SKP N Dupak Bidan 2020 - Terampil & Ahli

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PE
Satuan / Unit Organisasi : Puskesmas Tahun

Pegawai Yang Dinilai
Nama : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
NIP : 19770117 200903 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kerang
Alamat Unor : Kerang
Nomor Karpeg : P. 534658
Tempat & Tanggal Lahir : Tapin, 17 Januari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Tertinggi : D III Kebidanan
TMT SK Terakhir : 09 Maret 2017
Masa Kerja Golongan Lama : 09 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 04 Tahun 01 Bulan
Propinsi : Kalimantan Timur
Kabupaten : Paser
Awal Priode Kerja 2019 : 02 Januari
Akhir Priode Kerja 2019 : 31 Desember
Masa Kerja 2019 (dlm bln) : 12
Kenaikan Pangakat Berikutnya : #VALUE!
Target AK Standar AK
-23.077 25
-15.385 40
-7.692 60
0.000 80
19.231 100
38.462 150
76.923 200
0.000 300
19.231 100
38.462 150
76.923 200
115.385 300
173.077 400
230.769 550
700
BASE SKP DAN DUPAK PELAYANAN KEBIDANAN
2019 Update ; Update 2
KARU atau Plt. Pimpus ( Form ini di isi jika pejabatnya adalah Plt atau unornya RSUD)
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Status Jabatan : Tetap/Definitif
Jabatan :
Unit Kerja :
Pejabat Penilai
Nama : Sukardi,A.Md.Kep
NIP : 19650304 198801 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.1 / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kerang
Unit Kerja : Puskesmas Kerang
Atasan Pejabat Penilai

Nama : dr. I Dewa Made Saudarsana, M.AP
NIP : 19631123 199509 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Paser
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Paser
Jabatan Bidan AK Target

Bidan Pelaksana Lanjutan 100 19.231
ak pendidikan 60
ak lama 40
Jabatan Fungsional Pangkat Gol

Bidan Pelaksana Pemula Pengatur Muda II.a Pengatur Muda / II.a
Bidan Pelaksana Pengatur Muda Tk.1 II.b Pengatur Muda Tk.1 / II.b
Bidan Pelaksana Pengatur II.c Pengatur / II.c
Bidan Pelaksana Pengatur Tk.1 II.d Pengatur Tk.1 / II.d
Bidan Pelaksana Lanjutan Penata Muda III.a Penata Muda / III.a
Bidan Pelaksana Lanjutan Penata Muda Tk. 1 III.b Penata Muda Tk. 1 / III.b
Bidan Penyelia Penata III.c Penata / III.c
Bidan Penyelia Penata Tk. 1 III.d Penata Tk. 1 / III.d
Pembina IV.a Pembina / IV.a
Pembina Tk. 1 IV.b Pembina Tk. 1 / IV.b
Pembina Utama Muda IV.c Pembina Utama Muda / IV.c
Pembina Utama Madya IV.d Pembina Utama Madya / IV.d
Pembina Utama IV.e Pembina Utama / IV.e
SASARAN KERJA PEGAWAI
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Tahun 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sukardi,A.Md.Kep 1 Nama Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
2 NIP 19650304 198801 1 001 2 NIP 19770117 200903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kerang 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Kerang 5 Unit Kerja Puskesmas Kerang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEBIDANAN ###
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 0.416 650 Kegiatan 100 12 Bln ###
Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa
2 1.248 650 Kegiatan 100 12 Bln ###
rmasalah (0.00192 AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
3 0.0064 20 Kegiatan 100 12 Bln ###
kegawatdaruratan kebidanan (0.00032 AK )
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 100 12 Bln ###
1.664 650 Kegiatan
fisiologis tanpa masalah (0.00256 AK )
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 100 12 Bln ###
0.00768 20 Kegiatan
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan

6 melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan 0.0256 10 Kegiatan 100 12 Bln ###
melakukan pengambilan darah tepi
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan

7 0.192 75 Kegiatan 100 12 Bln ###
pemeriksaan HB darah (0.00256 AK )
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada
8 2.3296 650 Kegiatan 100 12 Bln ###
kasus fisiologis tanpa masalah (0.003584 AK )
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 100 12 Bln ###
0.064 20 Kegiatan
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0.0032 AK )
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 100 12 Bln ###
1.9968 650 Kegiatan
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 100 12 Bln ###
0.0768 20 Kegiatan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
12 1.9968 650 Kegiatan 100 12 Bln ###
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus
13 0.1024 20 Kegiatan 100 12 Bln ###
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 100 12 Bln ###

2.08 650 Kegiatan
pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.0032 AK )
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien

15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.00512 AK 0.1536 30 Kegiatan 100 12 Bln ###
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 100 12 Bln ###
1.664 650 Kegiatan
masalah (0.00256 AK )
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 100 12 Bln ###
0.1024 20 Kegiatan
kebidanan (0.00512 AK )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

18 0.024576 12 Kegiatan 100 12 Bln ###
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala I (0.002048 AK )

19 0.024576 12 Kegiatan 100 12 Bln ###
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala II (0.002048 AK )
20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 100 12 Bln ###
0.024576 12 Kegiatan
fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala III (0.002048 AK )

21 fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV (0.002048 0.024576 12 Kegiatan 100 12 Bln ###
AK )
Melakasanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus
22 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 100 12 Bln ###
0.2496 13 Kegiatan
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0.0192
AK )
0.192 10 Kegiatan
fisiologis bermasalah pada persalinan kala I (0.0192 AK )

24 0.192 10 Kegiatan 100 12 Bln ###
fisiologis bermasalah pada persalinan kala II (0.0192 AK )

25 0.192 10 Kegiatan 100 12 Bln ###
fisiologis bermasalah pada persalinan kala III (0.0192 AK )
0.192 10 Kegiatan
fisiologis bermasalah pada persalinan kala IV (0.0192 AK )
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
27 0.32 25 Kegiatan 100 12 Bln ###
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis
28 0.064 25 Kegiatan 100 12 Bln ###
tanpa masalah (0.00256 AK )

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 0.384 150 Kegiatan 100 12 Bln ###
KB sederhana, hormonal oral dan suntik (0.00256 AK )

30 0.0576 10 Kegiatan 100 12 Bln ###
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

0.02304 6 Kegiatan
32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 100 12 Bln ###
0.384 20 Kegiatan
AK )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien

33 0.032 25 Kegiatan 100 12 Bln ###
pada Kasus fisiologis tanpa masalah (0.00128 AK )
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien

34 1.152 25 Kegiatan 100 12 Bln ###
35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 100 12 Bln ###

0.1536 20 Kegiatan
(0.00768 AK )
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko (0.04608 AK ) 0.9216 20 Kegiatan 100 12 Bln ###
III. PENGEMBANGAN PROFESI
IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN
JUMLAH 18.734
Pejabat Penilai, Kerang, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Sukardi,A.Md.Kep
NIP. 19650304 198801 1 001 Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
Catatan : NIP. 19770117 200903 2 001
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN : Januari 2019
NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Puskesmas Kerang

NIP : 19770117 200903 2 001 KABUPATEN : Paser
JABATAN : Penata Muda / III.a PROPINSI : Kalimantan Timur
GOLONGAN / RUANG : Bidan Pelaksana Lanjutan
Januari
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 2 3 5 1 2 1 2 2 3 5 1 3 2 1 3 2 2 3 1 2 1 2 3 2 54
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 2 3 5 1 2 1 2 2 3 5 1 3 2 1 3 2 2 3 1 2 1 2 3 2 54
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 0

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan
pengambilan darah tepi
0
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan 1 1 1 1 1 1 6
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 1 3

pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.00512 AK )
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 2

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1




fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV (0.002048 AK )

22 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 1 1
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0.0192 AK
)




27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1 2

(0.0128 AK )
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 1 1 2


29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 1 1 1 1 1 1 8
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1

32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 1 1 2

AK )
33 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 2

Kasus fisiologis tanpa masalah (0.00128 AK )
34 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 2

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 1

(0.00768 AK )
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko (0.04608 AK ) 1 1
III. PENGEMBANGAN PROFESI ###
IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN ###
Kerang, 30 Januari 2019

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Kerang BIDAN YANG BERSANGKUTAN
Sukardi,A.Md.Kep Sri Indah Handayani,A.Md.Keb

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Februari 2019

Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 4 3 5 2 1 2 2 2 3 1 3 2 3 2 2 3 1 2 2 1 2 2 1 2 53
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1


0
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 0

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 0

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 2

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 1 3






)





(0.0128 AK )


29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 1 1 1 1 6
30 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 0
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 0


AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Februari 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Maret 2019

Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45



0
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45


12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45


14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 2

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 3 1 1 1 2 1 2 3 2 1 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 3 1 2 3 45







)





(0.0128 AK )

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 1 1 1 1 1 7


AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Maret 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : April 2019

April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0




0

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 2












)




(0.0128 AK )




AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 April 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Mei 2019

Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40



0
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40


12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40


14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 3 1 1 2 1 2 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 2 2 2 40







)





(0.0128 AK )


30 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1 2


AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Mei 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Juni 2019

Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45



0
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45


10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45


12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45


14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 45







)





(0.0128 AK )




AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Juni 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
:551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Sukardi,A.Md.Kep NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
NIP : 19650304 198801 1 001 NIP : 19770117 200903 2 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Kerang JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Puskesmas Kerang UNIT KERJA : Puskesmas Kerang
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BOBOT

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jan Feb Mart Aprl Mey Jun KREDIT BUKTI FISIK KREDIT
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) Kegiatan 54 53 45 46 40 45 283 0.18112 0.00064
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa Kegiatan 54 43 45 46 40 45 273 0.52416 0.00192
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

Kegiatan 1 1 1 0 1 0 4 0.00128 0.00032
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.67072 0.00256
6 pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan melakukan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan

Kegiatan 6 6 6 6 6 6 36 0.09216 0.00256
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.939008 0.003584
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.804864 0.003072
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus Kegiatan 1 0 0 1 1 0 3 0.01152 0.00384
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.804864 0.003072
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.8384 0.0032

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa Kegiatan 43 43 45 46 40 45 262 0.67072 0.00256
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 2 3 2 2 3 2 14 0.07168 0.00512
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.012288 0.002048
22 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.1152 0.0192
)
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.1536 0.0128
(0.0128 AK )
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.03072 0.00256

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, Kegiatan 8 6 7 8 8 8 45 0.1152 0.00256
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

Kegiatan 1 0 1 0 1 0 3 0.01152 0.00384
32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.2304 0.0192
AK )
33 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.01536 0.00128
34 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.55296 0.04608

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.04608 0.00768

(0.00768 AK )
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko (0.04608 AK ) Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.27648 0.04608

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL :19 Juli 2009
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2015
A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Fitriyawati,A.Md.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790829 200604 2 015 / L.111590
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Labae, 07 Juli 1983
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
7 JABATAN PERAWAT : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2015
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 15 Tahun 06 Bulan
BARU : 15 Tahun 06 Bulan
10 UNIT KERJA :
B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 0.686 0.181 0.867
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 0.526 0.524 1.050
kebidanan fisiologis tanpa rmasalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
3 0.675 0.001 0.676
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien
4 0.673 0.671 1.343
pada kasus fisiologis tanpa masalah
5 0.001 0.001 0.002
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan
7 1.035 0.092 1.127
melakukan pemeriksaan HB darah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 0.958 0.939 1.897
masalah
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 0.821 0.013 0.834
kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
10 0.832 0.805 1.637
lain pada kasus fisiologis tanpa masalah
11 0.819 0.012 0.831
lain kasus kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan
12 0.846 0.805 1.651
kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13 0.883 0.041 0.924
kebidanan pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
14 0.931 0.838 1.769
kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis
tanpa masalahpersiapan pelayanan asuhan
Melakukan
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 0.760 0.087 0.847
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus
16 0.742 0.671 1.413
fisiologis tanpa masalah
Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus
17 0.084 0.072 0.156
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien
18 /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0.025 0.012 0.037
persalinan kala I
persalinan kala II
20 0.025 0.012 0.037
/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala III
persalinan kala IV
Melakasanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis kesehatan
22 reproduksi remaja dan 0.230 0.115 0.346
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR
23 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada 0.230 0.115 0.3456
persalinan kala I
persalinan kala II
persalinan kala III
persalinan kala IV
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus
27 0.184 0.154 0.338
fisiologis tanpa masalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
28 0.151 0.031 0.182
kasus fisiologis tanpa masalah
/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu
29 0.144 0.115 0.259
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
30 0.035 0.035 0.069
/pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan
31 0.242 0.012 0.253
kasus kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus
32 0.246 0.230 0.476
fisiologis
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
33 0.015 0.015 0.031
pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa
masalah
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 0.553 0.553 1.106
masalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu
35 0.323 0.046 0.369
di keluarga
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko 0.276 0.276 0.553
Jumlah 54.831 7.844 62.676
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 114.831 7.844 122.676

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 114.831 7.844 122.676
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Kerang ,30 Juni 2015
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Kerang
0
0
NIP. 0
D. CATATAN / TIM PENILAI
PENDAPAT TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
D. CATATAN PEJABAT PENILAI
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019
1 NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19770117 200903 2 001 / P. 534658
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tapin, 17 Januari 1977
7 JABATAN BIDAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 09 Maret 2017
10 UNIT KERJA : Puskesmas Kerang

1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
1 0.686 0.181 0.867
(0.00064 AK )
2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah (0.00192 0.526 0.524 1.050
AK )
3 kasus kegawatdaruratan kebidanan (0.00032 0.675 0.001 0.676
AK )
4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.00256 0.673 0.671 1.343
AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.001 0.001 0.002
(0.000384 AK )
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium
6 0.092 0.000 0.092
dengan melakukan pengambilan sediaan /
bahan laboratarium
Pemeriksaan dengan sederhana
laboratarium melakukan dengan
7 pengambilanpemeriksaan
melakukan darah tepi HB darah (0.00256 1.035 0.092 1.127
AK )
10 lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.832 0.805 1.637
(0.003072 AK )
11 lain kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.819 0.012 0.831
(0.00384 AK )
12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.846 0.805 1.651
(0.003072 AK )
13 kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 0.883 0.041 0.924
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 0.931 0.838 1.769
16 fisiologis tanpa masalah (0.00256 AK ) 0.742 0.671 1.413
17 0.084 0.072 0.156
persalinan kala I (0.002048 AK )
persalinan kala II (0.002048 AK )
persalinan kala III (0.002048 AK )
persalinan kala IV (0.002048 AK )
AKDR (0.0192 AK )
27 0.184 0.154 0.338
28 kasus fisiologis tanpa masalah (0.00256 AK ) 0.151 0.031 0.182

29 hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, 0.144 0.115 0.259
hormonal oral dan suntik (0.00256 AK )

30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.035 0.035 0.069
(0.00576 AK )
AK )
32 0.246 0.230 0.476
fisiologis (0.0192 AK )
35 di keluarga (0.00768 AK ) 0.323 0.046 0.369
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko
36 0.276 0.276 0.553
(0.04608 AK )
Jumlah 54.831 7.844 62.676
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Sukardi,A.Md.Kep
NIP. 19650304 198801 1 001
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
BULAN : Juli 2019

Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN




0














)





(0.0128 AK )




AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Juli 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Agustus 2019

Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN




0














)





(0.0128 AK )




AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Agustus 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : September 2019

September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN




0



11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 2











)





(0.0128 AK )


30 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1 2


AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 September 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Oktober 2019

Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN




0














)





(0.0128 AK )




AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Oktober 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Nopember 2019

Nopember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN




0














)





(0.0128 AK )


29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 1 1 1 1 1 1 1 7


AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Nopember 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
BULAN : Desember 2019

Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN


5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1 2


0



11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1 2











)





(0.0128 AK )



AK )



(0.00768 AK )
Kerang, 31 Desember 2019

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2019
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : Sukardi,A.Md.Kep NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
NIP : 19650304 198801 1 001 NIP : 19770117 200903 2 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Kerang JABATAN Bidan Pelaksana Lanjutan
GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : Puskesmas Kerang UNIT KERJA : Puskesmas Kerang
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN / BOBOT

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jul Agst Sept Okt Nov Des KREDIT BUKTI FISIK KREDIT
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) Kegiatan 45 47 44 44 41 42 263 0.16832 0.00064
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa Kegiatan 45 47 44 44 41 42 263 0.50496 0.00192
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

Kegiatan 1 1 1 1 1 0 5 0.0016 0.00032
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan

Kegiatan 6 6 6 6 6 6 36 0.09216 0.00256
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Kegiatan 45 47 44 44 41 42 263 0.807936 0.003072
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus Kegiatan 1 0 2 1 1 2 7 0.02688 0.00384

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa Kegiatan 45 47 44 44 41 42 263 0.67328 0.00256
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 2 3 2 2 3 2 14 0.07168 0.00512

22 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan
Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.1152 0.0192
)
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.1536 0.0128
(0.0128 AK )
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.03072 0.00256

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, Kegiatan 8 8 8 8 7 8 47 0.12032 0.00256
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

Kegiatan 0 1 0 1 1 1 4 0.01536 0.00384
32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.2304 0.0192
AK )
33 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.01536 0.00128
34 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien Kegiatan 2 2 2 2 2 2 12 0.55296 0.04608

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.04608 0.00768

(0.00768 AK )
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko (0.04608 AK ) Kegiatan 1 1 1 1 1 1 6 0.27648 0.04608

MENGETAHUI

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019
1 NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19770117 200903 2 001 / P. 534658
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Tapin, 17 Januari 1977
7 JABATAN BIDAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 09 Maret 2017
10 UNIT KERJA : Puskesmas Kerang

1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
1 0.867 0.505 1.372
(0.00064 AK )
2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah (0.00192 1.050 0.002 1.052
AK )
AK )
4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.00256 1.343 0.002 1.345
AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.000 0.002
(0.000384 AK )
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium
6 0.092 0.092 0.184
dengan melakukan pengambilan sediaan /
bahan laboratarium
Pemeriksaan dengan sederhana
laboratarium melakukan dengan
7 pengambilan darah tepi HB darah (0.00256
melakukan pemeriksaan 1.127 0.943 2.070
AK )
10 lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.637 0.027 1.663
(0.003072 AK )
11 lain kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.831 0.808 1.639
(0.00384 AK )
12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.651 0.041 1.692
(0.003072 AK )
13 kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 0.924 0.842 1.765
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 1.769 0.092 1.861
16 1.413 0.072 1.485
17 0.156 0.012 0.168
AKDR (0.0192 AK )
27 0.338 0.031 0.369
28 0.182 0.120 0.302

29 0.259 0.029 0.288
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik (0.00256 AK )

30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.069 0.000 0.069
(0.00576 AK )
AK )
32 0.476 0.015 0.492
fisiologis (0.0192 AK )
35 0.369 0.276 0.645
di keluarga (0.00768 AK )
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko
36 0.553 0.000 0.553
(0.04608 AK )
Jumlah 62.676 7.079 69.755
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Sukardi,A.Md.Kep
NIP. 19650304 198801 1 001
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian, 01 Januari s/d 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
NGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. UNSUR PENDIDIKAN

1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.00064 AK ) 0.416 650 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.349 546 Kegiatan 92 12 Bln 252.00 84.00
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan fisiologis tanpa 91 12 Bln 249.69 83.23

1.248 650 Kegiatan 100 12 Bln 0 1.029 536 Kegiatan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 73 12 Bln 193.50 64.50

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus
4 1.664 650 Kegiatan 100 12 Bln 0 1.344 525 Kegiatan 90 12 Bln 247.15 82.38
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 70 12 Bln 186.00 62.00
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan
6 melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratarium dengan 0.026 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 50 12 THN 126.00 42.00
melakukan pengambilan darah tepi
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 90 12 Bln 247.15 82.38
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 90 12 Bln 247.15 82.38
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 75 12 Bln 201.00 67.00
12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 90 12 Bln 247.15 82.38
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 90 12 Bln 246.00 82.00
14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 90 12 Bln 247.15 82.38

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien

15 pada Kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.00512 AK 0.154 30 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.179 35 Kegiatan 98 12 Bln 290.67 96.89
)
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 90 12 Bln 247.15 82.38
17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 98 12 Bln 314.00 104.67
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 98 12 Bln 274.00 91.33

21 fisiologis tanpa masalah pada persalinan kala IV (0.002048 0.025 12 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.025 12 Kegiatan 98 12 Bln 274.00 91.33
AK )
22 fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan 96 12 Bln 264.46 88.15
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0.0192
AK )
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa 98 12 Bln 270.00 90.00
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 98 12 Bln 270.00 90.00

29 fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, 0.384 150 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.236 92 Kegiatan 81 12 Bln 218.00 72.67
31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 98 12 Bln 290.67 96.89

32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 98 12 Bln 294.00 98.00
AK )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien
34 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 98 12 Bln 270.00 90.00

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga

(0.00768 AK )
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko (0.04608 AK ) 0.922 20 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.553 12 Kegiatan 80 12 Bln 216.00 72.00

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas
18.734 15.706
84.70
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Kerang, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 19650304 198801 1 001 NIP. 19770117 200903 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja : Puskesmas Kerang Waktu Penilaian, 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1. YANG DINILAI
a. N a m a Sri Indah Handayani,A.Md.Keb
b. N I P 19770117 200903 2 001
c. Pangkat,
golongan ruang Penata Muda / III.a
d. Jabatan / Bidan Pelaksana Lanjutan

Pekerjaan
e. Unit Organisasi Puskesmas Kerang
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Sukardi,A.Md.Kep
b. N I P 19650304 198801 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang Penata Tk.1 / III.d
d. Jabatan / Kepala Puskesmas Kerang

Pekerjaan
e. Unit Organisasi Puskesmas Kerang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. I Dewa Made Saudarsana, M.AP
b. N I P 19631123 199509 002
c. Pangkat,
golongan ruang Pembina Utama Muda / IV.c
d. Jabatan / Kepala Dinas Kesehatan Kab.Paser

Pekerjaan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Paser
4. UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 84.70 60% 50.82
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 81 Baik
2. Integritas 80.5 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80.5 Baik
5. Kerja sama 80 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 402 -
Nilai rata-rata 80.40 Baik
Nilai Perilaku Kerja
80.40 40% 32.16
82.98
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020

PEJABAT PENILAI
Sukardi,A.Md.Kep
NIP. 19650304 198801 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Sri Indah Handayani,A.Md.Keb

NIP. 19770117 200903 2 001
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI,
dr. I Dewa Made Saudarsana, M.AP

NIP. 19631123 199509 002

SKP N Dupak Bidan 2020 - Terampil & Ahli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP N Dupak Bidan 2020 - Terampil & Ahli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PE

Satuan / Unit Organisasi : Puskesmas Tahun

Kenaikan Pangakat Berikutnya : #VALUE!

2019 Update ; Update 2

Atasan Pejabat Penilai

Jabatan Bidan AK Target

Jabatan Fungsional Pangkat Gol

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan

Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan melakukan

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 100 12 Bln ###

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 100 12 Bln ###

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien

Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 100 12 Bln ###

Pejabat Penilai, Kerang, 02 Januari 2019

NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Puskesmas Kerang

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 0

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 1

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain kasus 1 1

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 1 1

15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Pasien/klien 1 1 1 3

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa 1 3 1 1 2 1 2 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 43

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus kegawatdaruratan 1 1 2

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

Melakasanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

25 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

26 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 1 1

27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1 1 2

28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis 1 1 2

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

31 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus 1 1

32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0.0192 1 1 2

33 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada klien/pasien pada 1 1 2

34 Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan pada klien/pasien 1 1 2

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1 1

Kerang, 30 Januari 2019

Sukardi,A.Md.Kep Sri Indah Handayani,A.Md.Keb

NAMA : Sri Indah Handayani,A.Md.Keb UNIT ORGANISASI : Puskesmas Kerang

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 1 1

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus 1 1

Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium dengan melakukan

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada 1 3 1 2 1 2 1 2 3 1 3 1 3 2 1 3 1 2 2 1 2 2 1 2 43