KOP INSTANSI

Nomor :
Hal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialis
Lampiran :

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang

Sehubungan dengan pemenuhan kebutuhan tenaga dokter spesialis Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram di Mataram
Daerah Nusa Tenggara Barat, bersama ini kami mengajukan peserta atas nama:

Nama : Dr. dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc

NIP : 199009052019032016
Status Pegawai : Dosen PNS (IIIB/Asisten Ahli)
Alumni : Universitas Gadjah Mada

Untuk dapat mendaftarkan dan mengikuti Pendidikan pada Program Studi Pendidikan Dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran Universitas Brawijaya Jalur
Program Penerimaan Utusan Khusus (PPUK) Periode Juli 2024, setelah lulus peserta akan di
dayagunakan di daerah/instansi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

Terlampir kami sampaikan berkas persyaratan khusus Jalur PPK sbb:

1. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai atau perjanjian kerja sebagai Pegawai
2. Surat Pembiayaan oleh Instansi Pemerintah yang dibuktikan dengan perjanjian pembiayaan dari
Kepala Daerah, pejabat yang berwenang membuat komitmen atau pejabat dari Instansi
Pemerintah
3. Perjanjian antara peserta dengan daerah/Instansi yang memuat pengabdian di Daerah pengirim
atau Kementerian pengirim minimal satu kali masa studi dan hukuman jika tidak melaksanakan
pengabdian di daerah/instansi pengusul.
4. Surat kesediaan dari Kepala Daerah/Direktur/Kepala Instansi untuk memproses dan
menandatangani Dokumen Kerjasama antara institusi Pendidikan (UB dan FKUB) dengan
Daerah/instansi (setelah Peserta di terima)

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mataram, 30 Januari 2024

Dekan

Ttd dan cap dinas

Dr. dr. Arfi Syamsun, Sp.KF., M.Si. Med.

NIP: 197901082003121002
 KOP INSTANSI

LEMBAR KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dr. dr. Arfi Syamsun, Sp.KF., M.Si. Med.

NIP : 197901082003121002

Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

menyatakan BERSEDIA untuk memproses dan menandatangani Dokumen Kerjasama antara

institusi Pendidikan (UB dan FKUB) dengan Daerah/instansi setelah staf kami diterima di Program
Studi Pendidikan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas kedokteran
Universitas Brawijaya Jalur Program Penerimaan Utusan Khusus (PPUK).

Mataram, 30 Januari 2024

Dekan,

Ttd dan cap dinas

Dr. dr. Arfi Syamsun, Sp.KF., M.Si. Med.

NIP: 197901082003121002