Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II
Jl. Raya Besakih Desa Selat Kec. Klungkung  0366 – 22970

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor :441/421//KLK II/2021

Pada hari ini : Selasa , tanggal : Enam, bulan : Juli , tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan – PIHAK KESATU


Nama :Anak Agung Kumala Sari
Jabatan :Staf PT Aren Permata Bengkoang
Alamat :Gedung Resident, Kav A/14 Jl. Tirta Lepang Kesiman -
Kertalangu, Denpasar Timur JL.Taman Jimbaran Umah
D'Jimbaran E12

II. Dari Pihak Pelaksana/ Penugasan – PIHAK KEDUA


Nama : drg. Kadek Asri Susanti Dewi, SKG
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Klungkung II
Alamat : Jl. Raya Besakih Desa Selat Kec.Klungkung

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Hasil Pekerjaan Belanja Modal Alat


Penyimpan Perlengkapan Kantor Dari Silpa Dana JKN Berupa Belanja Brankas ,
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima Pekerjaan tersebut dalam
keadaan baik dan lengkap dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan spesifikasi terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


PT Aren Permata Bengkoang Kepala UPTD. Puskesmas Klungkung II

Anak Agung Kumala Sari drg. Kadek Asri Susanti Dewi, SKG
NIP. 19830425 201001 2 028
PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG
DINAS KESEHATAN
Jln .Gajah Mada No 55Telp. (0366) 21150 – 21037

Lampiran Berita Acara Serah Terima Pekerjaan


Nomor : Nomor :441/421/KLK II/2021

Tanggal : 06 Juli 2021

N UraianPekerjaan Jumlah Satuan Keterangan


O
1 PemeriksaanFisik
Brankas 1 Buah Sesuai dan kondisi
Spesifikasi : Zehn ZN-SFH-18D 344x486x393 baik
MM Black Fireproof Safe

Semarapura, 06 Juli 2021


PT Aren Permata Bengkoang Kepala UPTD. Puskesmas Klungkung II

Anak Agung Kumala Sari drg. Kadek Asri Susanti Dewi, SKG
NIP. 19830425 201001 2 028

Anda mungkin juga menyukai