Batang, 2 Desember 2022

Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.

Penggunaan Gelar Bapak Gubernur Jawa Tengah
Akademik
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Jawa Tengah
melalui : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Jawa Tengah
di-
SEMARANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Munir, S.Pd
NIP : 19780221 201001 1 012
Pangkat (Gol. / ruang) : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Guru BK SMK Negeri 1 Warungasem Kab. Batang
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah
Nomor HP : 082314875423

Dengan ini melaporkan bahwa kami telah menyelesaikan Pendidikan jenjang Magister
Bimbingan dan Konseling (S2)
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang
Fakultas / Program studi : Pascasarjana / Bimbingan dan Konseling
Jurusan / Konsentrasi : Bimbingan dan Konseling
Gelar Akademik : Magister Pendidikan (M.Pd.)
Nomor dan tanggal ijazah : 861012021000162 dan 30 Juli 2021

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon izin untuk dapat menggunakan ijazah dan
gelar akademik tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Surat Keputusan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
2. Fotokopi Surat Izin Belajar atau Surat Keterangan Belajar yang dilegalisir;
3. Fotokopi Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Hormat saya

Meterei
Rp. 10.000,-

Ahmad Munir, S.Pd.

NIP. 19780221 201001 1 012