggu tidak ada penek
pada sistem persarafan
□ □
□ Pemajanan peralatan □ Periksa identitas pasien dan jadwal prosedur □ Pengangguran alat electrosurgical se
operasi, sesuaikan galang nama dengan jadwal prosedur
□ Hipoksia jaringan, perubahan □ Pastikan brankar ataupun meja operasi terkunci □ Jumlah kassa, jarum, instrument, ma
posisi, factor pembekuan, kerusakan pada waktu memindahkan pasien pisau sebelum dan sesudah operasi ses
kulit
□ Pastikan pengguna sabuk pengaman pada paha
sesuai kebuthan
□ Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi
□ Pastikan keamanan elektrikal selama prosedur
operasi

□ Letakkan plate diatermi sesuai prosedur perasi

□ Pantau input dan output cairan (………………..…………….)
□ Pastikan dan catat jumlah pemakaian kassa, alat,
jarum, mata pisau

2 Resiko infeksi b.d: □ Pastikan bahwa semua tim bedah telah melakukan □ Selama operasi lingkungan yang ste
cuci tangan secara benar dapat dipertahankan

□Kulit yang rusak □ Lakukan desinfeksi area pembedahan dan pasang

duk steril pada area pembedahan
□Pengaruh lingkungan □ Cek kadaluarsa alkes yang digunakan (………………..…………….)
□ Pertahankan sterilitas selama pemedahan
□ Tutup luka dengan pembalut steril.
3 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh □ Catat suhu pra operasi □ Pasien tidak mengeluh dingin
B.d
□Pemajaman suhu yang tidak baik □ Kail suhu lingkungan dan modifikasi sesuai □ Pasien tidak menggigil
kebutuhan (selimut penghangat, meningkatkan suhu
ruangan
□ Penggunaan obat, zat anestesi Suhu: ………..oC
□Dehidrasi
(………………..…………….)
Catatan: …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perawat asisten Instrumen Perawat asisten Instrumen Perawat Anestesi

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
 :
:
:

:
:
:

asi (Nama & Paraf)

si pasien sesuai kebutuhan, sirkulasi
idak terganggu tidak ada penekanan
stem persarafan

gangguran alat electrosurgical sesuai

ur
ah kassa, jarum, instrument, mata
ebelum dan sesudah operasi sesuai

(………………..…………….)

ma operasi lingkungan yang steril

dipertahankan

(………………..…………….)

en tidak mengeluh dingin

en tidak menggigil

………..oC

(………………..…………….)

Perawat Anestesi

(…………………………)
Nama & Tanda Tangan
 Diagnosa Keperawatan

No Diagnose keperawatan Intervensi / Implementasi

1 Resiko tinggi cidera b.d □ Lepaskan gigi palsu / kawat gigi, kontak lensa, perhiasan
sesuai protocol preoperasi

□
□ Pemajanan peralatan □ Periksa identitas pasien dan jadwal prosedur operasi,
sesuaikan galang nama dengan jadwal
□ Hipoksia jaringan, perubahan posisi, factor □ Pastikan brankar ataupun meja operasi terkunci pada waktu
pembekuan, kerusakan kulit memindahkan pasien
□ Pastikan pengguna sabuk pengaman pada paha sesuai
kebuthan
□ Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi
□ Pastikan keamanan elektrikal selama prosedur operasi

□ Letakkan plate diatermi sesuai prosedur perasi

□ Pantau input dan output cairan
□ Pastikan dan catat jumlah pemakaian kassa, alat, jarum, mata
pisau
2 Resiko infeksi b.d: □ Pastikan bahwa semua tim bedah telah melakukan cuci tangan
secara benar
□Kulit yang rusak □ Lakukan desinfeksi area pembedahan dan pasang duk steril
pada area pembedahan
□Pengaruh lingkungan □ Cek kadaluarsa alkes yang digunakan
□ Pertahankan sterilitas selama pemedahan
□ Tutup luka dengan pembalut steril.
3 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh B.d □ Catat suhu pra operasi
□Pemajaman suhu yang tidak baik □ Kail suhu lingkungan dan modifikasi sesuai kebutuhan (selimut
penghangat, meningkatkan suhu ruangan

□ Penggunaan obat, zat anestesi

□Dehidrasi

Catatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………......
Perawat asisten Instrumen Perawat sirkuler

(…………………………) (…………………………)
Nama & Tanda Tangan
Nama & Tanda Tangan
D. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PASCA OPERASI (diisi oleh perawat ruang pemulihan)
Ruang Pemulihan □ Ya ■ Masuk Jam: wib
□ Tidak ■ Kembali ke?
1. Keadaan Umum □ Baik □ Sedang
2. Kesadaran □ CM □ Apatis
GCS E= M=
3. Keadaan Kulit Waktu datang □ Kering / Lembab □ Merah Muda / Kebiruan
4. Keadaan kulit waktu keluar □ Kering / Lembab □ Merah Muda / Kebiruan
5. Sirkulasi anggota badan □ Merah Muda □ Kebiruan

6. Posisi Pasien □ Lateral ka/ki □ Datar

7. Perdarahan □ Ya, cc □ Tidak

8. Muntah □ Ya, □ Tidak
9. Mukosa Mulut □ Lembab □ Kering
10. Jaringan PA & Formulir □ Ya □ Tidak
□ Ya (Bila Ya, dilanjutkan
11. Skrining Nyeri dengan pengkajian nyeri)
12. Resiko Jatuh □ Ringan □ Sedang
Evaluasi (Nama & Paraf)
□ Posisi pasien sesuai kebutuhan, sirkulasi darah tidak
terganggu tidak ada penekanan pada sistem
persarafan

□
□ Pengangguran alat electrosurgical sesuai prosedur

□ Jumlah kassa, jarum, instrument, mata pisau

sebelum dan sesudah operasi sesuai

(………………..…………….)

□ Selama operasi lingkungan yang steril dapat

dipertahankan

(………………..…………….)

□ Pasien tidak mengeluh dingin

□ Pasien tidak menggigil

Suhu: ………..oC

(………………..…………….)

Perawat Anestesi

(…………………………)
Nama & Tanda Tangan

■ Keluar Jam: Wib

□ Ruang □ ICU □ Lainnya
□ Buruk
Somnolen □Soporo □ Koma
V= Pupil=
□ Hangat / Lain
□ Hangat / Lain

□ Head Up 30o □ Semi Fowler

□ Lokasi
□
□
Dikirim dari: □ OK □Ruangan □ Jumlah:
□Tidak

□ Berat
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama Pasien
No. Rekam Medis
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Diganosa : Dokter Bedah

Tindakan : Dokter Anestesi
Tanggal :

A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRA OPERASI ( diisi oleh perawat ruang)

1 Keadaan Umum □ CM □ Apatis □ Somnoler □ Soporo □ Koma

GCS E= M= V= Pupil=
2 Pernafasan □Spontan □ O2= L/Menit □Alat Bantu:
3 Tanda Tanda Vital Jam: wibNadi: x/mnt TD: mmHgSuhu:oC RR : x/mnt

4 Visite Dokter Dr. Operator sebelum operasi □ Ya □ Tidak

Dr. Anestesi sebelum operasi □ Ya □Tidak
5 Riwayat Penyakit □ Jantung □ DM □ Hipertensi □ Asthma □ Lain -
6 Pengobatan sekarang / lain
□ Dosis Jam:
Premedikasi □ wib Dosis Jam:
□ wib Dosis Jam:
7 Riwayat Operasi wib
□Ya □Tidak
Jenis Tindakan RS: Tahun:
Jenis Tindakan RS: Tahun:
8 Pemeriksaan Lab □ YA □Tidak Hasil Terlampir:
9 Persiapan Darah □Ya
□ Ya □Tidak
□Tidak
□ WB,Jumlah: □ Lain – lain
Jumlah:
□ PRC, Jumlah
10 Alat Invasif terpasang □ IV Line □ NGT □ CVP □ Urine Chateter □ Lain-
11 Riwyat Minum Jamu / obat Lain
□ Ya, Jenis □ Tidak
12 tradisional
Hasil Radiologi □ Jenis Jumlah: lembar
□ Jenis Jumlah: lembar
13 Status Emosional □Tenang □Gelisah □Tremor □Banyak Bicara
14 Persiapan ICU □Ya (Bila ya, Surat Ppersetujuan intensif sudah /
15 Surat Izin Operasi belum) □Tidak
□Ada □Tidak
16 Surat Izin Anestesi □Ada □Tidak

A. DOKUMENTASI KEPERAWATAN PRA OPERASI (diisi oleh perawat ruangan dan kamar operasi)
Tiba Dikamar Jam: Wib
1 Keadaan Umum □ CM □ Apatis □ Samnolen □ Soporo □
Koma
GCS E= M= V= V=
2 Pernafasan □ Spontan □ O2 L/mnt □ Alat
Bantu
3 Tanda-tanda vital Jam: wib Nadi: TD: Suhu:
4 IV Catheter mmHg
□ Line 1, Lokasi: oC
Kondisi:

□ Line 2, Lokasi: Kondisi:

Diruangan
5 Identitas Pasien sesuai gelang □ Ya □Tidak
dan status pasien
6 Alergi yang diderita □ Ya □Tidak
7 Surat izin operasi sudah ditanda □ Ya □Tidak
8 tangani
Surat izin anestesi sudah ditanda □ Ya □Tidak
tangani
9 Premedikasi diberikan □ Ya □Tidak
10 Puasa □ Ya □Tidak
11 Prothese dilepas (gigi palsu, □ Ya □Tidak
lensa kontak, pacu jantung)
12 Penjepit rambut, cat kuku, □ Ya □Tidak
perhiasan dilepaskan
13 Status pasien dan daftar obat □ Ya □Tidak
14 Persiapan kulit (cukur, □ Ya □Tidak
desinfeksi)
15 Pengosongan kandung kemih □ Ya □Tidak
16 Pendidikan kesehatan □ Ya □Tidak
 Diagnosa
Kurang pengetahuan mengenai kondisi □ Kaji tingkat pemaahaman pasien
prognosis dan kebutuhan pengobatan
b.d
□ Salah interprestasi informasi
□ Kecemasan yang tinggi
□ Kurangnya daya
Anatesi / kecemasan b.d
□ Krisis situasional
□ Ketidakakraban dengan lingkungan
□ Ancaman kematian
Catata
n Pupil
Respon membuka mata
Spontan Normal : 4
Rangsang Suara : 3
Rangsang Nyeri : 2
Mata menutup : 1
dengan rangsang
nyeri
Perawat Ruangan,
(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
Intervensi / Implementasi (Jam dilakukan) Evaluasi (nama & paraf)
□ Pasien mengutarakan pemahaman
proses penyakit dan harapan setelah
□ Melaksanakan program pengajaran pra operasii operasi □ Kooperatif serta kontak
individual: pembatasan dan prosedur perioperatif positif selama menjalani
(diet, tingkat perubahan aktifitas, kontrol rasa sakti) tindakan
□ Beri kesempatan keluarga untuk mendampingi
selama persiapan
□ Sediakan kesempatan untuk latihan batuk, nafas
dalam dan latihan otot
□ Lakukan pendekatan setelah pasien tba dikmar
operasi, sebelum masuk kamar pembedahan
□ Perkenalkan staff perawat kepada pasien yang Tanda – tanda vital dalam
membantu selama tindakan batas normal
□ Informasikan kepada pasien atau keluarga □ TD : mmHg
terdekat tentang peran advokasi perawat, intra
operatif
□ Identifikasi rasa takut sebelum pasien dilakukan □ N : x/menit
tindakan pembedahan
□ Cegah pemajanan yang tidak diperlukan selama □ P : x/menit
pemindahan ataupun pada ruang operasi
□ Berikan petunjuk penjelasan yang sederhana pada Tampil santai, orientasi
klien yang tenang fokus
(………………….)
Memberikan informasi penurunan rasa
takut dan cemas yang berkurang keting
yang dapat diatasi
(………………….)
Ukuran
9 8
Mm mm
Respon verbal Respon Motorik
Verbal adekuat : 5 Gerakan motorik normal sesuai perintah
Disorientasi : 4 Gerakan melokalisir rangsang nyeri
Verbal tidak berarti : 3 Abduksi abnormal pada rangsangan nye
Merintih : 2 Dekortifikasi (fleksi abnormal)
Tak ada respon : 1 Deserebrasi (respon ekstensor)
Tidak ada respon motorik
Perawat Kamar Bedah
(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Dokter Bedah :
Dokter Anestesi :

R : x/mnt

kamar operasi)

RR
x/mnt
□Lancar □Trombosis

□Lancar □Trombosis

Dikamar Keteranga
□ Ya Bedah□Tidak n

□ Ya □Tidak
□ Ya □Tidak
□ Ya □Tidak

□ Ya □Tidak
□ Ya □Tidak Jam:
□ Ya □Tidak wib

□ Ya □Tidak

□ Ya □Tidak
□ Ya □Tidak

□ Ya □Tidak
□ Ya □Tidak
 Evaluasi (nama & paraf)
□ Pasien mengutarakan pemahaman
proses penyakit dan harapan setelah
operasi
□ Kooperatif serta kontak
positif selama menjalani
tindakan

Tanda – tanda vital dalam

batas normal
□ TD : mmHg

□ N: x/menit

□ P: x/menit

Tampil santai, orientasi

fokus

(………………….)

Memberikan informasi penurunan rasa

takut dan cemas yang berkurang ketingkat
yang dapat diatasi
(………………….)

7 6 5 4 3 2 1
Mm mm mmmmmmmmmmmmmm

Respon Motorik
Gerakan motorik normal sesuai perintah :6
Gerakan melokalisir rangsang nyeri :5
Abduksi abnormal pada rangsangan nyeri :4
Dekortifikasi (fleksi abnormal) :3
Deserebrasi (respon ekstensor) :2
Tidak ada respon motorik :1

Perawat Kamar Bedah

(………………………..)
Nama dan Tanda Tangan