SKP N Dupak Bidan Terampil 2025

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PELAYANAN K
Satuan / Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Tahun

Pegawai Yang Dinilai
Nama : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
NIP : 19910421 201704 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Alamat Unor : Tani dan Nelayan
Nomor Karpeg :
Tempat & Tanggal Lahir : Gorontalo, 21 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Tertinggi : D III Kebidanan
TMT SK Terakhir : 01 Juni 2018
Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 2 Bulan
Masa Kerja Golongan Baru :
Propinsi : Gorontalo
Kabupaten : Boalemo
Awal Priode Kerja 2019 : 02 Januari
Akhir Priode Kerja 2019 : 31 Desember
Masa Kerja 2019 (dlm bln) : 12
Kenaikan Pangakat Berikutnya : #VALUE!
NB/
- Kotak Kosong adalah form opsi pilihan
- Form cell berwarna "hijau" akan terisi otomatis
Target AK Standar AK
-8.269 25
-0.577 40
7.115 60
14.808 80
34.038 100
53.269 150
91.731 200
14.808 300
34.038 100
53.269 150
91.731 200
130.192 300
187.885 400
245.577 550
700
KP DAN DUPAK PELAYANAN KEBIDANAN
2019 Update ; Update 2
KARU atau Plt. Pimpus ( Form ini di isi jika pejabatnya adalah Plt atau unornya RSUD)
Nama : Sri Indah Nurmayanti, S.Kep
NIP : 19860110 200501 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. 1 / III.d
Status Jabatan : Ka.Ru
Jabatan : Kepala Ruangan
Pejabat Penilai
Nama : Yulandi Koem, SKM
NIP : 19820625 200604 2 011
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Ka. Seksi YANMED Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Atasan Pejabat Penilai

Nama : dr. Wahyudin Dangkua, Sp.PD
NIP : 19730703 200501 1 010
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. 1 / III.d
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Jabatan Bidan AK Target

Bidan Terampil/Pelaksana 61.5 7.115
ak pendidikan 60
ak lama 1.5
Jabatan Fungsional Pangkat Gol

Bidan Pelaksana Pemula Pengatur Muda II.a
Bidan Pelaksana Pemula Pengatur Muda Tk.1 II.b
Bidan Terampil/Pelaksana Pengatur II.c
Bidan Terampil/Pelaksana Pengatur Tk.1 II.d
Bidan Mahir/Lanjutan Penata Muda III.a
Bidan Mahir/Lanjutan Penata Muda Tk. 1 III.b
Bidan Penyelia Penata III.c
Bidan Penyelia Penata Tk. 1 III.d
Pembina IV.a
Pembina Tk. 1 IV.b
Pembina Utama Muda IV.c
Pembina Utama Madya IV.d
Pembina Utama IV.e
dan Nelayan
SASARAN KERJA PEGAWAI
Jabatan Bidan Terampil/Pelaksana Tahun 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Yulandi Koem, SKM 1 Nama Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
2 NIP 19820625 200604 2 011 2 NIP 19910421 201704 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Ka. Seksi YANMED Rumah Sakit Umum Da 4 Jabatan Bidan Terampil/Pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nel 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I. UNSUR PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEBIDANAN ###
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 0.18381 359 Kegiatan 100 12 Bln ###
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis 100 12 Bln ###

0.49152 320 Kegiatan
tanpa rmasalah (0,001536 AK )
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

kegawatdaruratan kebidanan (0,000256 AK )
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 100 12 Bln ###
fisiologis tanpa masalah (0,002048 AK )
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 100 12 Bln ###
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan

6 melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratarium 0.38298 187 Kegiatan 100 12 Bln ###
dengan melakukan pengambilan darah tepi
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 100 12 Bln ###

pemeriksaan HB darah (0,002048 AK )
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian 100 12 Bln ###
0.9175 320 Kegiatan
pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,0028672 AK )
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian 100 12 Bln ###
0.2944 115 Kegiatan
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00256 AK )
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 100 12 Bln ###
kasus fisiologis tanpa masalah (0,0024576 AK )
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 100 12 Bln ###
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 100 12 Bln ###

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 100 12 Bln ###

kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK )
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

14 Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 0.8192 320 Kegiatan 100 12 Bln ###
AK )
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

15 Pasien/klien pada Kasus patologis kegawatdaruratan 0.76595 187 Kegiatan 100 12 Bln ###
kebidanan (0,004096 AK )
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 100 12 Bln ###
masalah (0,002048 AK )
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus 100 12 Bln ###

Melakasanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 100 12 Bln ###
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
(0,01536 AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada

20 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah 0.9175 320 Kegiatan 100 12 Bln ###
(0,0028672 AK )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada

21 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.32973 115 Kegiatan 100 12 Bln ###
(0,0028672 AK )
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada

22 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah 0.98304 320 Kegiatan 100 12 Bln ###
(0,003072 AK )
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada

23 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan kebidanan 1.7664 115 Kegiatan 100 12 Bln ###
(0,01536 AK )
24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 100 12 Bln ###

(0,004096 AK )
III. PENGEMBANGAN PROFESI

IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN
25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.75 1 Tahun 100 12 Bln ###
JUMLAH 20.474
Pejabat Penilai, Tani dan Nelayan, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Yulandi Koem, SKM

NIP. 19820625 200604 2 011 Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
Catatan : NIP. 19910421 201704 2 002
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN : Januari 2019
NAMA : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
NIP : 19910421 201704 2 002 KABUPATEN : Boalemo
JABATAN : Pengatur / II.c PROPINSI : Gorontalo
GOLONGAN / RUANG : Bidan Terampil/Pelaksana
Januari
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 1 2 1 1 2 3 1 2 1 3 3 2 3 3 1 2 3 1 1 36
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

rmasalah (0,001536 AK )
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
pengambilan darah tepi
15
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien

15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10


18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 1 2 1 1 2 3 1 2 1 3 3 2 3 3 1 2 3 1 1 36
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0,01536
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1

Kasus fisiologis tanpa masalah (0,0028672 AK )
27
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,0028672 AK )
10
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

pada Kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 AK )
23 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

pada Kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,01536 AK )
24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
AK )
III. PENGEMBANGAN PROFESI ###

IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN ###
25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 1

1
Tani dan Nelayan, 30 Januari 2019

MENGETAHUI
Kepala Ruangan BIDAN YANG BERSANGKUTAN
Sri Indah Nurmayanti, S.Kep Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Februari 2019
Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10



6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15




11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15



15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
)



AK )

10

27

10


AK )

25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota

0
Tani dan Nelayan, 31 Februari 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Maret 2019
Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 32
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27



6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pengambilan darah tepi 16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27


15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27



18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 2 1 1 2 1 1 3 1 1 1 3 1 1 1 3 1 3 1 1 1 1 1 32
AK )

10
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1

27

10
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 2 1 2 3 1 1 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 1 27


24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Maret 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : April 2019
April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 2 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 3 2 32
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27


Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus
4 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27

6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1
pengambilan darah tepi 16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 16

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 16

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27


15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 16
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27



18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 2 2 3 3 2 3 3 3 2 2 2 3 2 32
AK )

10
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2

27

10
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 2 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 27

24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13

AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 April 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Mei 2019
Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 3 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 26


1 1 1 1 1 1 1 1 1 9

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9


16

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9






)

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9


18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 3 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 26
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9

26
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9

23 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18

AK )

0
Tani dan Nelayan, 31 Mei 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Juni 2019
Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 1 1 4 3 3 2 4 4 1 1 1 1 1 1 2 1 31
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28


16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28



14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28


)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28



18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
1 1 4 3 3 2 4 4 1 1 1 1 1 1 2 1 31
AK )

10
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1

28

10
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 4 2 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 2 1 28

24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Juni 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
:551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Sri Indah Nurmayanti, S.Kep NAMA : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
NIP : 19860110 200501 2 002 NIP : 19910421 201704 2 002
JABATAN : Kepala Ruangan JABATAN Bidan Terampil/Pelaksana
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk. 1 / III.d GOLONGAN / RUANG : Pengatur / II.c
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BOBOT

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jan Feb Mart Aprl Mey Jun KREDIT BUKTI FISIK KREDIT
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) Kegiatan 36 32 32 32 26 31 189 0.096768 0.000512
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.248832 0.001536

Kegiatan 10 10 10 10 9 10 59 0.015104 0.000256
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.331776 0.002048

6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan Kegiatan 15 15 16 16 16 16 94 0.192512 0.002048
Kegiatan 15 15 16 16 16 16 94 0.192512 0.002048
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.4644864 0.0028672
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.3981312 0.0024576
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus Kegiatan 15 15 16 16 16 16 94 0.288768 0.003072
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.3981312 0.0024576
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.41472 0.00256

15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK Kegiatan 15 15 16 16 16 16 94 0.385024 0.004096
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.331776 0.002048
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 10 10 10 10 9 10 59 0.241664 0.004096
Kegiatan 36 32 32 32 26 31 189 2.90304 0.01536
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus Kegiatan 10 10 10 10 9 10 59 0.1691648 0.0028672

20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.4644864 0.0028672
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien Kegiatan 27 27 27 27 26 28 162 0.497664 0.003072

24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 Kegiatan 19 19 22 13 18 16 107 0.438272 0.004096
AK )

25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota Tahun 1 0 0 0 0 0 1 0.75 0.75

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL :19 Juli 2009
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2015
A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Fitriyawati,A.Md.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790829 200604 2 015 / L.111590
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Labae, 07 Juli 1983
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
7 JABATAN PERAWAT : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2015
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 15 Tahun 06 Bulan
BARU : 15 Tahun 06 Bulan
10 UNIT KERJA :
B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.691 0.097 0.788
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 0.526 0.249 0.775
kebidanan fisiologis tanpa rmasalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
3 0.694 0.015 0.709
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien
4 0.699 0.332 1.030
pada kasus fisiologis tanpa masalah
5 0.429 0.018 0.448
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium
dengan melakukan pengambilan sediaan /
6 bahan laboratarium dengan melakukan 0.778 0.193 0.9708
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan

7 1.314 0.193 1.507
melakukan pemeriksaan HB darah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 1.221 0.464 1.685
masalah
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 1.098 0.151 1.249
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan

10 1.386 0.398 1.784
lain pada kasus fisiologis tanpa masalah

11 1.374 0.289 1.663
lain kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan

12 1.583 0.398 1.981
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13 kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 1.599 0.385 1.985
kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 1.616 0.415 2.031
tanpa masalah
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 1.434 0.385 1.819
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus
16 1.130 0.332 1.462
fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus
17 0.483 0.242 0.725
Melakasanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis kesehatan
18 reproduksi remaja dan 5.806 2.903 8.709
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
19 dikamar bedah kebidanan sebagai 0.338 0.169 0.5075
instrumentator tindakan bedah/operasi
20 dikamar bedah kebidanan sebagai on loop 1.256 0.464 1.7203
tindakan bedah/operasi
21 dikamar bedah kebidanan sebagai asisten 1.334 0.169 1.5028
dokter dalam tindakan bedah/operasi
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
22 2.746 0.498 3.244
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus
23 1.812 0.906 2.719
fisiologis
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
24 pada klien/pasien pada Kasus 0.877 0.438 1.315
Jumlah 33.725 10.102 43.828
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
25 1.500 0.7500 2.2500
anggota
JUMLAH 1.500 0.750 2.250
JUMLAH UNSUR UTAMA 93.725 10.102 103.828

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.500 0.750 2.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 95.225 10.852 106.078
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Kerang ,30 Juni 2015
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Kerang
0
0
NIP. 0
D. CATATAN / TIM PENILAI
PENDAPAT TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
D. CATATAN PEJABAT PENILAI
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019
1 NAMA : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19910421 201704 2 002 /
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gorontalo, 21 April 1991
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
7 JABATAN BIDAN : Bidan Terampil/Pelaksana
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Juni 2018
BARU : 0
10 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan

1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
1 0.691 0.097 0.788
(0,000512 AK )
2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah (0,001536 0.526 0.249 0.775
AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
3 kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,000256 0.694 0.015 0.709
AK )
4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,002048 0.699 0.332 1.030
AK )

5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.429 0.018 0.448
(0,0003072 AK )
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium

dengan melakukan pengambilan sediaan /
6 0.778 0.193 0.971
bahan laboratarium dengan melakukan
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan

7 melakukan pemeriksaan HB darah (0,002048 1.314 0.193 1.507
AK )

8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 1.221 0.464 1.685
masalah (0,0028672 AK )

9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 1.098 0.151 1.249

10 lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.386 0.398 1.784
(0,0024576 AK )

11 lain kasus kegawatdaruratan kebidanan 1.374 0.289 1.663
(0,003072 AK )

12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.583 0.398 1.981
(0,0024576 AK )

14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 1.616 0.415 2.031
tanpa masalah (0,00256 AK )
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 1.434 0.385 1.819

16 1.130 0.332 1.462

17 0.483 0.242 0.725

menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR (0,01536 AK )
Melakukan konseling pada klien/pasien pada

19 kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.338 0.169 0.507
(0,0028672 AK )

20 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 1.256 0.464 1.720
masalah (0,0028672 AK )

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan

22 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 2.746 0.498 3.244
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan

Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah

24 0.877 0.438 1.315
sakit (0,004096 AK )
Jumlah 33.725 10.102 43.828
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

25 1.500 0.750 2.250
anggota
JUMLAH 1.500 0.750 2.250


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Ka. Seksi YANMED Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Yulandi Koem, SKM

NIP. 19820625 200604 2 011
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
BULAN : Juli 2019
Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9




6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16







)



AK )

20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 1 2 1 2 27




AK )

25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota ###
Tani dan Nelayan, 31 Juli 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Agustus 2019
Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN





6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
11
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11




11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11



15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 11
)



AK )

10

27

10


AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Agustus 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : September 2019
September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN


1 1 1 2 1 1 1 1 9

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 1 2 1 1 1 1 9


6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16


9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 1 2 1 1 1 1 9

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16


13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16



15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 16
)

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 1 2 1 1 1 1 9


AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1 1 2 1 1 1 1

9

27
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 1 2 1 1 1 1

9
23 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 2 1 1 1 1 9


AK )
(0,036864 AK ) 0

0
Tani dan Nelayan, 31 September 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Oktober 2019
Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27


4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27



6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1
21
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27


15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27



AK )

10
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1

27

10
22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 27


AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Oktober 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Nopember 2019
Nopember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN





6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16




11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16



15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
)



1 1 1 4 3 2 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1 1 1 28
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9

27
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1

9


AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Nopember 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
BULAN : Desember 2019
Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10



6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1
16
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 16




11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 16




15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 16
)



AK )

10

27

10


AK )


0
Tani dan Nelayan, 31 Desember 2019

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Sri Indah Nurmayanti, S.Kep NAMA : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
NIP : 19860110 200501 2 002 NIP : 19910421 201704 2 002
JABATAN : Kepala Ruangan JABATAN Bidan Terampil/Pelaksana
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk. 1 / III.d GOLONGAN / RUANG : Pengatur / II.c
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BOBOT

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jul Agst Sept Okt Nov Des KREDIT BUKTI FISIK KREDIT
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) Kegiatan 28 28 30 28 28 30 172 0.088064 0.000512
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa Kegiatan 27 27 27 27 27 27 162 0.248832 0.001536

Kegiatan 9 9 9 10 9 10 56 0.014336 0.000256

6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan Kegiatan 16 11 16 21 16 16 96 0.196608 0.002048

Kegiatan 16 11 16 21 16 16 96 0.196608 0.002048
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Kegiatan 27 27 27 27 27 27 162 0.3981312 0.0024576
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus Kegiatan 16 11 16 21 16 16 96 0.294912 0.003072
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien Kegiatan 27 27 27 27 27 27 162 0.41472 0.00256

15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK Kegiatan 16 11 16 21 16 16 96 0.393216 0.004096
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa Kegiatan 27 27 27 27 27 27 162 0.331776 0.002048
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 9 10 9 10 9 10 57 0.233472 0.004096

Kegiatan 28 28 30 28 28 30 172 2.64192 0.01536
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus Kegiatan 9 10 9 10 9 10 57 0.1634304 0.0028672

24 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.001024

penanggungjawab tugas sore dan malam (0,001024 AK )
24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 Kegiatan 18 18 18 19 18 18 109 0.446464 0.004096
AK )

25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75

MENGETAHUI

NIP. 19860110 200501 2 002 NIP. 19910421 201704 2 002
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019
1 NAMA : Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19910421 201704 2 002 /
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Gorontalo, 21 April 1991
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
7 JABATAN BIDAN : Bidan Terampil/Pelaksana
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 Juni 2018
BARU : 0
10 UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan

1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan

1 0.788 0.249 1.037
(0,000512 AK )

2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah 0.775 0.014 0.790
(0,001536 AK )

(0,000256 AK )
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/

4 pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.030 0.018 1.048
(0,002048 AK )
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/

5 pasien pada kasus kegawatdaruratan 0.448 0.197 0.644
Pengambilan / penyediaan bahan

laboratarium dengan melakukan
6 0.971 0.197 1.167
pengambilan sediaan / bahan laboratarium
dengan melakukan pengambilan darah tepi
Pemeriksaan laboratarium sederhana

7 dengan melakukan pemeriksaan HB darah 1.507 0.464 1.971
(0,002048 AK )
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn

8 hasil pengkajian pada kasus fisiologis 1.685 0.146 1.831
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn

hasil pengkajian pada kasus
9 1.249 0.398 1.648
kegawatdaruratan kebidanan (0,00256
AK )
Melakukan kolaborasi dengan tim
10 kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa 1.784 0.295 2.079
masalah (0,0024576 AK )
Melakukan kolaborasi dengan tim

11 kesehatan lain kasus kegawatdaruratan 1.663 0.398 2.061

12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 1.981 0.393 2.374
masalah (0,0024576 AK )


14 kebidanan Pasien/klien pada kasus 2.031 0.393 2.424

kebidanan Pasien/klien pada Kasus
15 1.819 0.332 2.150
patologis kegawatdaruratan kebidanan
(0,004096 AK )

16 1.462 0.233 1.696

17 kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 AK 0.725 0.000 0.725
)

menopouse,klimakterium, bayi, anak dan
KB AKDR (0,01536 AK )
Melakukan konseling pada klien/pasien

(0,0028672 AK )

20 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis 1.720 0.163 1.884

pada klien/pasien pada Kasus
21 1.503 0.498 2.000
AK )
Melaksanakan dokumentasi asuhan

22 kebidanan pada klien/pasien pada Kasus 3.244 0.876 4.120
Melaksanakan dokumentasi asuhan

kebidanan pada klien/pasien pada Kasus
23 2.719 0.000 2.719
AK )
Melaksanakan tugas jaga/shif di

24 1.315 0.000 1.315
tempat/rumah sakit (0,004096 AK )
Jumlah 43.828 6.010 49.838
JUMLAH 0.000 0.000 0.000

Menjadi anggota organisasi profesi,
25 2.250 0.000 2.250
sebagai anggota
JUMLAH 2.250 0.000 2.250

1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Yulandi Koem, SKM

NIP. 19820625 200604 2 011
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian, 01 Januari s/d 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
NGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. UNSUR PENDIDIKAN

1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,000512 AK ) 0.184 359 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.185 361 Kegiatan 98 12 Bln 274.56 91.52
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 98 12 Bln 275.25 91.75

0.492 320 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.498 324 Kegiatan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 98 12 Bln 274.00 91.33

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus
4 0.655 320 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.664 324 Kegiatan 98 12 Bln 275.25 91.75
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 98 12 Bln 274.87 91.62
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan
6 melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan 0.383 187 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.389 190 Kegiatan 98 12 THN 275.60 91.87
melakukan pengambilan darah tepi
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 98 12 Bln 275.25 91.75
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 98 12 Bln 275.25 91.75
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 98 12 Bln 275.60 91.87
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 98 12 Bln 275.25 91.75
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 98 12 Bln 275.60 91.87
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 98 12 Bln 275.25 91.75


15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004096 0.766 187 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.778 190 Kegiatan 98 12 Bln 275.60 91.87
AK )
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 98 12 Bln 275.25 91.75
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 98 12 Bln 274.87 91.62
18 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 98 12 Bln 274.56 91.52
AK )
19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 98 12 Bln 274.87 91.62
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 98 12 Bln 275.25 91.75
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 98 12 Bln 274.87 91.62

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien
23 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 98 12 Bln 274.87 91.62

24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit (0,004096 98 12 Bln 274.00 91.33

AK )
25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.750 1 Tahun 100 12 Bln 0 0.750 1 Tahun 98 12 THN 274.00 91.33
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas
20.474 20.667
91.67
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)
Tani dan Nelayan, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Yulandi Koem, SKM Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb

NIP. 19820625 200604 2 011 NIP. 19910421 201704 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan Waktu Penilaian, 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI
a. N a m a Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb
b. N I P 19910421 201704 2 002
c. Pangkat,
golongan ruang Pengatur / II.c
d. Jabatan / Bidan Terampil/Pelaksana

Pekerjaan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Yulandi Koem, SKM
b. N I P 19820625 200604 2 011
c. Pangkat,
golongan ruang Penata / III.c
d. Jabatan / Ka. Seksi YANMED Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan
Pekerjaan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Wahyudin Dangkua, Sp.PD
b. N I P 19730703 200501 1 010
c. Pangkat,
golongan ruang Penata Tk. 1 / III.d
d. Jabatan / Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Tani dan Nelayan

Pekerjaan
4. UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 91.67 60% 55.00
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 77 Baik
2. Integritas 76.5 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 76.5 Baik
5. Kerja sama 76 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 382 -
Nilai rata-rata 76.40 Baik
Nilai Perilaku Kerja
76.40 40% 30.56
85.56
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI
Yulandi Koem, SKM

NIP. 19820625 200604 2 011
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb

NIP. 19910421 201704 2 002
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI,
dr. Wahyudin Dangkua, Sp.PD

NIP. 19730703 200501 1 010

SKP N Dupak Bidan Terampil 2025

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP N Dupak Bidan Terampil 2025

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PELAYANAN K

Satuan / Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Tahun

Kenaikan Pangakat Berikutnya : #VALUE!

2019 Update ; Update 2

Atasan Pejabat Penilai

Jabatan Bidan AK Target

Jabatan Fungsional Pangkat Gol

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis 100 12 Bln ###

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan

7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 100 12 Bln ###

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 100 12 Bln ###

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada 100 12 Bln ###

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus 100 12 Bln ###

19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada

24 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 100 12 Bln ###

III. PENGEMBANGAN PROFESI

Pejabat Penilai, Tani dan Nelayan, 02 Januari 2019

Yulandi Koem, SKM

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 15

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

Melakasanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

19 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1

21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

22 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 1 27

23 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

III. PENGEMBANGAN PROFESI ###

25 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 1

Tani dan Nelayan, 30 Januari 2019

Sri Indah Nurmayanti, S.Kep Apria Siskawaty Amu, Amd.Keb

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 2 2 2 2 27