I. Pendapatan Praktik Klinik Gizi Politeknik Kesehatan Mataram Bulan April 2021 Sebesar = Rp 3.000.000
– Jasa Sarana 60 % = Rp 1.800.000
– Jasa Pelayanan 40% = Rp 1.200.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan Paraf
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 EMY ADEKAYANTI, A.Md.Gz 19811123 200701 2 008/IIId GIZI 72,000 5% 3,600 68,400
2 WAHIDAH ROHYANI, A.Md 19760826 200604 2 028/IIId GIZI 72,000 5% 3,600 68,400
3 IRAWATI 19680609 199203 2 013/IIId GIZI 72,000 5% 3,600 68,400
4 DEKY A. FABELADITA 19910217 201903 2 001/IIc GIZI 72,000 5% 3,600 68,400
NUR INTAN R SINAGA, 19930827 201903 2 001/IIIa 72,000 5% 3,600 68,400
5 GIZI
S.Tr.Gz
Total 360,000 18,000 342,000
Jumlah
No Nama Kepala Ruang Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan Paraf
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 EMY ADEKAYANTI, A.Md.Gz 19811123 200701 2 008/IIId GIZI Rp 360.000 5% 18,000 342,000
Total Rp 360.000 18,000 342,000
3. Tim Diklat : 40 % = Rp 480.000
Jumlah
No NAMA Nip/Golongan Jabatan Honor Pajak Potongan Paraf
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 dr. DEDE HASAN BASRI 19720601 200909 1 001/IVb Pembina 86,400 15% 12,960 73,440
2 ABDUL MALIK, A.Md 19670706 199603 1 004/IIIc Ketua 72,000 5% 3,600 68,400
3 ABDUL MUNIR, S.ST 19730424 199403 1 005/IVa Sekretaris 62,400 15% 9,360 53,040
4 IIN SUSILAWATI, SE 19780927 201001 2 004/IIIa Bendahara 33,600 5% 1,680 31,920
Koordinator Praktik
5 JONI SARJAN, S.ST 19760730 199803 1 002/IIId Keperawatan/ 225,600 5% 11,280 214,320
Kebidanan
Total 480,000 38,880 441,120
I. Pendapatan Praktik Klinik Keperawatan Stikes Griya Husada dari Juli s/d Agustus 2018 Sebesar = Rp 1.440.000
– Jasa Sarana 60 % = Rp 864.000
– Jasa Pelayanan 40% = Rp 576.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
LINDA MARTININGSIH,
1 19860329 200902 2 004/IIIb Ruang Obsgyn Rp 86.400 5% Rp 4.320 Rp 82.080
A.Md.Keb
2 Hj.RITA M, A.Md.Keb 19661231 198703 2 135/IIId Ruang Poli Kandungan Rp 86.400 5% Rp 4.320 Rp 82.080
Total Rp 172.800 Rp 8.640 Rp 164.160
Jumlah
No Nama Kepala Ruang Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hj. UMMI LATIFAH 19651012 198603 2 015/IVa Ruang Obsgyn Rp 86.400 15% Rp 12.960 Rp 73.440
2 ENDRIANI, A.Md.Keb 19670711 198803 2 011/IIId Poliklinik Rp 86.400 5% Rp 4.320 Rp 82.080
Total Rp 172.800 Rp 17.280 Rp 155.520
6. Tim Diklat : 40 % = Rp 230.400
Jumlah
No NAMA Nip/Golongan Jabatan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 dr. DEDE HASAN BASRI 19720601 200909 1 001/IVa Pembina Rp 41.472 15 % Rp 6.221 Rp 35.251
2 JANNATULFALA, S.AP 19640719 198503 2 005/IVa Ketua Rp 34.560 15 % Rp 5.184 Rp 29.376
3 ABDURRAKHMAN, S.Kep.Ns 19800505 200501 1 016/IIIc Sekretaris Rp 29.952 5% Rp 1.498 Rp 28.454
4 IIN SUSILAWATI, SE 19780927 201001 2 004/IIIa Bendahara Rp 16.128 5% Rp 2.822 Rp 13.306
Koordinator Praktik
5 ABDUL MUNIR, S.ST 19730424 199403 1 015/IIId Rp 108.288 5% Rp 5.414 Rp 102.874
Keperawatan/ Kebidanan
Total Rp 230.400 Rp 21.139 Rp. 209.261
I. Pendapatan Praktik Klinik Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram dari Mei s/d Juni 2018 Sebesar = Rp
1.080.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 RAHMAWATI, S.Kep .,Ners 19700519 199203 2 008/IVb Ruang Penyakit Bedah 57.600 15 % 8.640 48.960
2 WENY LESTARI S, S.Kep.Ns 19860210 201101 2 018/IIIc Ruang Penyakit Dalam 57.600 5% 2.880 54.720
3 EKA SUKMA DEWI, A.Md.Kep 19840818 200604 2 014/IIIc Ruang Instalasi Gawat Darurat 57.600 5% 2.880 54.720
Total Rp 172.800 Rp 14.400 Rp 158.400
I. Pendapatan Praktik Klinik Keperawatan Akademi Keperawatan Samawa dari Juli s/d Agustus 2018 Sebesar = Rp 5.760.000
– Jasa Sarana 60 % = Rp 3.456.000
– Jasa Pelayanan 40% = Rp 2.304.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SULASTRI MASJRUN, S.Kep.Ns 19841019 201001 2 022/IIIc Ruang Penyakit Bedah Rp 172.800 5% Rp 8.640 Rp 164.160
2 FITRI SUSANTI, A.Md.Kep 19870519 201101 2 011/IIIa Ruang Penyakit Dalam Rp 172.800 5% Rp 8.640 Rp 164.160
3 Hj. SALWA 19681029 198803 2 004/IVa Ruang Laboratorium Rp 172.800 15% Rp 25.920 Rp 146.880
4 ANITA JUMANTI, A.Md.Kep - Ruang Penyakit Anak Rp 172.800 5% - Rp 172.800
Total Rp 691.200 Rp 43.200 Rp 648.000
Jumlah
No Nama Kepala Ruang Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 RAHMAWATI, S.Kep .,Ners 19700519 199203 2 008/IVb Ruang Penyakit Bedah Rp 172.800 15% Rp 25.920 Rp 146.880
2 WENY LESTARI S, S.Kep.Ns 19860210 201101 2 018 /IIIc Ruang Penyakit Dalam Rp 172.800 5% Rp 8.640 Rp 164.160
3 LINDA INDRIYANTI, S.Kep.,Ns 19810126 200701 2 007 /IIIa Ruang Penyakit Anak Rp 172.800 5% Rp 8.640 Rp 164.160
4 Hj. SALWA 19681029 198803 2 004/IVa Ruang Laboratorium Rp 172.800 15% Rp 25.920 Rp 146.880
Total Rp 691.200 Rp 69.120 Rp 622.080
II. Pendapatan Praktik Klinik Keperawatan Stikes Griya Husada dari Juli s/d Agustus 2018 Sebesar = Rp 1.440.000
– Jasa Sarana 60 % = Rp 864.000
– Jasa Pelayanan 40% = Rp 576.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
LINDA MARTININGSIH,
1 19860329 200902 2 004/IIIb Ruang Obsgyn Rp 86.400 5% Rp 4.320 Rp 82.080
A.Md.Keb
2 Hj.RITA M, A.Md.Keb 19661231 198703 2 135/IIId Ruang Poli Kandungan Rp 86.400 5% Rp 4.320 Rp 82.080
Total Rp 172.800 Rp 8.640 Rp 164.160
I. Pendapatan Praktik Klinik Keperawatan Stikes Griya Husada dari November s/d Desember 2018 Sebesar = Rp 7.560.000
– Jasa Sarana 60 % = Rp 4.536.000
– Jasa Pelayanan 40% = Rp 3.024.000
Jumlah
No Nama Pembimbing Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ERLIA ROSITHA, A.Md.Keb 19780730 200501 2 014/IIId Ruang Obsgyn Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
2 Hj. RITA M, A.Md.Keb 19661231 198703 2 135/IIId Ruang Poli Kandungan Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
3 NURJANNAH, A.Md.Kep 19860101 200801 2 004/IIIa Ruang Poli Anak Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
4 HADIATULLAH, S.Kep.,Ns - Ruang Penyakit Anak Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
5 ZAKIAH, S.Kep. Ns - Ruang NICU Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
6 NUR RAHMI, A.Md.Keb 19740728 200501 2 012/IIId Ruang Nifas Rp 151.200 5% Rp 7.560 Rp 143.640
Total Rp 907.200 Rp 45.360 Rp 861.840
Jumlah
No Nama Kepala Ruang Nip/Golongan Ruangan Honor Pajak Potongan
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hj. UMMI LATIFAH 19651012 198603 2 015/IVa Ruang Obsgyn Rp 302.400 15% Rp 45.360 Rp 257.040
2 ENDRIANI, A.Md.Keb 19670711 198803 2 011/IIId Poliklinik Rp 302.400 5% Rp 15.120 Rp 287.280
3 LINDA INDRIYANTI, S.Kep.Ns 19810126 200701 2 007/IIIa Ruang Penyakit Anak Rp 302.400 5% Rp 15.120 Rp 287.280
Total Rp 907.200 Rp 75.600 Rp 831.600