Lahewa, 02 Januari 2019

Hal : Permohonan untuk diangkat

Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JUMINA LASE, AMK
Tempat, tanggal lahir : Tandrahoso, 22 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2007
Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 085276423836
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Kerja (SIK)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

JUMINA LASE, AMK

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DAMERIA ZEBUA, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Hilina’a, 05 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Kebidanan/ 2016
Alamat : Desa Lasara Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 085270761039
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

DAMERIA ZEBUA, Amd.Keb

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SONIWATI GULO, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Ombolata, 16 November 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Kebidanan/ 2018
Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 081263923463
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

SONIWATI GULO, Amd.Keb

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ASNIWARTI GULO, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 18 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2015
Alamat : Jl. Mesjid no. 09 Kelurahan Pasar Lahewa
No. Hp : 082160106060
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ASNIWARTI GULO, Amd.Keb

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JUFRI EVA KRISTINA HULU, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Jambi, 8 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Kebidanan/ 2015
Alamat : JL. Muhammad Hatta No. 09 Kelurahan Pasar Lahewa
No. Hp : 082276008375
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

JUFRI EVA KRISTINA HULU, Amd.Keb

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ARDI WIRAWARMAN MARUNDURI, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 13 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2014
Alamat : Kelurahan Pasar Lahewa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 082267625240
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

ARDI WIRAWARMAN MARUNDURI, Amd.Kep

 Lahewa, 17 September 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : LI CAHYANI TELAUMBANUA, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Daso, 01 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Kebidanan/ 2019
Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 082297115042
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

LI CAHYANI TELAUMBANUA, Amd.Keb

 Lahewa, 16 Agustus 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : RETALIA HULU, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Faekhuna’a, 17 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2016
Alamat : Desa Sifaoroasi Kec. Afulu Kab. Nias Utara
No. Hp : 082365751417
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

RETALIA HULU, Amd.Kep

 Lahewa, 16 September 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MARIANA GEA, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Kare Ombolata, 06 Maret 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2019
Alamat : Desa Ombolata Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 081263226653
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

MARIANA GEA, Amd.Kep

 Lahewa, 22 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NYAK SHARIF ACEH, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 08 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2017
Alamat : Kelurahan Pasar Lahewa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 082166817233
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

NYAK SHARIF ACEH, Amd.Kep

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SRI RAHAYU PERTIWI ZAI, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Lahewa, 29 Juni 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Keperawatan/ 2017
Alamat : Kelurahan Pasar Lahewa Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 082248634078
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Surat Pernyataan
5. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

SRI RAHAYU PERTIWI ZAI, Amd.Keb

 Lahewa, 02 Januari 2019
Hal : Permohonan untuk diangkat
Menjadi Tenaga Kesehatan Sukarela
Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Utara
c.q. Bapak Kepala UPT. Puskesmas
Lahewa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DENIS LESTARI NAZARA, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Tugala Lauru, 02 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/ Tahun Lulus : D-III Kebidanan/ 2015
Alamat : Desa Iraono Lase Kec. Lahewa Kab. Nias Utara
No. Hp : 082274167662
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak sudilah kiranya saya untuk diangkat menjadi
Tenanga Kesehatan Sukarela (TKS) di instansi yang Bapak Pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya melampirkan kelengkapan berkas, sebagai berikut:
1. Surat Rekomendasi Dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Aktif 2019
3. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
6. Surat Pernyataan
7. Foto Copy KTP
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan perkenaan Bapak di
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Pemohon

DENIS LESTARI NAZARA, Amd.Keb