NAMA KHRIS HADI MARTONO, A.Md.

Kep
TTL Ngawi, 25 Desember 1980
Jenis Kelamin Pria
NIP 198012252008011017
Pendidikan DIII Keperawatan Tahun 2003
JABATAN PERAWAT Perawat Mahir
GOLONGAN RUANG III B /
Pangkat Penata Muda Tingkat I
TMT 01 Oktober 2018
UNIT ORGANISASI Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
DATI II Ngawi
PUSKESMAS/RUANGAN UPT Puskesmas Kedunggalar
KEPALA PUSKESMAS ENDY ROEKMONO, SKM
NIP KAPUS 197104101994031005
Jabatan Kapus Kepala UPT Puskesmas Kedunggalar
GOL Kapus III D
Pangkat Penata Tingkat I
Unit Kerja UPT Puskesmas Kedunggalar
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
Unsur Utama :
a. Pendidikan 60
b. Pelayanan Keperawatan 81.007
c. Pengembangan Profesi 3.5
d. Pengabdian Masyarakat 0
Unsur Penunjang :
- Penunjang Pelayanan Keperawatan 10.15
JUMLAH : 154.657

Silahkan DIISI kolom yang b

 Pangkat/Golongan Ruang/TMT III B/Penata Muda Tingkat I/01 Oktober 2018
Gol Ruang/pangkat Penata Muda Tingkat I/III B
No Seri Karpeg P 262 663
Gol / pangkat Kapus III D/Penata Tingkat I
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tk. I/ III B/ 01 Oktober 2018
Pangkat/Golongan Ruang Penata Muda Tk. I/ III B
Lama 05 Thn 03 Bln
Baru
Tim Penilai Ketua KATON PRASETYO, SKep. Ns
NIP 196712151988121001
Tim Penilai Anggota MASRURI EFENDY, SKep. Ns
NIP 197007151993021002

Kadinkes
NIP
Gol Kadinkes IV B
Pangkat Kadinkes Pembina Tingkat I

TIM PENILAI JABFUNG DINKES DHINA HANDAYANI, SH

NIP 197604242003122004

DARI KE
Penata Muda Tk. I/ III B Penata/ III C
Jabatan Perawat Mahir Jabatan Perawat Penyelia

kan DIISI kolom yang berwarna Hijau

 TELAAH TIM
PENILAIAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. Keterangan Perorangan
Nama : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep
NIP : 198012252008011017
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar

II. Hasil Penilaian

PENILAIAN SAAT INI
NILAI PAK
UNSUR UTAMA 2018 2019
LAMA
SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2
UNSUR UTAMA > 80 %
a. Pendidikan
Memperoleh Gelar 60
Diklat Memperoleh STTPL
b. Pelayanan Keperawatan 81.007 5.100 5.290 5.610
c. Pengembangan Profesi 3.500
d. Pengabdian Masyarakat 0.000
SUB JUMLAH 144.507 0.000 5.100 5.290 5.610
UNSUR PENUNJANG ≤ 20 %
a. Pengajar Kesehatan
b. Mengikuti Seminar/ Workshop
c. Menjadi Anggota Profesi 10.150 0.750 0.000 0.750
d. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional
e. Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya
f. Perolehan Piagam Kehormatan
SUB JUMLAH 10.150 0.000 0.750 0.000 0.750
JUMLAH 154.657 0.000 5.850 5.290 6.360
AL KESEHATAN

NILAIAN SAAT INI

NILAI PAK
2020 2021 JUMLAH
AKHIR
SMT 1 SMT 2 SMT 1 SMT 2

0 60
0.000
5.982 6.169 28.151 109.158
0.000 3.500
0.000 0.000
5.982 6.169 0.000 0.000 28.151 172.658

0.000 0.000
1.000 1.000 1.000
0.750 2.250 12.400
0.000 0.000
0.000 0.000
0 0
1.000 0.750 0.000 0.000 3.250 13.400
6.982 6.919 0.000 0.000 31.401 186.058

Ngawi, tgl. 2020

Tim Penilai
 TELAAH TIM
PENILAIAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Masa Penilaian Semester I / II Tahun 2018 / 2019 / 2020

Peruntukan : Temporer/ Kenaikan Jabatan/ Kenaikan Pangkat
I. Keterangan Perorangan
1. Na : UPT Pu: KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep
2. NIP / Karpeg : 198012252008011017 / P 262 663
3. Tempat & tgl. Lahir : Ngawi, 25 Desember 1980
4. Pangkat / Gol / TMT : Penata Muda Tk. I/ III B/ 01 Oktober 2018
5. Jabatan : Perawat Mahir
6. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar
II. Hasil Penilaian
UNSUR LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA > 80 %
a. Pendidikan 0
- Memperoleh Gelar 60 0 60
- Diklat Memperoleh STTPL 0 0 0
b. Pelayanan Keperawatan 81.007 28.151 109.158
c. Pengembangan Profesi 3.5 0.000 3.5
d. Pengabdian Masyarakat 0 0 0
SUB JUMLAH 144.507 28.1505 172.6575
UNSUR PENUNJANG ≤ 20 %
a. Pengajar Kesehatan 0.00 0
b. Mengikuti Seminar/ Workshop 1.00 1.00
c. Menjadi Anggota Profesi 10.15 2.25 12.4
d. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional 0.00
e. Perolehan gelar Kesarjanaan lainnya 0.00
f. Perolehan Piagam Kehormatan 0.00
SUB JUMLAH 10.15 3.25 13.4
JUMLAH 154.657 31.401 186.058

CATATAN TIM PENILAI

Ngawi, tgl. 2020

Tim Penilai
 DUPAK
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG PERAWAT MAHIR
UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN
PANGKAT DAN JABATAN

DIAJUKAN OLEH

NAMA : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep

NIP : 198012252008011017
JABATAN : Perawat Mahir
PANGKAT/ GOL : Penata Muda Tk. I/ III B
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kedunggalar
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1. DUPAK
2. Fc. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Fc. PAK Terakhir
4. Fc. SPMT
5. Fc. Karpeg
6. Fc. Ijazah
7. Fc. SKP dua tahun terakhir
8. Fc. Ijin Belajar
Ngawi, tgl. 31 Desember 2020
Pejabat Pengusul

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP. 197104101994031005

CATATAN TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
5.

Ngawi, tgl. 31 Desember 2020

Ketua Tim Penilai

KATON PRASETYO, S.Kep.Ns

NIP. 196712151988121001

CATATAN TIM PENILAI

1.
2.
3.
4.
5.
Ngawi, tgl. 31 Desember 2020
Pejabat Penilai

dr. YUDONO, M. M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 196508281999101001
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN NGAWI
Alamat : Perum Sunan Kalijogo Residence Blok A-4 Ngawi
Telp. 0815 5607 007, 081335637078 Email: katonppingawi@yahoo.com, website: ppningawi.org

SURAT KETERANGAN

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep

NIP : 198012252008011017
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar

Masih tercatat sebagai Anggota Organisasi Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kab. Ngawi,
Tingkat Kabupaten dan memenuhi kewajibanya sebagai anggota, sebagaimana yang tercantum dalam
anggaran dasar dan anggaran rumah tangga
Demikian surat keterangan ini kami nyatakan dengan sebenarnya dan agar yang berkepentingan maklum.

Ngawi, tgl. 31 Desember 2018

Pengurus Organisasi PPNI Kab. Ngawi

Ketua

KATON PRASETYO, SKep. Ns

NIRA. 35210015852
 KETERANGAN HASIL KOREKSI

Telah dilakukan koreksi berkas Pengajuan Penetapan Angka Kredit / ( DUPAK ) atas nama :

Nama : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep

NIP : 198012252008011017
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I/ III B
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar
Dengan kelengkapan : Laporan Harian ( P1 ) Laporan Bulanan ( P2 ) Dupak, ( P3 )
berikut bukti Pendukung, BP2, BP3, BP4, serta Sertifikat dengan lengkap dan benar.

Demikian harap yang berkepentingan maklum.

Ngawi, tgl. 2019

Mengetahui
Ketua Tim Penilai Jabfung Perawat Tim Koreksi
Kabupaten Ngawi

KATON PRASETYO, SKep. Ns MASRURI EFENDY, SKep. Ns

NIP. 196712151988121001 NIP. 197007151993021002
 REKAPITULASI PENGUMPULAN ANGKA KREDIT TIAP TAHU
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR

NAMA : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep

NIP : 198012252008011017
JABATAN : Perawat Mahir

ANGGKA PELAKSANAAN
PENDIDIKAN & PENGABDIAN
TAHUN MASA PENILAIAN KREDIT PERAWATAN
LATIHAN MASYARAKAT
YANG LAMA KESEHATAN
LAMA 154.657

2018 Juli - Desember 154.657 5.1000 0.000

2019 Januari - Desember 160.507 10.9000 0.000

2020 Januari - Desember 172.157 12.1505

JUMLAH 154.657 0.000 28.151 0.000

GKA KREDIT TIAP TAHUN
AS KEDUNGGALAR

PANGKAT/ GOL : Penata Muda Tk. I/ III B

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kedunggalar
UNIT ORGANESASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi

PENGEMBANGAN PENUNJANG TIM UNIT

JUMLAH JUMLAH PAK.AK
PROFESI KESEHATAN LOKAL

154.657 154.657

0.000 159.757 0.750 160.507

0.000 171.407 0.750 172.157

184.308 0.750 185.058

0.000 0.000 2.250 185.058

Ngawi, tgl.
Mengetahui Ketua Tim Penilai
Jabatan Funsional Perawat

KATON PRASETYO, SKep. Ns

NIP. 196712151988121001
 TELAAH TIM

I. Keterangan Perorangan
1. Nama : KHRIS HADI MARTONO, A.Md.Kep
2. NIP / Karpeg : 198012252008011017 / P 262 663
3. Tempat & tgl. Lahir : Ngawi, 25 Desember 1980
4. Pangkat / Gol / TMT : Penata Muda Tk. I/ III B/ 01 Oktober 2018
5. Jabatan : Perawat Mahir
6. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kedunggalar
II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit
1. Jangka Waktu Penilaian : ###
Pendidikans/d Memperoleh
0 Gelar
2. Angka Kredit : 155.407

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama :
a. Pendidikan 0
- Pendidikan Formal 60 0 60
- Pendidikan dan Latihan 0 0 0
b. Pelayanan Keperawatan 81.007 0.000 81.007
c. Pengabdian Masyarakat 0 0 0
d. Pengembangan Profesi 3.5 0 3.5
Unsur Penunjang :
Penunjang Pelayanan Keperawatan 10.15 0.75 10.9
JUMLAH 154.657 0.750 155.407

3. Angka Kredit Minimal untuk Kenaikan Pangkat Berikutnya : 45.343

4. Prosentase Unsur
a. Unsur Utama : 0 ( > 80 % )
b. Unsur Penunjang : 0.75 ( ≤ 20 % )
5. Dapat/ Tidak disetujui kenaikan Pangkat dari Penata Muda Tk. I/ III B ke Penata/ III C dan
Jabatan Perawat Mahir ke Jabatan Perawat Penyelia

TIM PENILAI

NO NAMA KETERANGAN TANDA TANGGAN

1. KATON PRASETYO, SKep. Ns KETUA

NIP. 196712151988121001

2. MASRURI EFENDY, SKep. Ns ANGGOTA

NIP. 197007151993021002

Tim Penilai Jabatan Fungsional Tertentu

Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
 Kabid SDK

DHINA HANDAYANI, SH
NIP. 197604242003122004