PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULILI
Alamat : Jln. Poros Pinrang Malimpung Kode Pos 91215

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI

NOMOR :445.001/PKM-SLL/SK/2018

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Sulili tentang Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Sulili;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063 );
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1049);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 Tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 42 Tahun
2016 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1035);
8. Peraturan Bupati Pinrang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pinrang (Berita
Daerah Kabupaten Pinrang Tahun 2011 Nomor 65);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI.
KESATU Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sulili mengacu pada Peraturan Bupati
Pinrang Nomor 12 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pinrang dan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2018.
KEDUA Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :
1. Kebijakan;
2. Manual Mutu;
3. Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis;
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan;
5. Pedoman/ panduan;
6. Kerangka Acuan Program/Kegiatan;
7. SOP.
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah dinas terlampir dalam keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sulili
pada tanggal 05 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS SULILI,

AMTSYIR MUHADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI
NOMOR : NOMOR :445. 001 /PKM-SLL/SK/I/2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi
Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi
dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumentasi yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas
Dokumen Akreditasi Puskesmas Sulili Tahun 2018.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Sulili dimaksudkan
sebagai acuan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Sulili.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Sulili bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
pendokumentasian kegiatan Puskesmas Sulili.

C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas
Sulili adalah :
 1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas Dokumen Akreditasi Puskesmas Sulili;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaran tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah dinas;
5. Berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah dinas.

D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sulili ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut :
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggung jawaban.
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi
umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Tata Naskah harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam
redaksional, proseduran dan ditribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sulili meliputi; dokumentasi
puskesmas; ketentuan tata naskah Puskesmas Sulili; serta prosedur pengendalian dokumen di
Puskesmas.
 BAB II
DOKUMENTASI PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Dokumen internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh
Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
upaya kesehatan masyarakat.

B. JENIS DOKUMEN
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
 BAB III
KETENTUAN TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan
perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Sulili dengan menggunakan kertas HVS
ukuran folio 70 gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk
penulisan SK margin kiri, kanan, atas dan bawah 2 cm dan spasi before-after 0pt. Untuk
Judul Kepala menggunakan spasi 1,15. Sedangkan untuk bagian konsideran hingga kaki
menggunakan spasi 1,5 dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New Roman
ukuran huruf 12.
2. Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Sulili dimulai dari kode klasifikasi,
nomor urut, kode instansi dan tahun ditetapkan
3. Judul ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang...... Judul ditulis dengan Huruf Kapital
Times New Roman Font 12 Bold.
4. Jabatan Pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin akhir diakhiri
dengan tanda koma(,). Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala Puskesmas dengan
huruf Kapital Times New Roman Font 12
5. Untuk penulisan antar bagian SK yaitu antara item “NOMOR” dan “TENTANG”, antara
“PEDOMAN” dan, “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA”, 1 kali enter
(spasi 1,15). Sedangkan pada konsideren hingga kaki menggunakan spasi 1,5. Antara item
“Menimbang”, “Mengingat” dan “MEMUTUSKAN” di lakukan 1 kali enter dengan spasi
1,5.
6. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b dan seterusnya
4) Dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang, dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)
c. Diktum:
1) Diktum ‘MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala) , seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh
1) Memuat subtansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum kesatu, kedua, dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital.
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, Perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat, dan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat Keputusan,
2) Halaman Terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG Kop
Surat
DINAS KESEHATAN Puskes
mas
Sulili
PUSKESMAS SULILI sesuai
tata
Alamat : Jln. Poros Pinrang Malimpung Kode Pos 91215 naskah
dinas
Kab.
1 enter Pinrang
Nomor
Kebijakan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI
sesuai
dengan NOMOR :445. /PKM-SLL/SK/2018
sistem
1 enter Judul
penomoran
Kepala:
HURUF
Puskesmas TENTANG Ditulis
Sulili
TIMES dalam huruf
NEW
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS kapital
ROMAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SULILI diletakkan
UKURAN di tengah
FONT 12 1 enter margin
Spasi 1,15
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 enter

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

1 enter

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan

tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam; Uraian
singkat latar
: b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu belakang
penyusunan
kebijakan
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Sulili tentang Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Sulili;
1 enter

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Berisi
perundang-
Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063 ); undangan
yang
berlaku.
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Disusun
berdasarkan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia hirarki
perudang-
Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik undangan

Indonesia Nomor 5234);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
1 enter

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI TENTANG PEDOMAN
Sesuai
dengan
TATA NASKAH PUSKESMAS SULILI judul
kebijakan
KESATU Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sulili mengacu pada Peraturan Bupati
Kabupaten Pinrang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pinrang dan Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Tahun 2018.
 KEDUA Jenis Dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :
1. Kebijakan
2. Manual Mutu
3. Rencana Lima Tahunan / Rencana Strategis Bisnis
4. Pedoman/ panduan
5. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
6. SOP.
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Spasi 1,5 KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.

2 enter

Ditetapkan di Sulili Tempat dan

tanggal
pada tanggal 05 Juni 2018 penetapan
1 enter

KEPALA PUSKESMAS SULILI, Nama

Puskesmas
dan Kepala
2 enter Puskesmas
Tanpa Gelar
ditulis huruf
kapital
AMTSYIR MUHADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI
Times new roman ukuran
12, spasi 1,5 NOMOR :445. /PKM-SLL/SK/I/2018 TENTANG
Sesuai dengan Judul
kebijakan
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS SULILI.
1 enter

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS SULILI

Times new roman ukuran KEPALA PUSKESMAS SULILI,

12, spasi 1,5 semua ditulis
Kapital 2 enter
Nama Jelas tanpa gelar

AMTSYIR MUHADI
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu memakai kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di
printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan,
atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New
Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Sistematika penulisan manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Defenisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastuktur
 D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP)
2. Proses berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Kllinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Kesalamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN / RENCANA STRATEGIS BISNIS PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana lima tahunan/Rencana Strategis Bisnis dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan/rencana strategis bisnis tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi Puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana strategis bisnis, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran
Format Rencana Strategis Bisnis Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Memakai Kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan
ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi
1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12 dan
spasi before-after 0pt.
b. Sistematika Rencana Strategis Bisnis Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum Penyusunan Rencana Strategi Bisnis (RSB)
C. Tujuan
D. Pengertian dan Ruang Lingkup
E. Konsep Dasar
F. Metodologi
BAB II Profil Puskesmas Sulili
A. Sejarah Puskesmas Sulili
B. Aspek Legal
C. Lokasi Bisnis
D. Isu-isu Strategis Pelayanan Puskesmas
BAB III Analisis Lingkungan Bisnis
A. Pengukuran dan Evaluasi Kinerja Tiga Tahun Terakhir
B. Analisis Lingkungan Internal
C. Analisis Lingkungan Eksternal
D. Analisis SWOT
E. Posisi Puskesmas Sulili
F. Faktor-faktor Kunci Keberhasilan
BAB IV Arah Bisnis Puskesmas Sulili
A. Visi
B. Misi
C. Strategi
D. Kebijakan dan Sasaran Strategis
BAB V Strategis Bisnis
A. Program Kerja
B. Sasaran Strategis
 C. Kerangka Pembiayaan Lima Tahun Belanja Program dan Sumber Dana
D. Prosedur Pelaksanaan Program
BAB VI PROGNOSIS LAPORAN KEUANGAN
A. Prognosis Neraca
B. Prognosis Laporan Realisasi Anggaran
C. Prognosis Rasio Keuangan
D. Prognosis Arus Kas
BAB VII Penutup
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Strategis Bisnis Puskesmas:
Adapun tahapan penyususnan Rencana Strategis Bisnis Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Membentuk tim penyusunan Rencana Strategis Bisnis yang terdri dari Kepala
Puskesmas bersama penanggung jawan upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/Kota
sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
5. Tim melakukan analisis kinerja
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk di sahkan oleh Kepala
Puskesmas
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan RUK memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara
global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi dengan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK
tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Setelah mendapat persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan kedalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum lokakarya
Mini Bulanan Pertama.
Adapun ketentuan dalam penulisan PTP Tahunan memakai kertas HVS ukuran
folio 70 gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan
dokumen margin kiri, kanan, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt.
Khusus untuk penggunaan kolom tidak mengikuti ukuran huruf tersebut melainkan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan ukuran kolom.
2. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat menggunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Pesrorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan Sumber daya
3) Rekapitulasi rencana ususlan kegiatan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadalakn lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Pedoman penyusunan PTP dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan
Direktoran Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.

E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
 BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta
dalam elemen penilaian. Bagi Puskesmas yang telah menggunaan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelolah oleh Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan tujuan khusus.
Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, sedangkan
tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Penulisan kerangka acuan memakai kertas HVS ukuran folio 70 gram (size di printer
21,59 cm x 33,00 cm) dengan ketentuan untuk penulisan dokumen margin kiri, kanan, atas
dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf Times New
Roman ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Untuk ketentuan penulisan huruf dalam
bagan/kolom tetap menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran font 10 spasi 1.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif kuantitatif maupun kualitatif, yaitu dua
atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai keseimpulan yang sama.
3) Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan gantt.
 h. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegaiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai proses pelaksanaan kegiatan, Penulisan SOP memakai kertas HVS ukuran folio 70
gram (size di printer 21,59 cm x 33,00 cm). Penulisan Judul SOP dan Puskesmas Sulili
menggunakan huruf Times New Roman ukuran huruf 14 dan spasi 1, Penulisan SOP margin
kiri, kanan, atas dan bawah 1 cm serta spasi 1,15, menggunakan tipe huruf Times New Roman
ukuran huruf 12 dan spasi before-after 0pt. Khusus untuk diagram alir pada SOP
menggunakan tipe huruf Times New Roman ukuran huruf 10 serta spasi 1.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
2) Format Baku SOP dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Sulili ini.
3) Pada Prinsipnya adalah “FORMAT” SOP yang digunakan dalam puskesmas harus
“SERAGAM”.
4) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1. Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala Puskesmas
PUSKESMAS
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Sulili Sulili
SULILI
NIP

2. Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Prosedur/
Langkah-langkah
6.Diagram Alir
(Jika dibutuhkan)
7.Unit Terkait

d. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas dan lambang puskesmas.
2) Kotak Heading :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
 b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen diisi dengan ketentuan penomoran SOP di Puskesmas.
e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/5. Namun ditiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya tanpa gelar dengan memakai NIP
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi defenisi judul SOP, berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
f) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
 Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol, yaitu simbol balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan ? ya

Tidak

Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

e. Syarat penyusunan SOP :

1) SOP harus dibuat oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, di mana,
kapan dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat, dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan Bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.
 INJEKSI INTRA MUSKULAR Nomor
No. Dokumen : 010/A/PKM- Kebijakan
sesuai
SLL/SOP/I/2018 dengan
sistem
SOP No. Revisi : 01 penomoran
SOP
Tanggal Terbit : 2 Juli 2018
Halaman : 1/3 Nama
Kepala
PUSKESMAS AMTSYIR MUHADI puskes
Tanda Tangan Kepala Puskesmas Sulili NIP. 19750223 200701 1 021 mas
SULILI tanpa
gelar,
1. Pengetian Injeksi intra muskular adalah : pemberian obat dengan cara NIP

memasukkan obat kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi

dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3
tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sulili No. 011 tahun 2016 tentang Jenis-Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2015

5. Prosedur/Langkah 1. Persiapkan Alat dan Bahan :

-langkah a. Bak Instrumen Steril
b. Medical Record
Spasi
1,15time c. Buku registrasi pasien
s new d. Dissposible Spuit
roman
font 8 e. Obat Injeksi
f. Kaps Alkohol
g. Bak Instrumen
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrumen
steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas
alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut
90 derajat, kira-kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, jika ada
 darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain, jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol Spasi
1,15
q. Petugas memberi tahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatata tindakan medis dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan
6. Diagram Alir Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci tangan
bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien

Mengatur posisi Melakukan aspirasi

pasien obat sesuai dosis

Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan

Menusukkan jarum Membuka tutup

jarum

Melakukan aspirasi
spuit

Spasi
1,
times
Ada darah Ya Tarik kembali jarum Menekan tempat new
dalam penusukan dengan roman
spuit? alkohol 9

tidak

Masukkan obat Mencabut jarum Menekan tempat

perlahan hingga penuskan dengan
habis alkohol

Membuang sampah Memberi tahu pasien

medis

Mencatat dalam
rekam medis

Merapikan alat dan

Cuci tangan bahan
 1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Imunisasi Times New
7. Unit Terkait 4. UGD Roman
spasi 1,15
5. Poli KIA/KB
6. Puskesmas Pembantu
7. Poskeskel
1. Pedoman Times New
8. Dokumen Terkait 2. Roman
spasi 1,15

9. Rekaman historis perubahan

Tanggal :
No Yang diubah Isi perubahan Keterangan
 BAB IV
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Sulili ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sulili yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Sulili. Tujuan pengendalian dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen. Dalam prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Sulili, Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu Puskesmas sebagai Petugas pengendali Dokumen dalam
hal ini di sebut sebagai Pengelola Bank Data.

A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesment dalam Pendampingan
akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standar yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

B. PENYUSUNAN DOKUMEN
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen dan Penanggung
Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh pengelola Bank Data
dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan kepada Pengelola
Bank data.
2. Fungsi Pengelola Bank Data Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang
tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
C. PENGESAHAN DOKUMEN
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
D. SOSIALISASI DOKUMEN
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
E. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN
 Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota tim mutu/tim akreditasi sebagai
Petugas Pengendali Dokumen/Bank Data.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
Tata Cara Penomoran Dokumen
a. Penomoran SK
Untuk penomoran SK mengikuti Contoh yaitu Nomor:445.001/PKM-SLL/SK/I/2018
dengan penjelasan setiap item :
445 : Nomor Puskesmas
001 : Nomor urut dokumen SK
PKM-SLL : Puskesmas Sulili
SK : Surat Keputusan
I : Bulan Penetapan SK
2018 : Tahun penomoran.
b. Penomoran SOP
Untuk penomoran SOP mengikuti Contoh yaitu 001/A/PKM-SL/SOP/I/2018
dengan penjelasan setiap item :
001 : Nomor urut dokumen SOP
A : Kode Pokja Admen
B : Kode Pokja UKM
C : Kode Pokja UKP
PKM-SLL : Puskesmas Sulili
SOP : Standar Operasional Prosedur
I : Bulan Penetapan SK
2018 : Tahun penomoran.
c. Penomoran Dokumen Eksternal, Kerangka Acuan, Pedoman Internal dimulai dengan
nomor 001, 002 dan seterusnya.
2. Pencatatan dokumen eksternal dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen Pedoman
Eksternal.
3. Pencatatan kerangka acuan program/kegiatan dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen
Kerangka Acuan Program/Kegiatan.
4. Pencatatan dokumen pedoman internal dicatat dalam Buku Pengendalian Dokumen
Pedoman Internal.
5. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
6. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
Tata cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit upaya atau
pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
 dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
tata usaha Puskesmas Sulili sesuai dengan pedoman tata naskah dinas ini.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
7. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta mengisi
format usulan penambahan/penarikan dokumen.
8. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel
“KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 3 tahun.
9. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
F. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN
3. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di Bank Data atau lemari pengendalian dokumen.
4. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana dokumen
tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit tersebut
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bank Data sehingga
di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Pengelola Bank Data dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan selama 5 tahun.
5. Dokumen di Unit program Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
G. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas dikelompokkan
masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
H. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN
1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus dicatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen (untuk
dokumen selain kebijakan dan SOP)
KEPALA PUSKESMAS SULILI,

AMTSYIR MUHADI