LAMPIRAN I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NO. 113/PMK.05/2012
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

JAKARTA
Lembar ke :
Kode No 45 :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Zaenal Abidin File M

nama o
di list L
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan rampu
Indri astuti, A.Md.Keb /
dinas Nama :
197604122005012010

Fil
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda Tingkat I / III b nam
di l
ram
b. Jabatan / Instansi b. Pengelola Program HIV / Puskesmas Gladag

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas
C.7. Pertemuan Evaluasi Bulanan Tingkat
Kabupaten/Kota Model 1 Fil
dii
5 Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gladag
b. Tempat tujuan b. Restaurant Kembang Langit
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 19 Januari 2023
8 Pengikut / Nama: Jabatan No. NIP
1. Mohamad Haris Nasution, A.Md.Kep Petugas RR -
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. YKS GF HIV AIDS

b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Banyuwangi Supe

Diisi t
Tanggal : 19 Januari 2023 perjal

Kepala Puskesmas
Gladag

dr. Zaenal Abidin

NIP: 197007052002121009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Gladag File Maintenance:
( tempat kedudukan ) Diisi sesuai dengan lokas
base staf YKS bertugas/
Ke : Restaurant Kembang Langit tempat asal orang dinas
Pada tanggal : 19 Januari 2023 bertugas

Kepala Puskesmas Gladag File Maintenance:

sesuai tempat tujuan pes
kegiatan

File Maintenance:
Diisi tanggal hari pertama
dr. Zaenal Abidin perjalanan dinas
NIP: 197007052002121009

Tiba di : Restaurant Kembang Langit Berangkat dari : Restaurant Kembang Langit

File Maintenance:
Pada Tanggal : 19 Januari 2023 Ke : Puskesmas Gladag Tempat asal peserta ybs
Kepala : Pada Tanggal : 19 Januari 2023 (nama org no 1 di lampi
Kepala :

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
NIP NIP
File Maintenance:
Tiba di : Puskesmas Gladagsesuai tmp kedudukan
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) peserta pertama yang ada tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 19 Januari 2023 di list LAMPIRAN sppd kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
rampung

Kepala Puskesmas Program Manager

Puskesmas Gladag YKS -GF HIV AIDS

dr. Zaenal Abidin Hanif Rahman

NIP: 197007052002121009 NIP 0

Catatan Lain-lain

PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.